胰腺疾病病人的护理6

1、1、掌握急性胰腺炎和胰腺癌的护理、掌握急性胰腺炎和胰腺癌的护理 措施。措施。2、熟悉急性胰腺炎病因、病理生理、熟悉急性胰腺炎病因、病理生理、 临床表现、辅助检查及处理原则。临床表现、辅助检查及处理原则。3、了解胰腺癌的病因及症状。、了解胰腺癌的病因及症状。 胰腺是人体第二大腺体，属于腹胰腺是人体第二大腺体，属于腹膜后器官。膜后器官。 胆总管与主胰管共同开口于十二胆总管与主胰管共同开口于十二指肠。指肠。 此共同通路或开口是胰腺和胆此共同通路或开口是胰腺和胆道疾病互相关联的解道疾病互相关联的解称乏特壶腹。称乏特壶腹。 切开后腹膜，向右切开后腹膜，向右牵开十二指肠及胰头牵开十二指肠及胰头部部胰、十二

2、指肠背面结构胰、十二指肠背面结构 胰腺的血液供应胃十二指肠动脉胃十二指肠动脉- -胰十二指肠上动脉胰十二指肠上动脉 肠系膜上动脉肠系膜上动脉- -胰十二指肠下动脉胰十二指肠下动脉脾动脉脾动脉- -胰背动脉，及其分支胰横胰背动脉，及其分支胰横 动脉；脾动脉动脉；脾动脉- -胰大动脉、胰尾动脉胰大动脉、胰尾动脉入脾静脉、肠系膜上和门静脉入脾静脉、肠系膜上和门静脉 胰腺的淋巴回流交感神经交感神经 疼痛疼痛副交感神经副交感神经 胰岛、腺泡、导管胰岛、腺泡、导管淋巴结汇入胰十二指肠上下淋巴结淋巴结汇入胰十二指肠上下淋巴结 淋巴结汇入胰上和胰下淋巴结淋巴结汇入胰上和胰下淋巴结 淋巴结汇入脾门淋巴结淋巴结汇

3、入脾门淋巴结 以上淋巴注入腹腔动脉旁和肠系膜上淋巴结以上淋巴注入腹腔动脉旁和肠系膜上淋巴结胰液量胰液量 750ml-1500ml/d750ml-1500ml/d 多种消化酶多种消化酶 胰腺的生理功能胰腺的生理功能胰液成分胰液成分水水碳酸氢盐碳酸氢盐消化酶消化酶v胰酶胰酶v胰蛋白酶胰蛋白酶v脂肪酶脂肪酶v糜蛋白酶糜蛋白酶v弹力纤维酶弹力纤维酶v磷脂酶磷脂酶v胶原酶胶原酶PPPP细胞细胞胰多肽胰多肽G G 细胞细胞促胃液素促胃液素D1D1细胞细胞血管活性肠肽血管活性肠肽（B B）细胞）细胞 胰岛素胰岛素（A A）细胞）细胞 胰高糖素胰高糖素（D D）细胞）细胞 生长抑素生长抑素其他：其他：急性胰腺

4、炎：急性胰腺炎： 是胰腺分泌的消化酶被激活后对是胰腺分泌的消化酶被激活后对自身器官极其周围组织产生自身器官极其周围组织产生“自我自我消化消化”作用所引起的急性炎症反应。作用所引起的急性炎症反应。 为外科常见急腹症之一。为外科常见急腹症之一。胆道疾病胆道疾病十二指肠液反流十二指肠液反流饮酒过量、饮酒过量、暴饮暴食暴饮暴食血液循环障碍血液循环障碍创伤、手术、药物创伤、手术、药物感染因素感染因素、MODS特发性胰腺炎特发性胰腺炎胰管上皮有粘多糖保护胰管上皮有粘多糖保护大部分胰酶以不激活的胰酶原存在大部分胰酶以不激活的胰酶原存在血液和胰液中含有少量胰酶抑制物可中和血液和胰液中含有少量胰酶抑制物可中和

5、少量激活的胰酶少量激活的胰酶 胰腺腺泡细胞具有代谢活力阻止胰酶侵入胰腺腺泡细胞具有代谢活力阻止胰酶侵入 细胞。细胞。 病理生理病理生理胰腺消化酶异常激活后胰腺消化酶异常激活后对本器官及其周围脏器产生消化作用对本器官及其周围脏器产生消化作用“自我消化自我消化”作用作用 病病 理理v胆汁胰液排出受阻胆汁胰液排出受阻v胰腺导管破裂胰腺导管破裂v胰酶激活胰酶激活- -充血、水肿、炎症细胞浸润。充血、水肿、炎症细胞浸润。 病病 理理v大量胰酶激活大量胰酶激活v胰腺细胞破坏胰腺细胞破坏v广泛出血坏死广泛出血坏死3、暴发性胰腺炎（猝死性胰腺炎、暴发性胰腺炎（猝死性胰腺炎）急性水肿型胰腺炎（胰体尾多见）急性水

6、肿型胰腺炎（胰体尾多见） 局限性或弥漫性水肿、被膜紧张充血、局限性或弥漫性水肿、被膜紧张充血、变硬变硬 镜下炎性细胞浸润、伴有轻度出血及镜下炎性细胞浸润、伴有轻度出血及局灶性坏死局灶性坏死急性出血坏死性胰腺炎：急性出血坏死性胰腺炎：广泛出血坏死、胰腺发黑、变软、广泛出血坏死、胰腺发黑、变软、血性腹水、有皂化斑血性腹水、有皂化斑 、胰腺脓肿。、胰腺脓肿。腹痛：为主要症状，持续性刀割样剧腹痛：为主要症状，持续性刀割样剧痛痛. . 疼痛范围较宽呈束带状向腰背放射疼痛范围较宽呈束带状向腰背放射腹胀与腹痛并存，腹胀与腹痛并存，恶心、呕吐恶心、呕吐3 3、腹膜炎体征、腹膜炎体征肠鸣音：迅速减弱或消失肠鸣音

7、：迅速减弱或消失5 5、水、电解质、酸碱平蘅失调、水、电解质、酸碱平蘅失调6 6、休克、休克7 7、皮下出血：见于出血坏死性胰腺炎、皮下出血：见于出血坏死性胰腺炎其他其他: :寒颤高热、急性呼吸功能衰竭寒颤高热、急性呼吸功能衰竭Grey Turner征：在腰部、季肋部和征：在腰部、季肋部和腹部皮肤出现大片青紫色淤斑。腹部皮肤出现大片青紫色淤斑。Cullen征：脐周围皮肤出现的征：脐周围皮肤出现的 蓝色改变。蓝色改变。急性胰腺炎后胰周脓肿形成急性胰腺炎后胰周脓肿形成 超声检查超声检查治疗原则治疗原则u无继发感染无继发感染:非手术治疗非手术治疗u继发感染继发感染:手术治疗手术治疗禁食禁食, ,胃肠

8、减压胃肠减压 纠正体液平衡、改善微循环，纠正体液平衡、改善微循环，防止休克防止休克 解痉止痛解痉止痛 抑制胰腺分泌及胰酶激活抑制胰腺分泌及胰酶激活 营养支持营养支持 预防和控制感染预防和控制感染 腹腔灌洗腹腔灌洗中药治疗中药治疗目的：减少胰腺分泌，防止感染和目的：减少胰腺分泌，防止感染和MODS的发生！的发生！ 营养途径：营养途径： 以肠外营养为主，以肠外营养为主，1周后随着胃肠功周后随着胃肠功能的逐步恢复，在内镜引导下放置鼻空能的逐步恢复，在内镜引导下放置鼻空肠管到肠管到Treitz韧带下方，输注肠内营养。韧带下方，输注肠内营养。并可有效地克服因胰腺炎症坏死所致的并可有效地克服因胰腺炎症坏死

9、所致的胃十二指肠动力障碍。胃十二指肠动力障碍。 鼻空肠管鼻空肠管鼻空肠管鼻空肠管鼻空肠管鼻空肠管抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用：抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用：1、生长抑素及其类似物、生长抑素及其类似物(奥曲肽奥曲肽)：（1）奥曲肽用法：首剂推注）奥曲肽用法：首剂推注0.1 mg，继以，继以25 50 g/h静滴维持治疗。静滴维持治疗。（2）生长抑素制剂用法：首次剂量）生长抑素制剂用法：首次剂量250 g，继以继以250 g /h维持静滴。维持静滴。 胰腺坏死胰腺坏死继发感染继发感染 合并胆道病变合并胆道病变 经治疗后临床症状继续恶化经治疗后临床症状继续恶化重症胰腺炎多器官功能障碍重症胰腺炎多

10、器官功能障碍 不能得到及时纠正。不能得到及时纠正。病程后期合并肠瘘或胰腺假性囊肿。病程后期合并肠瘘或胰腺假性囊肿。不能排除其他外科急腹症不能排除其他外科急腹症保留十二指肠的胰头切除术保留十二指肠的胰头切除术 壶腹切开壶腹切开 胰管引流胰管引流 胰腺切除胰腺切除胰管切开减压和取石、胰肠吻合术胰管切开减压和取石、胰肠吻合术灌洗引流、坏死组织清除、灌洗引流、坏死组织清除、 规则性胰腺切除、造瘘规则性胰腺切除、造瘘清除胰酶、毒性物质和坏死组织清除胰酶、毒性物质和坏死组织ERCP/ESTERCP/EST取石引流取石引流 急诊手术解除梗阻急诊手术解除梗阻腹腔灌洗腹腔灌洗 网膜囊引流术网膜囊引流术 开放引流

11、术开放引流术 经后上腰腹膜后引流术经后上腰腹膜后引流术内镜治疗方法内镜治疗方法 -ERCP+EST 护理问题护理问题1. 疼痛疼痛:与胰腺及其周围组织炎症有关。与胰腺及其周围组织炎症有关。2. 有体液不足的危险有体液不足的危险:与炎性渗出、出血、呕与炎性渗出、出血、呕 吐、禁食等有关。吐、禁食等有关。3. 营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与恶心、呕与恶心、呕吐、禁食和应激消耗有关。吐、禁食和应激消耗有关。4. 潜在并发症：休克、潜在并发症：休克、MODS、感染、出、感染、出 血、血、胰瘘或肠瘘。胰瘘或肠瘘。 5. 知识缺乏知识缺乏:缺乏相关疾病防治及康复知识缺乏相关疾病防治及

12、康复知识护理措施护理措施1 1、疼痛护理：禁食、胃肠减压、抗胰酶药物、疼痛护理：禁食、胃肠减压、抗胰酶药物、阿托品等药物减轻疼痛，协助病人取舒适卧位。阿托品等药物减轻疼痛，协助病人取舒适卧位。2 2、补液护理、补液护理: : 防止休克、维持水、电解质平衡防止休克、维持水、电解质平衡3 3、有效支持治疗、有效支持治疗: : 观察病人营养状况，禁食期观察病人营养状况，禁食期间，根据医嘱给予营养支持。肠内、外营养液间，根据医嘱给予营养支持。肠内、外营养液输注期间需加强护理。输注期间需加强护理。护理措施护理措施4 4、维持有效呼吸功能：半卧位、吸氧、保、维持有效呼吸功能：半卧位、吸氧、保持呼吸道通常。

13、持呼吸道通常。5 5、引流管护理：胃肠引流管、腹腔引流管、引流管护理：胃肠引流管、腹腔引流管、双套管引流管、双套管引流管、T T形管等。形管等。6 6、腹腔双套管引流管护理！、腹腔双套管引流管护理！7 7、控制感染、控制感染8 8、并发症的观察与护理、并发症的观察与护理并发症的观察与护理并发症的观察与护理1.1.多器官功能障碍（多器官功能障碍（MODSMODS）急性呼吸窘迫综合征：观察病人呼吸型态，急性呼吸窘迫综合征：观察病人呼吸型态，根据病情监测血气分析根据病情监测血气分析。急性肾衰竭：详细记录每小时尿量、尿比重急性肾衰竭：详细记录每小时尿量、尿比重及及2424小时出入量。小时出入量。2.2

14、.胰腺或腹腔脓肿胰腺或腹腔脓肿 ： 加强观察和基础护理加强观察和基础护理维持有效引流：维持有效引流：根据医嘱，合理应用抗菌药。根据医嘱，合理应用抗菌药。3.3.术后出血：术后出血：定时监测血压、脉搏；观察病人的排泄物、定时监测血压、脉搏；观察病人的排泄物、呕吐物和引流液色泽。呕吐物和引流液色泽。 若因胰腺坏死引起胃肠道穿孔、出血，应及若因胰腺坏死引起胃肠道穿孔、出血，应及时清理血迹和引流的污物，立即通知医师，时清理血迹和引流的污物，立即通知医师，遵医嘱给予止血药和抗菌药等，并做好急诊遵医嘱给予止血药和抗菌药等，并做好急诊手术止血的准备。手术止血的准备。4.4.胰瘘、胆瘘或肠瘘胰瘘、胆瘘或肠瘘密

15、切观察引流液的色泽和性质，动态监测密切观察引流液的色泽和性质，动态监测引流液的胰酶值；引流液的胰酶值；注意保持负压引流通畅和引流管周围皮肤注意保持负压引流通畅和引流管周围皮肤干燥、清洁后涂以氧化锌软膏，防止胰液干燥、清洁后涂以氧化锌软膏，防止胰液对皮肤的浸润和腐蚀。对皮肤的浸润和腐蚀。5.5.心理护理心理护理皮肤微循环障碍皮肤微循环障碍 1 1、强调预防复发的重要性。、强调预防复发的重要性。2 2、积极的治疗胆道结石和胆道疾病。、积极的治疗胆道结石和胆道疾病。3 3、养成良好的饮食习惯和规律饮食。、养成良好的饮食习惯和规律饮食。4 4、遵医嘱按时服药。、遵医嘱按时服药。5 5、定期检测血糖和尿

16、糖。、定期检测血糖和尿糖。6 6、加强自我观察，定期随访。、加强自我观察，定期随访。皮肤微循环障碍皮肤微循环障碍 健康教育健康教育病例分析病例分析u女性，女性，45岁，反复发作上腹部疼痛岁，反复发作上腹部疼痛10年，曾年，曾行行B超诊断为胆囊结石。超诊断为胆囊结石。1天前，进食油腻食天前，进食油腻食物后出现上腹部持续性剧烈疼痛，伴恶心、物后出现上腹部持续性剧烈疼痛，伴恶心、频繁呕吐，呕吐胃内容物，混有胆汁。腹痛频繁呕吐，呕吐胃内容物，混有胆汁。腹痛呈刀割样，向左侧腰背部放射，进食后疼痛呈刀割样，向左侧腰背部放射，进食后疼痛加剧，呕吐后疼痛缓解不明显。加剧，呕吐后疼痛缓解不明显。病例分析病例分析

17、u身体评估：身体评估：T39.2，P106次次/分，分，R20次次/分，分，BP16/11kPa。肥胖体型，急性痛苦病容，屈。肥胖体型，急性痛苦病容，屈膝侧卧位。神志清晰，精神萎靡，巩膜轻度黄膝侧卧位。神志清晰，精神萎靡，巩膜轻度黄染，心肺检查未见明显异常。腹软，上腹正中染，心肺检查未见明显异常。腹软，上腹正中压痛，无反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音活跃。压痛，无反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音活跃。实验室检查：实验室检查：WBC 12.1109/LN87%,L13%。病例分析病例分析分析病例后，请回答：分析病例后，请回答：1.该患者的临床诊断。该患者的临床诊断。2.目前哪项辅助检查对明确诊断最有意义

18、？说明目前哪项辅助检查对明确诊断最有意义？说明理由。理由。3.该患者现存的主要护理问题是什么？有可能发该患者现存的主要护理问题是什么？有可能发生什么潜在性问题？生什么潜在性问题？4.简述该病的主要护理措施。简述该病的主要护理措施。男性多见，男性多见，4040岁以上好发。岁以上好发。早期诊断困难，早期诊断困难，90%90%的病人在诊断的病人在诊断 后一年内死亡。后一年内死亡。 预后差预后差 5 5年存活率年存活率1%-3%1%-3%胰头部胰头部胰头胰头, , 胰体尾胰体尾, , 胰腺胰腺囊腺癌囊腺癌导管腺癌导管腺癌 最常见最常见囊腺癌囊腺癌腺泡细胞癌腺泡细胞癌壶腹周围癌病理特点壶腹周围癌病理特点

19、u包括壶腹癌、胆总管下端癌和包括壶腹癌、胆总管下端癌和十二直肠癌十二直肠癌u腺癌最多见，腺癌最多见， 其次：乳头状癌、其次：乳头状癌、粘液癌粘液癌u吸烟：亚硝胺吸烟：亚硝胺u高蛋白和高脂肪饮食：增加胰腺对致高蛋白和高脂肪饮食：增加胰腺对致癌物质的敏感性。癌物质的敏感性。u糖尿病、慢性胰腺炎等危险性高于一糖尿病、慢性胰腺炎等危险性高于一般人群。般人群。上腹痛和上腹饱胀上腹痛和上腹饱胀 一般止痛药一般止痛药 无法缓解无法缓解 黄疸黄疸 胰头癌的主要症状和体征胰头癌的主要症状和体征 消瘦乏力消瘦乏力 消化道症状消化道症状 发热发热 其他其他辅助检查辅助检查u实验室检查实验室检查 1）生化检查）生化检

20、查 2）血、尿淀粉酶）血、尿淀粉酶 3）血清学标记物）血清学标记物u影像学检查影像学检查 1）X线线 2）B超超 3）CT 壶腹周围癌壶腹周围癌 肿瘤侵犯血管、胆管肿瘤侵犯血管、胆管 术前影像术前影像右侧腋中线法：此法右侧腋中线法：此法最常用在最常用在B B超或超或X X线引导下经腋线引导下经腋中线中线7 7、8 8肋间穿入肝内胆管至肋间穿入肝内胆管至第一腰椎右侧第一腰椎右侧2CM2CM停止。推注停止。推注造影剂见造影剂见“如烟而逝如烟而逝”表明在表明在血管内，即所谓的血管内，即所谓的“冒烟冒烟”现现象象 。若呈云雾状提示造影剂。若呈云雾状提示造影剂注入肝组织内，只有表现为树注入肝组织内，只有

21、表现为树枝状时穿刺成功。枝状时穿刺成功。 十二指肠乳头，取材活检十二指肠乳头，取材活检 取肠液、胰液检查取肠液、胰液检查 胆道胰腺疾病（胆道胰腺疾病（ 胆管癌、肝胆管结石、胆管癌、肝胆管结石、 胰头癌双管征胰头癌双管征 慢性胰腺炎呈现钙化、结石，慢性胰腺炎呈现钙化、结石， 主胰管不规则主胰管不规则 胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术 保留幽门的胰十二指肠切除术保留幽门的胰十二指肠切除术 左半胰切除术左半胰切除术姑息性手术姑息性手术 辅助治疗辅助治疗胰头癌，梗阻性黄疸行内、外引流胰头癌，梗阻性黄疸行内、外引流于十二指肠上段于十二指肠上段切开胆总管，探切开胆总管，探查壶腹部梗阻查壶腹部梗阻切开后腹膜

22、，向右切开后腹膜，向右牵开十二指肠和胰牵开十二指肠和胰头部头部胆总管横断，胰胆总管横断，胰头和十二指肠部头和十二指肠部分切除分切除胆肠吻合、胰肠吻胆肠吻合、胰肠吻合，放置引流管合，放置引流管十二指肠对端吻合十二指肠对端吻合护理问题护理问题1. 焦虑焦虑: 与对癌症的诊断、治疗过程及预后的与对癌症的诊断、治疗过程及预后的忧虑有关。忧虑有关。2.疼痛：与胰胆管梗阻、癌肿侵犯腹膜后神经丛疼痛：与胰胆管梗阻、癌肿侵犯腹膜后神经丛及手术创伤有关。及手术创伤有关。3. 营养失调：低于机制需要量营养失调：低于机制需要量 与食欲下降、呕与食欲下降、呕吐及癌肿消耗有关。吐及癌肿消耗有关。4.潜在并发症：出血、感

23、染、胰萎、血糖异常。潜在并发症：出血、感染、胰萎、血糖异常。护理措施护理措施术前护理：术前护理：1、疼痛护理：镇痛药。、疼痛护理：镇痛药。2、改善营养状态：高蛋白、高热量、高维生、改善营养状态：高蛋白、高热量、高维生素、低脂饮食；肠内、外营养或输注人体清素、低脂饮食；肠内、外营养或输注人体清蛋白等。蛋白等。3、调控血糖、调控血糖 防治感染：高、低血糖防治感染：高、低血糖5、肠道准备、肠道准备 心理护理心理护理护理措施护理措施术后护理：术后护理：1、观察生命体征、观察生命体征2、维持水、电解质、酸碱平衡、维持水、电解质、酸碱平衡3、调控血糖、调控血糖4、防治感染：高、低血糖、防治感染：高、低血糖

24、5、引流管护理、引流管护理6、营养支持、营养支持7、常见并发症的观察和护理、常见并发症的观察和护理u术继发性出血：术后术继发性出血：术后1-2日的早期出血日的早期出血 术后术后1-2周发生的出血周发生的出血 少量出血少量出血 大量出血大量出血7、常见并发症的观察和护理、常见并发症的观察和护理u防治感染：多为逆行性感染，胃肠吻合口距防治感染：多为逆行性感染，胃肠吻合口距 胆管吻合口叫金较近引起。胆管吻合口叫金较近引起。 表现：为腹痛、发热、黄疸、肝功能损害，表现：为腹痛、发热、黄疸、肝功能损害， 严重时与急性化脓性胆管炎相似。严重时与急性化脓性胆管炎相似。 治疗治疗 ：术前：术前3天口服抗菌药预防术后感染；天口服抗菌药预防术后感染； 术前晚清洁灌肠术前晚清洁灌肠 以减少术后腹胀和并发症的以减少术后腹胀和并发症的发生。发生。u胰瘘：术后胰瘘：术后1周左右，表现为病人突发剧烈腹周左右，表现为病人突发剧烈腹痛、持续腹胀、发热、腹腔引流管或伤口引痛、持续腹胀、发热、腹腔引流管或伤口引流出清亮液体。应予以持续负压引流，保持流出清亮液体。应予以持续负压引流，保持引流装置有效。注意用氧化锌软膏