糖皮质激素在风湿疾病中的合理应用

1、糖皮质激素糖皮质激素在风湿性疾病中的应用在风湿性疾病中的应用 研究以关节、骨骼及其周围组织研究以关节、骨骼及其周围组织( (如肌肉、如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、韧带滑囊、肌腱、筋膜、韧带) )损伤为主要表损伤为主要表现的一门临床学科现的一门临床学科主要症状：疼痛、肿胀主要症状：疼痛、肿胀( (红肿红肿) )、压痛和功、压痛和功能障碍能障碍风湿病学概念风湿病学概念1.与脊柱炎相关的关节炎与脊柱炎相关的关节炎2.弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病3.骨关节炎骨关节炎(骨关节病，退行性关节病骨关节病，退行性关节病)4.感染所致风湿综合征感染所致风湿综合征5.伴有风湿疾病的代谢性或内分泌疾病伴有风湿疾病的

2、代谢性或内分泌疾病6.肿瘤肿瘤7.神经血管疾病神经血管疾病8.骨及软骨疾病骨及软骨疾病9.关节外疾病关节外疾病10.其它有关节表现的疾病其它有关节表现的疾病风湿性疾病的分类风湿性疾病的分类肾上腺皮质的结构及分泌肾上腺皮质的结构及分泌束状带：糖皮质激素束状带：糖皮质激素/ /氢化可的松氢化可的松 球状带：盐皮质激素球状带：盐皮质激素/ /醛固酮醛固酮 网状带：性激素网状带：性激素 糖皮质激素糖皮质激素的调节的调节GCs的分泌通的分泌通过过HPA轴控制。轴控制。24小时的生物小时的生物节律，凌晨血节律，凌晨血浆浓度高，到浆浓度高，到傍晚时该水平傍晚时该水平只剩只剩1/4。AP=ActivedPro

3、tein激活蛋白皮质类固醇的作用机理皮质类固醇的作用机理糖皮质激素的药理作用糖皮质激素的药理作用v抗炎作用抗炎作用v免疫抑制作用免疫抑制作用v抗毒作用抗毒作用v抗休克作用抗休克作用糖皮质激素作为糖皮质激素作为抗炎抗炎药物药物下调促炎因子：下调促炎因子：vIL-1、IL-1v淋巴毒素淋巴毒素vIL-8vIFN-、IFN-vMcp24上调抑制促炎因子：上调抑制促炎因子：vTGF-vIL-10、IL-10RvIL-1R 抑制炎症抑制炎症糖皮质激素糖皮质激素免疫抑制免疫抑制抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原的作用抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原的作用调节淋巴细胞数量和分布的变化调节淋巴细胞数量和分布的变化干扰和阻断

4、淋巴细胞的识别干扰和阻断淋巴细胞的识别阻碍补体成分附于细胞表面阻碍补体成分附于细胞表面抑制炎症因子的生成抑制炎症因子的生成抑制抗体反应抑制抗体反应规范使用糖皮质激素规范使用糖皮质激素糖皮质激素作用于风湿性疾病的机理糖皮质激素作用于风湿性疾病的机理抗炎作用抗炎作用免疫抑制作用免疫抑制作用糖皮质激素使用的方法糖皮质激素使用的方法全身全身局部局部糖皮质激素是双刃剑糖皮质激素是双刃剑l糖皮质激素是糖皮质激素是最强大的抗炎药和免疫抑制剂；最强大的抗炎药和免疫抑制剂；l临床上应用最多的药物之一；临床上应用最多的药物之一；l正是由于其强大的免疫抑制作用，在改变病理正是由于其强大的免疫抑制作用，在改变病理过程

5、的同时也会导致副作用；过程的同时也会导致副作用；l目前自身免疫性疾病患者生存期明显延长，只目前自身免疫性疾病患者生存期明显延长，只有少数患者死于原发病，而多数死于长期、大有少数患者死于原发病，而多数死于长期、大剂量药物使用后的并发症其中包括剂量药物使用后的并发症其中包括糖皮质激素。糖皮质激素。所有所有自身免疫性疾病自身免疫性疾病和和炎性疾病炎性疾病均可均可用用糖皮质激素糖皮质激素来控制疾病活动来控制疾病活动 ，常见的有：，常见的有：l系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮l系统性血管炎系统性血管炎l肌炎肌炎/ /皮肌炎皮肌炎l类风湿关节炎类风湿关节炎l其他风湿性疾病其他风湿性疾病应用糖皮质激素的风湿性疾

6、病应用糖皮质激素的风湿性疾病糖皮质激素用法糖皮质激素用法小量小量 30mg/日日强的松强的松/甲泼尼龙甲泼尼龙疾病活动期疾病活动期冲击量冲击量 1000mg/日日甲泼尼龙甲泼尼龙 病情危重病情危重糖皮质激素用法糖皮质激素用法l晨一次服；晨一次服；l隔日给；隔日给；l每周每周3-5日间歇给；日间歇给；l必要时每日分次给必要时每日分次给注意事项：注意事项：正确使用可发挥疗效，滥用带来危害正确使用可发挥疗效，滥用带来危害糖皮质激素用法糖皮质激素用法用法用法 疗效疗效 副作用副作用 小剂量小剂量 每日一次每日一次 + + +中剂量中剂量 隔日隔日 + + + + 中或大剂量中或大剂量( (每日一次每日

7、一次) + + ) + + 分次给分次给/ /日日 + + +静脉冲击静脉冲击 + + + + 药物药物 抗炎效力抗炎效力 等效剂量等效剂量(mg) 水钠潴留水钠潴留 半衰期半衰期(h)短效短效:氢化考的松氢化考的松 1 20 + 8-12 (Hydrocortisone) 考的松考的松 0.3 25 + 8-12 (cortisone) 中效：中效：强的松强的松 4 5 + 12-36（Prednisolone）甲泼尼龙甲泼尼龙 5 4 0 12-36（methylprednisolone）曲安西龙曲安西龙 5 4 0 12-36(Triamcinalone)长效：长效：倍他米松倍他米松 2

8、0-30 0.6 0 36-54(Betamethasone)地塞米松地塞米松 2-30 0.75 0 36-54(Dexamethasone)常用糖皮质激素的比较常用糖皮质激素的比较常用糖皮质激素的副作用常用糖皮质激素的副作用l并发或加重感染并发或加重感染l内分泌系统：皮质激素亢进综合征，多毛，内分泌系统：皮质激素亢进综合征，多毛，满月脸，水牛背，向心性肥胖，糖尿病满月脸，水牛背，向心性肥胖，糖尿病l骨骼肌肉：骨质疏松，无菌性骨坏死，自发骨骼肌肉：骨质疏松，无菌性骨坏死，自发性骨折，抑制儿童生长发育，肌无力，骨病性骨折，抑制儿童生长发育，肌无力，骨病l消化系统：诱发溃疡，出血穿孔，胰腺炎消化

9、系统：诱发溃疡，出血穿孔，胰腺炎常用糖皮质激素的副作用常用糖皮质激素的副作用l l 心血管系统：高脂血症心血管系统：高脂血症,动脉粥样硬化动脉粥样硬化,高血压高血压.l l 泌尿系统：水钠潴留泌尿系统：水钠潴留,低钾低钾.l l 神经系统：焦虑神经系统：焦虑,欣快欣快,激动激动,失眠失眠,精神分裂精神分裂,大剂量惊大剂量惊厥厥(儿童儿童).l l 血液系统：外周血中性粒细胞血液系统：外周血中性粒细胞,红细胞和血小板红细胞和血小板,凝凝血时间缩短血时间缩短.l l 其他：白内障其他：白内障,青光眼青光眼,脂膜炎脂膜炎,伤口难愈伤口难愈,继发闭经继发闭经.糖皮质激素的禁忌症糖皮质激素的禁忌症l l

10、 严重精神病严重精神病l l 活动性溃疡和新近的胃肠手术活动性溃疡和新近的胃肠手术l l 糖尿病糖尿病l l 妊娠期（尤在初期）妊娠期（尤在初期）l l 重症高血压重症高血压l l 耐药性细菌和真菌感染不能控制者及水痘耐药性细菌和真菌感染不能控制者及水痘l l 皮质醇增多症皮质醇增多症l l 骨质疏松骨质疏松糖皮质激素在风湿性疾病中的临床应用糖皮质激素在风湿性疾病中的临床应用l针对不同疾病采用不同剂量；针对不同疾病采用不同剂量；l病情平稳后应用维持量维持；病情平稳后应用维持量维持；l因人而异寻找最低的维持量因人而异寻找最低的维持量,以避免医源性肾以避免医源性肾上腺皮质功能亢进或不全上腺皮质功能

11、亢进或不全.l逐渐减药，防止反跳逐渐减药，防止反跳.l强烈的应激反应强烈的应激反应-必要时加药必要时加药.l激素用量过大，不易减撤应及早联合用药激素用量过大，不易减撤应及早联合用药(免免疫抑制剂疫抑制剂).l低钠、高钾饮食，补蛋白质低钠、高钾饮食，补蛋白质.lVitD2 5,000 U及补钙及补钙.l防感染防感染.SLE 大剂量糖皮质激素的临床应用问题大剂量糖皮质激素的临床应用问题类风湿性关节炎类风湿性关节炎糖皮质激素在风湿性疾病中的临床应用糖皮质激素在风湿性疾病中的临床应用小剂量：小剂量： 强的松强的松7.5mgd-1以下以下 中剂量：中剂量： 强的松强的松7.5mgd-1-30mgd-1

12、大剂量：大剂量： 强的松大于强的松大于30mgd-1 冲击疗法：冲击疗法： 甲泼尼龙甲泼尼龙1gd-1， 静脉滴注，连用静脉滴注，连用3天天 维持治疗量：维持治疗量： 强的松强的松10mgd-1以下以下 糖皮质激素的用量糖皮质激素的用量大剂量糖皮质激素冲击疗法大剂量糖皮质激素冲击疗法1970年，广泛应用于异体肾移植患者，年，广泛应用于异体肾移植患者，以抑制急性排斥反应以抑制急性排斥反应而后应用于而后应用于SLE或血管炎严重并发症或血管炎严重并发症一般使用甲泼尼龙一般使用甲泼尼龙(MEP)MEP1g/d3d，临床反应可持续，临床反应可持续4-12周周甲泼尼龙大剂量静脉冲击疗法甲泼尼龙大剂量静脉冲

13、击疗法(IVMP)指的是短期内指的是短期内(3-5天天)、大剂量、大剂量(每日每日10-20mg/kg或或500-1,000mg)应用甲泼尼龙迅应用甲泼尼龙迅速控制病情恶化的一种静脉给药方法。速控制病情恶化的一种静脉给药方法。静脉冲击静脉冲击(IV)MEP适应证适应证适用于有器官和适用于有器官和/或危及生命临床表现的或危及生命临床表现的SLE如：如：神经精神狼疮神经精神狼疮肺出血肺出血严重血液疾患严重血液疾患心肌病变心肌病变血管炎血管炎急性肾功能损害等急性肾功能损害等 SLE静脉冲击静脉冲击(IV)MEP适应证适应证风湿性疾病只有在危重或难治性的情况风湿性疾病只有在危重或难治性的情况下才选用下

14、才选用大剂量糖皮质激素冲击疗法。大剂量糖皮质激素冲击疗法。！结论安全性结论安全性IV MEP出现的不良反应：出现的不良反应：大多数为感染大多数为感染低白蛋白血症的患者发生严重感染的风险大低白蛋白血症的患者发生严重感染的风险大标准用法标准用法1g/d3d可引起严重感染并发症可引起严重感染并发症Intravenous pulses of methypredisolone for systemic lupus erythematosus. Semin Arthritis Rheum. 2003;32:370SLE其他风湿性疾病其他风湿性疾病 其他风湿性疾病的糖皮质激素应用其他风湿性疾病的糖皮质激素应

15、用可参考可参考SLESLE的治疗的治疗糖皮质激素在糖皮质激素在RARA中的应用中的应用上个世纪上个世纪50年代，糖皮质激素被大量应用于年代，糖皮质激素被大量应用于治疗治疗RA，但长期，但长期20mg-40mg/d可引起严重可引起严重的不良反应，此后受到了冷落的不良反应，此后受到了冷落 80年代，作用被重新评价年代，作用被重新评价 RA历史回顾历史回顾历史回顾历史回顾1995年，年，Kirwan认为泼尼松认为泼尼松7.5mg/d对于对于早期活动性早期活动性RA，可作为辅助性治疗手段，可作为辅助性治疗手段，能延缓关节破坏的放射学进程，具有疾病能延缓关节破坏的放射学进程，具有疾病控制作用控制作用 2

16、002年，年，ACR大会上展开了对治疗大会上展开了对治疗RA是否是否应用糖皮质激素的争议应用糖皮质激素的争议The effect of glucocorticoids on joint destruction in rheumatoid arthritis. The Arthritis and Rheumatism Council Low-Dose Glucocorticoid Study Group. N Engl J Med. 1995;333:142 RA 1. DMARDs 2. 免疫抑制剂免疫抑制剂 3. 激素激素 4. 免疫净化免疫净化 5. 生物制剂生物制剂1980s NSAID

17、s无效时用无效时用 多不用多不用 不规范不规范 不规范，适应证不明确，不规范，适应证不明确，忽视忽视DMARDs无无 早期，联合早期，联合(MTX、SSZ、HCQ）早期选用，个体化早期选用，个体化小剂量，掌握适应证小剂量，掌握适应证 严格掌握适应证，强调并用严格掌握适应证，强调并用DMARDsEtanercept , Infliximab等等 类风湿关节炎治疗策略的转变类风湿关节炎治疗策略的转变小剂量泼尼松小剂量泼尼松/甲泼尼龙治疗甲泼尼龙治疗RA安全、有效安全、有效治疗治疗RA每天剂量不应超过每天剂量不应超过10mg/d小剂量泼尼松能缓解小剂量泼尼松能缓解RA的症状并具有疾病控的症状并具有疾病控制作用制作用 与其他与其他DMARD合用合用建议同时服用钙剂和维生素建议同时服用钙剂和维生素D，并用双能，并用双能X线线吸收法吸收法(DEXA)监测骨密度监测骨密度RA2002年年 ACR修订的修订的RA治疗指南治疗指南改变改变/增加增加DMARDs起用起用MTXMTX其他单一其他单一DMARD联合联合用药用药MTX反应欠佳反应欠佳联合联合用药用药其他其他单剂单剂生物制剂生物制剂单剂单剂联合用药联合用药= 早期确定早期确定RA的诊断的诊断= 记录疾病活动记录疾病活动指标指标= 评估预后评估预后= 病人教育病人