脑脊液鉴别诊断及病因分析

1、脑脑 脊脊 液液 检检 验验n 脑脊液（脑脊液（cerebrospinal fluidcerebrospinal fluid，CSFCSF）是存在于）是存在于脑室及蛛网膜下腔内的无色透明液体。脑室及蛛网膜下腔内的无色透明液体。第一部分：第一部分： 脑脊液生成、功能、收集脑脊液生成、功能、收集脑脊液脑脊液形成形成 大约70%的脑脊液是在脑室的脉络丛通过主动分泌和超滤的联合过程形成的；约30%的脑脊液是在大脑和脊髓的细胞间隙形成的间质液。形成的脑脊液经第三、第四脑室进入小脑延髓池，然后分布于蛛网膜下隙内。脑脊液吸收是通过蛛膜绒毛而返回静脉。 分布于脑室系统和蛛网膜下腔比重为1.005 _ 无色透明

2、细胞外液成人总量为110200ml(平均130ml) _ 平均日产量约520ml主要由血循环经脑脉络膜丛和脑内毛细血管内皮细胞滤过而生成的血浆超滤液(95在侧脑室形成)与血浆相比，其蛋白、脂质与钙含量较低，而氯化物、叶酸与镁的含量较高血、脑脊液、脑之间 _ 血-脑屏障(blood-brain barrier,BBB脑脊液特点脑脊液特点脑脊液功能脑脊液功能n保护脑和脊髓免受外力震荡损伤；保护脑和脊髓免受外力震荡损伤；n调节颅内压力；调节颅内压力；n供给中枢神经系统营养物质并运走其代谢产物；供给中枢神经系统营养物质并运走其代谢产物；n调节碱贮量，保持调节碱贮量，保持PHPH在在7.31-7.347

3、.31-7.34；n通过转动生物胺类物质参与神经内分泌调节。通过转动生物胺类物质参与神经内分泌调节。 n由于血脑屏障的存在，脉络丛上皮细胞对血浆各种物质由于血脑屏障的存在，脉络丛上皮细胞对血浆各种物质的分泌的超滤具有选择性。的分泌的超滤具有选择性。n氯、钠、镁离子及乙醇等最易通过；氯、钠、镁离子及乙醇等最易通过；n白蛋白、葡萄糖、乳酸、钙离子、氨基酸、尿素和肌酐白蛋白、葡萄糖、乳酸、钙离子、氨基酸、尿素和肌酐次之；次之；n而大分子如纤维蛋白原、补体、抗体、毒物和某些药物而大分子如纤维蛋白原、补体、抗体、毒物和某些药物以及胆素红素、胆固醇等则极难或不能通过。以及胆素红素、胆固醇等则极难或不能通过

4、。第一节标本采集第一节标本采集n适应证适应证 原因不明的剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪。原因不明的剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪。有脑膜刺激症状者，如脑膜感染性疾病有脑膜刺激症状者，如脑膜感染性疾病疑有颅内出血、中枢神经梅毒、脑膜白血病患者等。疑有颅内出血、中枢神经梅毒、脑膜白血病患者等。中枢神经系统疾患需系统观察或需椎管内给药、造影和中枢神经系统疾患需系统观察或需椎管内给药、造影和腰麻等。腰麻等。 n禁忌证：禁忌证：各种原因所致颅内高压，特别是有视神经乳头水肿或有各种原因所致颅内高压，特别是有视神经乳头水肿或有脑疝先兆者；脑疝先兆者；腰椎结核或穿刺部位有感染；有出血倾向者；腰椎结核或穿刺部位有感染；

5、有出血倾向者；身体状况不允许穿刺者如休克、衰竭或濒危状态的人；身体状况不允许穿刺者如休克、衰竭或濒危状态的人；颅后窝有占位性病变或伴有脑干症状的病人颅后窝有占位性病变或伴有脑干症状的病人。 脑脊液的收集脑脊液的收集n标本采集后分别收集于三个无菌小瓶中，第一管作细菌学培养细菌学培养，第二管作化学或免疫学检查化学或免疫学检查，第三管作一般性状检查和显微镜检查一般性状检查和显微镜检查。标本采集后要立即送检，存放时间不得超过1h。第二部分：检查内容第二部分：检查内容n一.理学检查n 颜色n 透明度n 凝固性n二.生化检查n 酸碱度测定 n 蛋白质测定n 氯化物测定n三.显微镜检查第二部分：第二部分：

6、第一节理学检查第一节理学检查 n（一）颜色（一）颜色：正常脑脊液是无色透明的液体。在病正常脑脊液是无色透明的液体。在病理情况下，脑脊液可呈不同颜色改变。理情况下，脑脊液可呈不同颜色改变。 颜色颜色原因原因临床意义临床意义无色正常脑脊液、病毒性脑炎、轻型结核性脑膜炎、脊髓灰质炎、神经梅毒红色出血穿刺损伤出血、蛛网膜下隙或脑室出血；穿刺伤；SAS睡眠呼吸暂停综合征黄色黄变症陈旧性蛛网膜下腔or脑室出血、核黄疸、椎管淤滞和梗阻，黄色素、胡萝卜素、黑色素、脂色素增高白色白细胞增高脑膜炎球菌、肺炎球菌、溶血性链球菌引起的化脓性脑膜炎、结核脑绿色脓性分泌物增多绿脓杆菌性脑膜炎、急性肺炎双球菌性脑膜炎褐色色

7、素增多脑膜黑色素肉瘤、黑色素瘤脑脊液常见的颜色变化及临床意义 穿刺伤穿刺伤& &蛛网膜下出血鉴别蛛网膜下出血鉴别项项 目目穿刺伤穿刺伤蛛网膜下出血蛛网膜下出血三管颜色第一管红色，第二三管变淡三管均呈红色离心上清液呈透明上清液显淡红色或黄色离心后上清液无色、透明红色、黄褐色或柠檬色上液潜血联苯胺试验( - )(+)镜下红细胞正常皱缩细胞总数正常继发or反应性增高脑脊液新鲜性出血与陈旧性出血的鉴别脑脊液新鲜性出血与陈旧性出血的鉴别 项项 目目新鲜性出血新鲜性出血陈旧性出血陈旧性出血外观浑浊清晰、透明易凝性易凝不易凝离心后上清液无色、透明红色、黄褐色或柠檬色红细胞形态无变化皱缩上清液

8、OB试验阴性阳性白细胞不增高继发性或反应性增高1.1.清晰、透明：正常、清晰、透明：正常、VEVE、神经性梅毒。、神经性梅毒。2.2.浊度：明显混浊、混浊、轻度混浊、毛玻璃样混浊。浊度：明显混浊、混浊、轻度混浊、毛玻璃样混浊。见于细胞数增多（见于细胞数增多（WBCWBC30030010106 6/L/L）；蛋白质和病原）；蛋白质和病原菌增多等。菌增多等。1 1正常时静置正常时静置12122424不出现凝块。不出现凝块。2 2病理情况可出现凝块、沉淀、薄膜。病理情况可出现凝块、沉淀、薄膜。 （如结核沉淀后有纤细的网膜出现）（如结核沉淀后有纤细的网膜出现）3 3蛋白质蛋白质1010/L/L时可成凝

9、块，时可成凝块， 1515/L/L，呈黄色胶胨状，呈黄色胶胨状 （如蛛网膜下腔梗阻）（如蛛网膜下腔梗阻）（二）透明度（二）透明度（三）透明和凝块、沉淀物（三）透明和凝块、沉淀物第二节：生化检查第二节：生化检查l酸碱度和比密酸碱度和比密l蛋白质蛋白质l葡萄糖葡萄糖l氯化物氯化物lMBPMBPl酶酶l免疫球蛋白免疫球蛋白一、酸碱度测定一、酸碱度测定&比密比密酸碱度酸碱度n正常脑脊液正常脑脊液PHPH为为7.31-7.347.31-7.34，比动脉血的，比动脉血的 PHPH低。脑脊液低。脑脊液PHPH比较恒定，即使全身酸碱失衡时对它的影响也甚小，比较恒定，即使全身酸碱失衡时对它的影响也甚小，

10、在中枢神经系统炎症时脑脊液在中枢神经系统炎症时脑脊液PH PH 降低，化脓性脑膜炎降低，化脓性脑膜炎的脑脊液的的脑脊液的PH PH 降低更明显。如同时测定脑脊液的乳酸降低更明显。如同时测定脑脊液的乳酸含量则更有价值。含量则更有价值。比密比密n1.1.健康人脑脊液比密为健康人脑脊液比密为1.006-1.0081.006-1.008n2.2.脑脊液比密增高见于颅内炎症；比密减低见于脑脊液脑脊液比密增高见于颅内炎症；比密减低见于脑脊液分泌增多分泌增多l 成人：腰池成人：腰池200-400mg/L 200-400mg/L ，小脑延髓池，小脑延髓池 100- 250mg/L 100- 250mg/L ，

11、脑室，脑室50-150mg/L 50-150mg/L 。 l脑脊液蛋白质含量增加，提示血脑屏障受破坏，常见脑脊液蛋白质含量增加，提示血脑屏障受破坏，常见于脑、脊髓及脑膜炎、肿瘤、出血等以及脑软化、脑退于脑、脊髓及脑膜炎、肿瘤、出血等以及脑软化、脑退化性疾病、和引起脑脊液循环梗阻性疾病等，当脑脊液化性疾病、和引起脑脊液循环梗阻性疾病等，当脑脊液中蛋白质在中蛋白质在10g/L 10g/L 以上时，流出后呈黄色胶冻状凝固，以上时，流出后呈黄色胶冻状凝固，而且还有蛋白而且还有蛋白- -细胞分离现象，临床上称为细胞分离现象，临床上称为Froin Froin 综合综合征，是蛛网膜下腔梗阻性脑脊液的特征。征

12、，是蛛网膜下腔梗阻性脑脊液的特征。lBondio等报道，等报道，CSF总蛋白总蛋白1g/L通常可诊断为细菌、通常可诊断为细菌、真菌或结核性脑膜炎。若以真菌或结核性脑膜炎。若以2g/L作为临界值，鉴别细菌作为临界值，鉴别细菌性脑膜炎性脑膜炎(增高增高)和非细菌性脑膜炎和非细菌性脑膜炎(下降下降)的敏感性为的敏感性为85%，特异性为，特异性为100%;二、蛋白质二、蛋白质蛋白质升高的原因蛋白质升高的原因原因原因临床意义临床意义感染以化脓性、结核性脑膜炎脑脊液蛋白质增高最明显，病毒性脑膜炎则轻度增高神经根病变常见于急性感染性多发性神经根神经炎，有蛋白质-细胞分离的现象梗阻脊髓肿瘤、肉芽肿、硬膜外脓肿

13、造成的椎管部分或完全梗阻，可有脑脊液自凝现象出血脑血管畸形、高血压病、脑动脉硬化症以及全身出血性疾病等其他肺炎、尿毒症等出现中枢神经系统症状时，脑脊液蛋白质含量也可增高三、葡萄糖测定三、葡萄糖测定 l正常值：正常值：2.5-4.4mmol/Ll 血糖含量、血脑屏障的完整性以及脑脊液中糖被血糖含量、血脑屏障的完整性以及脑脊液中糖被酵解的程度，是影响脑脊液中糖含量的主要因素酵解的程度，是影响脑脊液中糖含量的主要因素（应同时查血糖水平）（应同时查血糖水平）【临床临床意义意义】减低：减低：n中枢神经系统受细菌或真菌感染时，这些病原体或中枢神经系统受细菌或真菌感染时，这些病原体或被破坏的细胞都能释放出葡

14、萄糖分解酶使葡萄糖消被破坏的细胞都能释放出葡萄糖分解酶使葡萄糖消耗，而使脑脊液中葡萄糖降低，尤其化脓性脑膜炎耗，而使脑脊液中葡萄糖降低，尤其化脓性脑膜炎早期降低最为显著，甚至测定不出来。早期降低最为显著，甚至测定不出来。n结核性、隐球菌性脑膜炎的脑脊液中葡萄糖降低多结核性、隐球菌性脑膜炎的脑脊液中葡萄糖降低多发生在中、晚期，且葡萄糖含量越低预后越差。发生在中、晚期，且葡萄糖含量越低预后越差。n中枢神经系统肿瘤：显著降低，严重为零。中枢神经系统肿瘤：显著降低，严重为零。n脑寄生虫病：降低脑寄生虫病：降低增高：增高：n主要见于脑出血、下丘脑损害、糖尿病等。主要见于脑出血、下丘脑损害、糖尿病等。n病

15、毒性脑炎时脑脊液中葡萄糖多为正常。病毒性脑炎时脑脊液中葡萄糖多为正常。 四、氯化物四、氯化物测定测定n正常正常120130mmol/L, 120130mmol/L, 脑脊液氯离子浓度约为血氯的脑脊液氯离子浓度约为血氯的1.21.21.31.3倍倍n减低：减低：低氯血症：如大量呕吐或腹泻。低氯血症：如大量呕吐或腹泻。血脑屏障通透性增加，如脑膜炎。血脑屏障通透性增加，如脑膜炎。CSFCSF中蛋白含量增加，如脑膜炎。中蛋白含量增加，如脑膜炎。细菌性或真菌性脑膜炎：常见于化脓性脑膜炎、结核性细菌性或真菌性脑膜炎：常见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎及真菌性脑膜炎。尤其结核性脑膜炎时，脑膜炎及真菌性脑膜炎。

16、尤其结核性脑膜炎时，CSFCSF中中氯化物降低尤为明显，比葡萄糖降低出现得还要早，故氯化物降低尤为明显，比葡萄糖降低出现得还要早，故对结核性脑膜炎与化脓性脑膜炎鉴别有一定价值。对结核性脑膜炎与化脓性脑膜炎鉴别有一定价值。 n增高：主要见于增高：主要见于高氯血症、呼吸性碱中毒等。病毒性高氯血症、呼吸性碱中毒等。病毒性脑膜炎脑膜炎CSFCSF氯化物可正常或稍升高。氯化物可正常或稍升高。n而病毒性脑炎时无显著变化。而病毒性脑炎时无显著变化。五、髓鞘五、髓鞘碱性蛋白碱性蛋白MBPMBP多发性硬化急性期多发性硬化急性期9090患者有脑脊液和血清患者有脑脊液和血清MBPMBP增高，增高，MBP8ngMBP

17、8ngm1m1提示有活动性脱髓鞘病变提示有活动性脱髓鞘病变注意：注意：MBPMBP并不是多发性硬化特异性的诊断指标并不是多发性硬化特异性的诊断指标六、六、酶学检查酶学检查 酶种类酶种类临床意义临床意义肌酸激酶肌酸激酶 CKCK神经系统感染性疾病时活性增高，其中以化脓性脑膜炎增高最为神经系统感染性疾病时活性增高，其中以化脓性脑膜炎增高最为明显，结核性脑膜炎次之，病毒性脑膜炎轻度增高。明显，结核性脑膜炎次之，病毒性脑膜炎轻度增高。乳酸脱氢乳酸脱氢酶酶LDHLDH神经系统细菌感染性疾病时神经系统细菌感染性疾病时LDLD活性增高，其中以肺炎链球菌性活性增高，其中以肺炎链球菌性脑膜炎升高更明显；其它脑病

18、如脑血管疾病、脑肿瘤也可见脑膜炎升高更明显；其它脑病如脑血管疾病、脑肿瘤也可见LDLD活性增高。活性增高。非特异性非特异性酯酶酯酶NSENSE当中枢神经系统受损时，当中枢神经系统受损时，CSFCSF中中NSENSE活性升高。活性升高。脑脊液中脑脊液中ASTAST活性增高可见于脑血管病、脑萎缩、中枢神经系统转活性增高可见于脑血管病、脑萎缩、中枢神经系统转移癌等。移癌等。腺苷脱氢腺苷脱氢酶酶ADAADA结核性脑膜炎患者的脑脊液中结核性脑膜炎患者的脑脊液中ADAADA增高程度最显著，可用于结核性增高程度最显著，可用于结核性脑膜炎的诊断与鉴别诊断。脑膜炎的诊断与鉴别诊断。溶菌酶溶菌酶在细菌性脑膜炎中，

19、以结核性脑膜炎在细菌性脑膜炎中，以结核性脑膜炎CSFCSF中溶菌酶含量增高最为显中溶菌酶含量增高最为显著，测定著，测定CSFCSF中溶菌酶的含量用于结脑的鉴别与预后判断。中溶菌酶的含量用于结脑的鉴别与预后判断。ASTAST、ALTALT七、免疫球蛋白七、免疫球蛋白免疫球蛋免疫球蛋白白临床意义临床意义IgGIgG增高增高多见于细菌性脑膜炎、亚急性硬化性全脑炎、多多见于细菌性脑膜炎、亚急性硬化性全脑炎、多发性硬化症、急性感染性多发性神经根神经炎，发性硬化症、急性感染性多发性神经根神经炎，且结核性脑膜炎且结核性脑膜炎IgGIgG增高较化脓性明显增高较化脓性明显IgGIgG减低减低癫痫、放射线损伤和服

20、用类固醇药物等癫痫、放射线损伤和服用类固醇药物等IgMIgM增高增高多见于化脓性脑膜炎，也可见于多发性硬化症、多见于化脓性脑膜炎，也可见于多发性硬化症、肿瘤和血管通透性改变等。肿瘤和血管通透性改变等。IgMIgM明显增高可排除明显增高可排除病毒性感染病毒性感染IgAIgA增高增高多见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎和病毒性脑多见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎和病毒性脑膜炎等膜炎等第三节第三节 显微镜检查显微镜检查 一、细胞计数：包括细胞总数及白细胞计数。一、细胞计数：包括细胞总数及白细胞计数。 当穿刺损伤血管或出血性脑血管病的血性脑脊液时，计当穿刺损伤血管或出血性脑血管病的血性脑脊液时，计数细胞总数

21、已无意义，白细胞数亦须经校正。数细胞总数已无意义，白细胞数亦须经校正。估计值：即以红细胞与白细胞数之比为估计值：即以红细胞与白细胞数之比为700700：1 1的关系的关系估计白细胞数。估计白细胞数。通过外周血红细胞及白细胞数和脑脊液中红细胞数当通过外周血红细胞及白细胞数和脑脊液中红细胞数当中计算出从血液中带进脑脊液中白细胞数。以后者较为中计算出从血液中带进脑脊液中白细胞数。以后者较为准确。准确。2 2、白细胞种类、白细胞种类n正常脑脊液中白细胞主要为淋巴细胞、单核细胞，之正常脑脊液中白细胞主要为淋巴细胞、单核细胞，之比约为比约为7 7：3 3，可含极少中性粒细胞；偶可见到软脑膜，可含极少中性粒

22、细胞；偶可见到软脑膜和蛛网膜细胞、室管膜细胞、脉络膜细胞和蛛网膜细胞、室管膜细胞、脉络膜细胞。无红细胞无红细胞白细胞：成人（白细胞：成人（0-100-10）10106 6/L/L； 儿童为（儿童为（0-150-15）10106 6/L/L； 新生儿为（新生儿为（0-300-30）10106 6/L/L。1、白细胞计数（正常）、白细胞计数（正常）白细胞总数增加的分级及意义白细胞总数增加的分级及意义分级白细胞总数（106/l） 临床意义成人儿童可疑增高10 1515 20多见于中枢神经系统感染早期、腰穿检查后以及脑肿瘤轻度增高16 5020 50中度增高50 200中枢神经系统病毒、结核、霉菌感染

23、高度增高200 500中枢神经系统细菌、结核感染，脑和脊髓脓肿，部分病毒感染显著增高 500化脓性脑膜炎、脑室积脓 三、细胞学检查三、细胞学检查n免疫活性细胞：小淋巴细胞、淋巴样细胞、浆细胞。免疫活性细胞：小淋巴细胞、淋巴样细胞、浆细胞。出现提示免疫反应参于了疾病过程。出现提示免疫反应参于了疾病过程。n单核单核- -吞噬细胞：吞噬细胞内可见脂粒、红细胞、吞噬细胞：吞噬细胞内可见脂粒、红细胞、含铁血黄素等含铁血黄素等n多核型白细胞：中性粒、嗜酸、嗜碱。多核型白细胞：中性粒、嗜酸、嗜碱。n肿瘤细胞：出现有确诊价值。肿瘤细胞：出现有确诊价值。【临床临床意义意义】1. 1. 中枢神经系统感染性疾病中枢

24、神经系统感染性疾病急性炎性渗出期，呈粒细胞反应；急性炎性渗出期，呈粒细胞反应；亚急性增殖期，呈激活淋巴细胞或单核亚急性增殖期，呈激活淋巴细胞或单核- -巨噬细胞反应；巨噬细胞反应；修复期呈淋巴细胞反应。修复期呈淋巴细胞反应。n化脓性脑膜炎：细胞显著增高，以中性粒细胞为主。化脓性脑膜炎：细胞显著增高，以中性粒细胞为主。n结核性脑膜炎：细胞中度增高，发病初期以中性粒细胞结核性脑膜炎：细胞中度增高，发病初期以中性粒细胞为主，数天后中性粒细胞趋下降而淋巴细胞为主。特点为主，数天后中性粒细胞趋下降而淋巴细胞为主。特点粒细胞、淋巴及浆细胞同时存。粒细胞、淋巴及浆细胞同时存。n病毒性脑炎、脑膜炎：细胞轻度增

25、加，以淋巴细胞为主，病毒性脑炎、脑膜炎：细胞轻度增加，以淋巴细胞为主，亚急性期出现较早，持续时间较长。亚急性期出现较早，持续时间较长。n新型隐球菌性脑膜炎：新型隐球菌性脑膜炎：细胞中度增高，以淋巴细胞为主，细胞中度增高，以淋巴细胞为主，可在脑脊液中查到新型隐球菌，必要时用墨汁染色予以可在脑脊液中查到新型隐球菌，必要时用墨汁染色予以确诊。确诊。2.2.蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 脑室和蛛网膜下腔出血可见大量红细胞和中性脑室和蛛网膜下腔出血可见大量红细胞和中性粒细胞增多，粒细胞增多，2-32-3天内达高峰，在脑脊液中可发现吞天内达高峰，在脑脊液中可发现吞噬细胞，出血后数小时至第噬细胞，出血后数小时至第3 3天可出现含有红细胞的天可出现含有红细胞的吞噬细胞，吞噬细胞，5 5天后可见含铁血黄素吞噬细