肝病凝血改变2015-05-04

1、肝病患者的凝血改变肝病患者的凝血改变置置管管11天，拔管天，拔管4天后天后慢性肝病患者血栓栓塞发生情况慢性肝病患者血栓栓塞发生情况The American Journal of Medicine (2011) 124, 64-681979-2006慢性肝病患者静脉血栓的流行情况低于其他疾病门静脉血栓门静脉血栓门静脉血栓流行情况World J Gastroenterol2006;12:21159在主要引起门静脉血栓的病因中在主要引起门静脉血栓的病因中PVT的流行情况的流行情况n=25423796例尸检患者存在门静脉风险疾病的发生存在门静脉风险疾病的发生PVT的流行和发生的相对风险（的流行和发生的

2、相对风险（odds 比值）比值）N=23796World J Gastroenterol2006;12:21159肝硬化和肝癌患者发生门静脉血栓的风险较高肝硬化和肝癌患者发生门静脉血栓的风险较高肝硬化患者出血发生情况肝硬化患者出血发生情况肝硬化（肝硬化（25%-35%）门门脉高压脉高压食管静脉曲张（食管静脉曲张（90%）凝血功能障碍凝血功能障碍因素较小因素较小正常的凝血酶生成和抑制反应正常的凝血酶生成和抑制反应肝硬化患者凝血功能改变肝硬化患者凝血功能改变VWF和和因子水平因子水平tPAtPA、NONO、和前列环素水平、和前列环素水平促进和抑制凝血因子水平促进和抑制凝血因子水平纤维蛋白原和纤溶抑

3、制剂水平纤维蛋白原和纤溶抑制剂水平ADAMTSADAMTS水平水平异常纤维蛋白原血症异常纤维蛋白原血症血小板数量血小板数量功能缺陷功能缺陷血小板数量减少和血小板数量减少和功能缺陷功能缺陷肝病相关的血小板减少肝病相关的血小板减少Journal of Hepatology 48 (2008) 10001007血小板减少血小板减少门脉高压，脾功能亢进门脉高压，脾功能亢进肝硬化肝硬化抗血小板抗体抗血小板抗体病毒抑制病毒抑制/抗病毒治疗抗病毒治疗血小板生成素水平血小板生成素水平/ /活性活性肝细胞肝细胞癌化疗癌化疗肝硬化和健康人群凝血参数的比较肝硬化和健康人群凝血参数的比较GASTROENTEROLOG

4、Y 2009;137:21052111 肝硬化 PT APTT低凝状态低凝状态出血倾向出血倾向肝病患者凝血方面异常肝病患者凝血方面异常Journal of Hepatology 37 (2002) 280287加重出血的改变加重出血的改变促进止血的促进止血的血小板计数血小板功能血小板和血管壁相互作用NO和前列环素抑制血小板凝血因子、减少纤维蛋白原的数量质量异常A2-抗纤溶酶、TAFI、HRG血浆tPA因子和vWF蛋白C、S、Z,抗凝血酶，a2巨球蛋白和肝素辅因子纤溶酶原too simple!低凝状态低凝状态出血倾向出血倾向高凝状态高凝状态常规化验不能反应肝常规化验不能反应肝病患者的凝血状态病患

5、者的凝血状态血栓血栓栓塞栓塞肝硬化肝硬化PTAPTTHEPATOLOGY 2005;41:553558.没有没有凝血酶调节蛋白凝血酶调节蛋白存在存在凝血酶调节蛋白凝血酶调节蛋白内源性凝血酶生成能力试验内源性凝血酶生成能力试验 正常对照正常对照 肝硬化患者肝硬化患者肝硬化患者促肝硬化患者促凝血因子的减凝血因子的减少通过抗凝因少通过抗凝因子的减少而代子的减少而代偿，因此凝血偿，因此凝血平衡没有平衡没有改变改变肝硬化促肝硬化促凝和抗凝血因子的不平衡凝和抗凝血因子的不平衡肝硬化患者的肝硬化患者的高凝状态主要高凝状态主要由于由于因子水因子水平升高和蛋白平升高和蛋白C的下降的下降-肝肝硬化患者的典硬化患者

6、的典型改变型改变ETP endogenous thrombin potential 内源性凝血酶生成能力内源性凝血酶生成能力GASTROENTEROLOGY 2009;137:21052111促凝血物质促凝血物质抗凝血物质抗凝血物质血栓形成血栓形成出血出血健康人健康人促凝血物质促凝血物质抗凝血物质抗凝血物质血栓性形成倾向血栓性形成倾向-高凝状态高凝状态促凝血物质促凝血物质抗凝血物质抗凝血物质出血性疾病出血性疾病-低凝状态低凝状态促凝血物质促凝血物质抗凝血物质抗凝血物质血栓形成血栓形成出血出血肝病患者肝病患者抗凝血物质出血出血血栓形成血栓形成肾功能衰竭、感染血流改变、内皮细胞激活促凝血物质促进出

7、血的凝血系统促进出血的凝血系统变化变化促进血栓形成的凝血促进血栓形成的凝血系统变化系统变化血小板减少、血小板功能障碍NO和前列环素增加VWF增加 ADAMTS-13减少再平衡初级止血次级止血纤溶低水平II, V, VII, IX, X,XI因子VK缺乏异常纤维蛋白原血症低水平a2纤溶蛋白酶、XIII因子和TAFItPA水平升高 FVIII增加 蛋白C, 蛋白 S, 抗凝血酶，2-巨球蛋白和肝素辅助因子II减少 低水平纤溶酶原肝硬化凝血的特点临床事件：如肝癌临床事件：如肝癌临床事件：临床事件：细菌性腹膜炎细菌性腹膜炎/感染感染肾肾功能损伤功能损伤肝硬化凝血特点肝硬化凝血特点动态动态不稳定的平衡不

8、稳定的平衡感染对凝血功能的影响感染对凝血功能的影响Gut 2005;54:556563感染感染/内毒素血症内毒素血症门静脉压力门静脉压力肝功能损伤肝功能损伤凝血功能受损凝血功能受损曲曲张静脉破裂出血张静脉破裂出血细菌细菌感染是肝硬化上消化道出血控制失败的独立相关因素感染是肝硬化上消化道出血控制失败的独立相关因素HEPATOLOGY 1998;27:1207-1212多元回归分析控制出血失败的独立预测因素多元回归分析控制出血失败的独立预测因素多因素分析显示明确的细菌感染（p0.0001）或使用抗生素（p0.03）以及内镜下活动性出血（p0.001）和Child-Pugh评分（p0.02）都是独立

9、预测控制出血失败的预测因子。细菌感染与控制出血失败相关细菌感染与控制出血失败相关。肝病移植患者输血与预后肝病移植患者输血与预后Anesth Analg 2008;106:3244不同年代肝移植输血单位的中位数（四分位区间不同年代肝移植输血单位的中位数（四分位区间）不同年代肝移植输血患者所占比例（不同年代肝移植输血患者所占比例（%）术中输血小板和红细胞对肝移植术后生存率的影响术中输血小板和红细胞对肝移植术后生存率的影响Anesth Analg 2008;106:3244输输RBC、血小板血小板是原位肝移植后生存的独立风险因素是原位肝移植后生存的独立风险因素肝切除术中中心静脉压（肝切除术中中心静脉

10、压（CVP）对于出血的影响）对于出血的影响The American Journal of Surgery 187 (2004) 398402急性上消化道出血的输血策略对预后的影响急性上消化道出血的输血策略对预后的影响与非限制输血策略相比，限制性与非限制输血策略相比，限制性输血明显输血明显改善急性上消化道出血的改善急性上消化道出血的预后预后N Engl J med 368(1):12-21限制性输血组：限制性输血组：n=461 HGB 7g/l7g/l对照对照组：组：n=460 HGB 9g/l9g/l277（31%）例患者存在肝硬化限制性输血组限制性输血组对照组对照组总体生存率（总体生存率（%）小结慢性肝病和急性肝衰竭会引起凝血相关的改变慢性肝病和急性肝衰竭会引起凝血相关的改变肝病患者不仅