第三章康复医学评定

1、第三章 康复医学评定康复评定内容：o 运动功能评定n肌张力评定n肌力评定n关节活动度评定n步态分析n平衡与协调功能评定o 感觉功能评定o 心肺功能评定o 语言功能评定o 吞咽障碍评定o 心理与认知功能评定（一）定义一）定义肌张力肌张力（muscle tone）是指人体在安静休息的情况下，肌肉保持一定紧张状态的能力。即。必要的肌张力是维持肢体位置，支撑体重所必必要的肌张力是维持肢体位置，支撑体重所必需的需的;是保证肢体运动制控能力，空间位置，进行各种复杂运动所必要的条件。 一、肌张力评定一、肌张力评定（二）肌张力分类（二）肌张力分类n根据患者肌张力与正常肌张力水平的比较，可将肌张力异常分为：根据

2、患者肌张力与正常肌张力水平的比较，可将肌张力异常分为：n正常肌张力正常肌张力：被动活动肢体时，没有阻力突然增：被动活动肢体时，没有阻力突然增高或降低的感觉高或降低的感觉 肌张力过强肌张力过强：肌张力高于正常静息水平。：肌张力高于正常静息水平。 肌张力过低肌张力过低：肌张力低于正常静息水平。：肌张力低于正常静息水平。 肌张力障碍肌张力障碍：肌张力损害或障碍。：肌张力损害或障碍。（三）肌张力的检查方法o 病史o 视诊o 触诊o 反射o 被动运动o 摆动检查o 其他检查方法被动运动检查肌张力1要求患者尽量放松，由评定者支持和移动肢体。 2所有的运动均应予以评定，且特别要注意在初始视诊时被确定为有问题

3、的部位。3评定者应保持固定形式和持续的徒手接触，并以恒定的速度移动患者肢体。 4在评定过程中，评定者应熟悉正常反应的范围。5在局部或单侧功能障碍（如偏瘫）时，与非受累侧肢体进行比较。正常肌张力的特征正常肌张力的特征1具有完全抵抗肢体重力和外来阻力的运动能力。2将肢体被动地置于空间某一位置时，具有保持该姿势不变的能力。3能够维持原动肌和拮抗肌之间的平衡。4具有随意使肢体由固定到运动和在运动过程中转换为固定姿势的能力。5需要时，具有选择性地完成某一肌群协同运动或某一肌肉单独运动的能力。6被动运动时，具有一定的弹性和轻度的抵抗感。（四）肌张力的评价标准（四）肌张力的评价标准2、痉挛（一）痉挛的益处

4、1借助伸肌痉挛等帮助患者站立和行走。 2可相对保持肌容积。 3在无承重和废用的情况下，可因此而预防骨质疏松。 4降低麻痹性肢体的依赖性水肿。 5充当静脉肌肉泵，降低发生深静脉血栓的危险性。（二）痉挛的弊端1由于阵挛、髋内收呈剪刀样或屈肌痉挛而损害站立平衡。2由于伸肌痉挛和阵挛损害步态的摆动期。3由于紧张性牵张反射亢进或屈肌痉挛造成的挛缩危险。4由于髋屈肌、内收肌痉挛影响会阴清洁。5由于痉挛或阵挛干扰驾驶轮椅、助动车等。6持续的屈肌痉挛可导致疼痛。痉挛的评定量表改良改良Ashworth分级分级 级级别别 评定标准评定标准 o0级: 无肌张力的增加. o1级: 肌张力略微增加：受累部分被动屈伸时，

5、在关节活动范围之末时呈现最小的阻力或出现突然卡住和释放.o1+级: 肌张力稍增加：在关节活动范围后50%范围内出现突然卡住.o2级: 肌张力轻度增加：通过关节活动范围的大部分时，肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能较易地被移动.o3级: 肌张力中度增高：被动运动困难.o4 级: 僵直：受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动. (五)痉挛评定注意事项o 评定的影响因素.痉挛的神经性因素；.痉挛的速度依赖； .患者的努力程度；.精神因素的影响； .环境变化的影响；.评定时患者的体位二、肌二、肌力评定力评定n肌力（肌力（muscle strengthmuscle strength）是是指肌肉或肌群

6、产生张力，导指肌肉或肌群产生张力，导致静态或动态收缩的能力，致静态或动态收缩的能力，简单地也可将其视为简单地也可将其视为。 肌力评定的目的肌力评定的目的1.1.判断有无肌力低下情况及其范围和程度。判断有无肌力低下情况及其范围和程度。 2.2.发现导致肌力低下的可能原因。发现导致肌力低下的可能原因。 3.3.提供制定康复治疗、训练计划的依据。提供制定康复治疗、训练计划的依据。 4.4.检验康复治疗、训练的效果。检验康复治疗、训练的效果。肌力测定肌力测定o 徒手肌力测定徒手肌力测定（manual muscle test, MMT） o 应用简单器械的肌力测试应用简单器械的肌力测试 o 等速肌力测试

7、等速肌力测试 （isokinetic muscle test） （一）徒手肌力测试o 临床常用的临床常用的徒手肌力检查徒手肌力检查及肌力分级法及肌力分级法. .o 此法使受试肌肉在一定的姿位下作标准的此法使受试肌肉在一定的姿位下作标准的测试动作测试动作, ,观察其完成动作的能力。观察其完成动作的能力。o 由测试者用手施加阻力或助力。由测试者用手施加阻力或助力。 MMT肌力分级标准 0 零（零（Zero, O） 无可测知的肌肉收缩无可测知的肌肉收缩 0 1 微缩微缩 (Trace, T) 有轻微收缩，但不能引起关节运动有轻微收缩，但不能引起关节运动 10 2 差（差（Poor, P） 在减重状态

8、下能作关节全范围运动在减重状态下能作关节全范围运动 25 3 尚可尚可 (Fair, F) 能抗重力作关节全范围运动，能抗重力作关节全范围运动， 但不能抗阻力但不能抗阻力 50 4 良好良好 (Good, G) 能抗重力、抗一定阻力运动能抗重力、抗一定阻力运动 75 5 正常正常 (normal, N) 能抗重力、抗充分阻力运动能抗重力、抗充分阻力运动 100 2 级级1 级和级和 0 级级肩关节外展肌肌理力评定三角肌中部三角肌中部5级级 4级级3 级级康复医学肌力检查的注意事项肌力检查的注意事项o采到采到正确的测试正确的测试姿位姿位。o测试动作应标准化、方向正确，近端肢体应固定于适当姿位，测

9、试动作应标准化、方向正确，近端肢体应固定于适当姿位，防止替代动作。防止替代动作。o作适当的动员，使受试者积极合作，并处于适当的兴奋状态。作适当的动员，使受试者积极合作，并处于适当的兴奋状态。可作简单的准备活可作简单的准备活动动。o每次测试都要作左右对比，因正常肢体的肌力也有生理性改每次测试都要作左右对比，因正常肢体的肌力也有生理性改变。一般认为变。一般认为两侧差异大于两侧差异大于10%10%有临床意义有临床意义o规定适当的测试时机，在规定适当的测试时机，在锻炼后、疲劳时或饱餐后不作肌力锻炼后、疲劳时或饱餐后不作肌力测试。测试。注意禁忌证注意禁忌证 肌力测试特别是等长肌力测试时，持续的肌力测试特

10、别是等长肌力测试时，持续的等长收缩可使血压明显升高。测试时如持续等长收缩可使血压明显升高。测试时如持续地闭气使劲，对心脏活动造成困难，有地闭气使劲，对心脏活动造成困难，有高血高血压或心脏疾患者慎用，明显的心血管疾病患压或心脏疾患者慎用，明显的心血管疾病患者忌用。者忌用。（三）关节活动范围测定一、定义o 关节活动度（关节活动度（range of motion ROM) )是指关节运动时通过的弧度，常以度数表是指关节运动时通过的弧度，常以度数表示示。o 主动关节活动度（主动关节活动度（AROM) )o 被动被动关节活动度（关节活动度（PROM) )二、测量工具二、测量工具o 通用量角器通用量角器

11、测量四肢关节测量四肢关节o 指关节量角器指关节量角器 测量指间关节测量指间关节o 电子仪器电子仪器o 脊柱活动测量器脊柱活动测量器测量工具测量工具1 1通用量角器通用量角器n是临床最常用的测量关节角是临床最常用的测量关节角度的器械。度的器械。 n两个臂两个臂 移动臂，标有指针。移动臂，标有指针。 固定臂，附有刻度盘。固定臂，附有刻度盘。 两臂以活动轴固定，轴为测角两臂以活动轴固定，轴为测角计中心。计中心。 n使用通用测角计时，测角计轴心须与使用通用测角计时，测角计轴心须与关节活动轴心一致，两臂与关节两端关节活动轴心一致，两臂与关节两端肢体长轴平行。肢体长轴平行。 髋关节髋关节关节活动度关节活动

12、度 1 1、屈伸、屈伸 2 2、展收、展收 3 3、内外旋、内外旋1 1、屈伸、屈伸o 体体 位：仰卧位（屈）位：仰卧位（屈） 俯卧位（伸）俯卧位（伸） o 轴轴 心：股骨大转子心：股骨大转子o 固定臂：身体纵轴固定臂：身体纵轴o 移动臂：股骨纵轴移动臂：股骨纵轴o 正常值：屈正常值：屈090 0130 伸伸0152 2、展、展 收收o 体位：仰卧位体位：仰卧位o 轴心：髂前上棘轴心：髂前上棘o 固定臂：左右髂前上固定臂：左右髂前上棘连线的垂线棘连线的垂线o 移动臂：髂前上棘至移动臂：髂前上棘至髌骨中心髌骨中心o 正常值：各正常值：各045 3 3、内外旋、内外旋o 体位：坐位体位：坐位o 轴

13、心：髌骨下端轴心：髌骨下端o 固定臂：与地面垂直固定臂：与地面垂直 o 移动臂：胫骨纵轴移动臂：胫骨纵轴o 正常值：各正常值：各045 膝关节膝关节o 屈伸屈伸o 体位：俯卧位体位：俯卧位o 轴心：腓骨小头轴心：腓骨小头o 固定臂：股骨纵轴固定臂：股骨纵轴o 移动臂：胫骨纵轴移动臂：胫骨纵轴o 正常值：屈正常值：屈0150 伸伸0踝关节踝关节 1 1、屈伸、屈伸 2 2、内外翻、内外翻 1、屈伸o 体位：仰卧位体位：仰卧位o 轴心：腓骨纵轴线轴心：腓骨纵轴线 与足外缘交叉处与足外缘交叉处o 固定臂：腓骨纵轴固定臂：腓骨纵轴o 移动臂：第五趾骨纵轴移动臂：第五趾骨纵轴o 正常值：屈正常值：屈02

14、0 伸伸045三、结果记录o 采用由美国骨科学会运动委员会推荐的中采用由美国骨科学会运动委员会推荐的中立位法（解剖立位法（解剖0 0位），记录开始位置至终止位），记录开始位置至终止位之间的范围。位之间的范围。o 当关节出现非正常过伸展情况时，可采用当关节出现非正常过伸展情况时，可采用“-”-”即负号表示。即负号表示。四、结果分析四、结果分析o 1 1、被动活动正常而主动活动不能、被动活动正常而主动活动不能 神经麻痹或肌腱断裂神经麻痹或肌腱断裂o 2 2、主动被动活动均受限、主动被动活动均受限 关节僵硬关节僵硬/ /强直强直o 3 3、关节活动超出正常范围、关节活动超出正常范围 周围神经损伤引起

15、的瘫痪周围神经损伤引起的瘫痪五、注意事项五、注意事项o 1 1、采取正确的测量体位、采取正确的测量体位o 2 2、固定好量角器、固定好量角器o 3 3、通常先测主动活动度后测被动活动度、通常先测主动活动度后测被动活动度o 4 4、应与健侧相应的关节比较、应与健侧相应的关节比较o 5 5、避免在按摩、运动后立即测量、避免在按摩、运动后立即测量（五）平衡与协调功能评定（五）平衡与协调功能评定平衡的定义平衡的定义 平衡平衡( balance, equilibrium )( balance, equilibrium )是指物体所受到来自各个方向的作是指物体所受到来自各个方向的作用力与反作用力大小相等，

16、使用力与反作用力大小相等，使物体物体处于一种稳定的状态处于一种稳定的状态（即牛顿第一（即牛顿第一定律）。定律）。 人体平衡比自然界物体的平衡复人体平衡比自然界物体的平衡复杂得多，平衡是指身体所处的一种杂得多，平衡是指身体所处的一种姿势状态姿势状态，并能在运动或受到外力，并能在运动或受到外力作用时自动调整并维持姿势的一种作用时自动调整并维持姿势的一种能力。能力。 41返回返回人体平衡的维持机制o 感觉输入：人体站立时身体所处位置与地球引力及周围环境的关系通过视觉、躯体感觉、前庭觉的传入而被感知 o 中枢整合：感觉信息在多级平衡觉神经中枢中进行整合加工，并形成运动的方案o 运动控制 ：中枢神经系统

17、在对多种感觉信息进行分析整合后下达运动指令，运动系统以不同的协同运动模式控制姿势变化，将身体质心调整到原来的范围内或重新建立新的平衡 视觉系统o 视觉是获得身体在空间中的位置及运动o 提供头部相对于环境的位置并保持头部水平位o 主要用于调整头部及颈部的姿势o 视觉系统在鉴别相对运动时有困难平衡反应o 平衡反应是指平衡状态改变时，人体恢复原有平衡或建立新平衡的过程。o 平衡反应使人体不论卧位、坐位、站立位均能保持稳定的状态或姿势，是一种自主反应，受大脑皮层控制，属于高级水平的发育性反应。o 当某种原因导致人体平衡能力受损时，通过积极的治疗和平衡训练，可以使平衡功能得到改善或恢复。特殊平衡反应o

18、保护性伸展反应 当身体受到外力作用而偏离支撑点时所发生的一种平衡反应，表现为上肢和（或）下肢的伸展。其作用在于支持身体，防止摔倒。o 跨步及跳跃反应 当外力使身体偏离支撑点或在意外情况下，为了避免摔倒或受到损伤，身体顺着外力的方向快速跨出一步，以改变支撑点，建立新平衡的过程。其作用是通过重新获取新的平衡，来保护自己避免受到伤害。123例如行走过程的例如行走过程的平衡。平衡。平衡评定方法o 观察法o 量表法o 平衡仪测试法观察法o 1在静止状态下能否保持平衡。例如：睁、闭眼坐，睁、闭眼站立，双足靠拢站，足跟对足尖站，单足交替站等。o 2在运动状态下能否保持平衡。例如：坐、站立时移动身体，在不同条

19、件下行走，包括足跟着地走、足尖着地走、直线走、走标记物。o 3侧方走，倒退走，环行走等。支撑面支撑面减小减小闭眼闭眼1/21/2足长足长改变支持面质地改变支持面质地硬地板硬地板薄地毯薄地毯薄枕头薄枕头量表法o 属于主观评定后的记录方法。优点是不需要专门的设备，结果量化，评分简单，应用方便。信度和效度较好的量表有Fugl-Meyer平衡反应测试、Berg平衡量表测试。（二）协调功能评定（二）协调功能评定协调与协调运动o 协调（coordination）是指人体产生平滑、准确、有控制的运动能力。o 协调运动的产生需要有功能完整的深感觉、前庭、小脑和锥体外系的参与。o 当大脑和小脑发生病变时，四肢协

20、调动作和行走时的身体平衡发生障碍，此种协调功能障碍又称为共济失调。共济失调o 小脑共济失调小脑共济失调 辨距不良、动作不稳，行走时两脚分开较宽、步态不规则、稳定性差，即蹒跚步态。o 基底节共济失调基底节共济失调 主要是肌张力发生改变和随意运动功能障碍，表现为震颤、肌张力过高或低下、随意运动减少或不自主运动增多。 o 脊髓后索共济失调脊髓后索共济失调 不能辩别肢体的位置和运动方向，行走时动作粗大，迈步不知远近，落地不知深浅，抬足过高，跨步宽大，踏地加重，而且需要视觉补偿，总看着地走路，闭目或在暗处步行时易跌倒。 常见表现o 协同不良 o 辨距不良 o 眼震 o 意向震颤 o 失平衡 协调的评定协

21、调的评定指鼻试验指鼻试验指指- -指试验、指试验、轮替试验、轮替试验、食指对指试验、食指对指试验、拇指对指试验、拇指对指试验、跟跟- -膝膝- -胫试验、胫试验、旋转试验和拍地试验。旋转试验和拍地试验。62六、感觉评定六、感觉评定（一）感觉评定的设备一）感觉评定的设备1 1大头钉若干个（一端尖、一端钝）。大头钉若干个（一端尖、一端钝）。2 2一一些棉花、纸巾或软刷。些棉花、纸巾或软刷。3 34 45 5件常见物：钥匙、钱币、铅笔、汤勺等。件常见物：钥匙、钱币、铅笔、汤勺等。4 4感觉丧失测感觉丧失测量器。量器。5 5一套形状、大小、重量相同的物件。一套形状、大小、重量相同的物件。6 6几块不同

22、质地的布。几块不同质地的布。7 7音叉（音叉（256Hz256Hz）、耳机或耳塞。）、耳机或耳塞。（一）浅感觉检查（一）浅感觉检查1 1触觉：用棉签或软毛笔轻触患者的皮肤，让患者回触觉：用棉签或软毛笔轻触患者的皮肤，让患者回答有无一种轻痒的感觉或让患者数所触次数，每次答有无一种轻痒的感觉或让患者数所触次数，每次给予的刺激强度应一致，但刺激的速度不能有一定给予的刺激强度应一致，但刺激的速度不能有一定规律。规律。2 2痛觉：以均匀的力量用针尖轻刺患者需要检查部位痛觉：以均匀的力量用针尖轻刺患者需要检查部位的皮肤，让患者指出受刺激部位。的皮肤，让患者指出受刺激部位。3 3温度觉：用分别盛有冷水或热水

23、的试管两支，交替、温度觉：用分别盛有冷水或热水的试管两支，交替、随意地接触皮肤，试管与皮肤的接触时间为随意地接触皮肤，试管与皮肤的接触时间为2 23s3s。1 1运动觉：检查者轻轻握住患者手指或足趾的两侧，运动觉：检查者轻轻握住患者手指或足趾的两侧，上下移动上下移动5 5左右，让患者辨别移动的方向。左右，让患者辨别移动的方向。2 2位置觉：将其肢体放一定的位置，然后让患者说出位置觉：将其肢体放一定的位置，然后让患者说出所放的位置；或嘱患者用其正常肢体做与病侧肢体所放的位置；或嘱患者用其正常肢体做与病侧肢体相同的位置。相同的位置。3 3振动觉：振动觉：将音将音叉放置患者身体的骨骼突出部位询问叉放

24、置患者身体的骨骼突出部位询问患者有无振动感和持续时间。患者有无振动感和持续时间。（二）深感觉检查（二）深感觉检查（三）复合感觉（皮质感觉）三）复合感觉（皮质感觉）检查检查1 1皮肤定位觉：用棉花签、手指等轻触患者皮肤后，由患者指出皮肤定位觉：用棉花签、手指等轻触患者皮肤后，由患者指出刺激的部位。刺激的部位。2 2两点辨别觉：是区别一点还是两点刺激的感觉，两点须同时刺两点辨别觉：是区别一点还是两点刺激的感觉，两点须同时刺激，用力相等。激，用力相等。3 3实体觉：嘱患者闭目，将一熟悉的物件放于患者手中，嘱其抚实体觉：嘱患者闭目，将一熟悉的物件放于患者手中，嘱其抚摸以后，说出该物的属性与名称。摸以后

25、，说出该物的属性与名称。4 4图形觉：用手指或其他东西在患者皮肤上划一几何图形或数字，图形觉：用手指或其他东西在患者皮肤上划一几何图形或数字，由患者说出所写的图形或数由患者说出所写的图形或数字。字。 四、步态分析o 步行步行：是指通过双脚的交互移：是指通过双脚的交互移动来安全、有效的转移人体的动来安全、有效的转移人体的一种活动。是躯干、骨盆、下一种活动。是躯干、骨盆、下肢各关节及肌群的一种规律、肢各关节及肌群的一种规律、协调的周期性活动。协调的周期性活动。o步步态态（gait） ：。通过髋、膝、踝、足的。通过髋、膝、踝、足的一系列连续活动，身体沿着一一系列连续活动，身体沿着一定方向从一处移动到

26、另一处。定方向从一处移动到另一处。 步行步行步态步态o 自然步态自然步态：人在正常自然条件下移动身体，交替迈出脚步的定型的姿态称为自然步态。o 合理的步行周期步行周期、步长、步宽、步步长、步宽、步速、步频、足偏角，身体重心及时的速、步频、足偏角，身体重心及时的转换，躯干、骨盆的有效控制以及双转换，躯干、骨盆的有效控制以及双下肢肌肉、关节有效、协调的运动下肢肌肉、关节有效、协调的运动，构成了人体。步行周期步行周期(Gait Cycle)是指完成一个完整步行过程所需要的时间，即指自一条腿向前迈步该足跟着地时起足跟着地时起, ,至该足跟再次着地时至该足跟再次着地时止止所用的时间,称为一个步行周期。o

27、 在每个步行周期中,可分为支撑相支撑相和摆动相摆动相。步行周期步行周期 下肢接触地面和承受重力的时相，即从足跟着地到足趾离地从足跟着地到足趾离地的过程，占步行周期的60% n双足支撑相的时间与步行速度成反比。双足支撑相的时间与步行速度成反比。 下肢在空中向前摆动的时相，即足趾离地腾空向前迈步到该足再次足趾离地腾空向前迈步到该足再次落地落地之间的时间，占步行周期的40% 步行周期划分支撑相分支撑相分期期：o 足跟着地o 全足底着地o 支撑相中期o 足跟离地o 足趾离地摆动相分期摆动相分期： 摆动初期（又称加速期） 摆动中期 摆动末期（又称减速期）步行的主要肌肉步行的主要肌肉步行的主要肌肉步行的主

28、要肌肉步行步行的主的主要肌要肌肉肉髂腰肌髂腰肌步行的主要肌肉步行的主要肌肉小腿前面和后面肌肉正常步行周期中主要肌肉的作用正常步行周期中主要肌肉的作用o 站立相站立相： n 臀大肌臀大肌 伸髋n 股四头肌、腘绳肌股四头肌、腘绳肌 伸膝15度n 胫前肌胫前肌 足平放速度n 小腿三头肌小腿三头肌控制小腿前倾n 臀中肌、臀小肌臀中肌、臀小肌控制骨盆向对侧倾斜5度o 摆动相：摆动相：n 腘绳肌腘绳肌摆动相中期屈膝伸髋以减速，足跟着地后与股四头肌共同作用使伸膝15度二、步态分析二、步态分析o 步态分析(Gait Analysis GA) 是利用力学概念和已掌握的人体解剖、生理学知识对人体对人体行走功能的状

29、态进行客观的定性分析和（或）行走功能的状态进行客观的定性分析和（或）定量分析定量分析，并为临床及康复治疗进行有益的指导和疗效评价。o 分析方法分为临床分析临床分析和实验室分析实验室分析。临床分析临床分析o 包括观察法观察法和测量法测量法。o 观察法为定性分析，一般采用目测目测的方法获得第一手资料，然后根据经验进行分析。o 测量法是一种简单定量分析方法，常用足印法测定时间参数、距离参数。观察观察法：定性法：定性o 按习惯的按习惯的行走方式行走方式来回步行来回步行o 从不同方向从不同方向(正、背、侧面正、背、侧面)观观察察n全身姿势全身姿势n下肢各关节的活动下肢各关节的活动n各步态参数各步态参数n上肢摆动上肢摆动o 记录步态周期中存在的问题记录步态周期中存在的问题临床步态观察要点临床步态观察要点步态内容步态内容观察要点观察要点步行周期步行周期时相是否合理时相是否合理左右是否对称左右是否对称行进是否稳定和流畅行进是否稳