24－利尿药和脱水药

1、1第二十四章第二十四章 利尿药和脱水药利尿药和脱水药diuretics）：）：作用于肾脏，增加电解质和水的排作用于肾脏，增加电解质和水的排除，临床上主要用于治疗各种原因引起的水肿，也可除，临床上主要用于治疗各种原因引起的水肿，也可用于某些非水肿性疾病，如高血压、肾结石、高血钙用于某些非水肿性疾病，如高血压、肾结石、高血钙症的治疗症的治疗泌尿系统泌尿系统肾肾肾小球肾小球肾单肾单位位肾小管肾小管肾小体肾小体肾小囊肾小囊近球小管近球小管髓袢细段髓袢细段远球小管远球小管近曲小管近曲小管髓袢降支粗段髓袢降支粗段远曲小管远曲小管髓袢升支粗段髓袢升支粗段降支降支升支升支集合管集合管乳头管乳头管肾盏肾盏肾盂肾

2、盂输尿管输尿管膀胱膀胱尿的生成尿的生成浓缩和稀释浓缩和稀释肾小球滤过肾小球滤过n肾小球滤过膜肾小球滤过膜n肾小球滤过膜具有一定的通透肾小球滤过膜具有一定的通透性，血清白蛋白很难通过性，血清白蛋白很难通过, ,球球蛋白则完全不能通过。正常尿蛋白则完全不能通过。正常尿中的蛋白是很少量的。中的蛋白是很少量的。 n肾小球滤过膜的面积总和约肾小球滤过膜的面积总和约1.51.5平方米以上，其滤过量很平方米以上，其滤过量很大，每天可达大，每天可达180180升以上。升以上。 肾的浓缩和稀释功能肾的浓缩和稀释功能n肾髓质存在着渗透压梯度。肾髓质存在着渗透压梯度。 皮质与血浆等渗皮质与血浆等渗 髓质由外到内逐渐

3、升高髓质由外到内逐渐升高 肾对尿存在着浓缩和稀释肾对尿存在着浓缩和稀释肾小管和集合管的重吸收和分泌肾小管和集合管的重吸收和分泌n原尿中约原尿中约85%NaHCO3 、40%NaCl、葡葡萄糖、氨基酸萄糖、氨基酸和其他可滤过和其他可滤过性的溶质被重性的溶质被重吸收吸收近曲小管近曲小管只吸收水只吸收水 由于此段由于此段髓质高渗，水被渗透髓质高渗，水被渗透压驱动而被重吸收。压驱动而被重吸收。水通道蛋白（水通道蛋白（AQP）髓袢降支细段髓袢降支细段35%NaCl被重吸收被重吸收。 高效利尿剂可作用于细胞上高效利尿剂可作用于细胞上的转运子而利尿。的转运子而利尿。髓袢升支粗段髓袢升支粗段吸收吸收15 Na

4、Cl，相对相对不通透水。不通透水。NaCl转运体可被噻嗪转运体可被噻嗪类利尿药抑制类利尿药抑制.远曲小管远曲小管集合管集合管此段水盐的重吸收是此段水盐的重吸收是可调节的可调节的,水的重吸收水的重吸收主要受主要受ADH的影响的影响,控制尿液的浓缩和稀控制尿液的浓缩和稀释；盐的重吸收主要释；盐的重吸收主要受受醛固酮醛固酮的调节，保的调节，保钠保水排钾钠保水排钾机体缺水机体缺水抗利尿激素抗利尿激素（ADH）远曲小管和集合远曲小管和集合管对水的重吸收管对水的重吸收，排出少量浓缩尿排出少量浓缩尿机体水过多机体水过多ADH远曲小管和集合管远曲小管和集合管对水的重吸收对水的重吸收，排出大量稀释尿。排出大量稀

5、释尿。抗利尿激素抗利尿激素血浆晶体渗透压血浆晶体渗透压循环血量循环血量动脉血压动脉血压下丘脑视上核室旁核下丘脑视上核室旁核常用利尿药的分类和作用部位常用利尿药的分类和作用部位高效：高效： 呋塞米，呋塞米， 依他尼酸依他尼酸中效：中效： 噻嗪类噻嗪类低效：低效： 螺内酯螺内酯 氨苯蝶啶氨苯蝶啶 乙酰唑胺乙酰唑胺髓袢升支粗段髓袢升支粗段远曲小管近段远曲小管近段远曲小管远端和集合管远曲小管远端和集合管呋塞米（速尿，furosemide） 【特点】【特点】 作用作用迅速，强大，短暂迅速，强大，短暂； Na+的重吸收由原来的的重吸收由原来的99.4%降至降至7080； iv后后25min起效，起效，30

6、min达高峰，维持达高峰，维持23hr 机制机制 作用于髓袢升支粗段，抑制作用于髓袢升支粗段，抑制Na+-K+-Cl-共同转运载体蛋白，共同转运载体蛋白，抑制肾脏的浓缩和稀释功能。抑制肾脏的浓缩和稀释功能。 【体内过程】【体内过程】 吸收：口服吸收迅速，吸收：口服吸收迅速，F 为为60%。 排泄：近曲小管分泌，原形从尿排出，排泄：近曲小管分泌，原形从尿排出，1/3从胆汁排出。从胆汁排出。机制机制肾的浓缩和稀释功能肾的浓缩和稀释功能n肾髓质存在着渗透压梯度。肾髓质存在着渗透压梯度。 皮质与血浆等渗皮质与血浆等渗 髓质由外到内逐渐升高髓质由外到内逐渐升高 肾对尿存在着浓缩和稀释肾对尿存在着浓缩和稀

7、释【临床作用】【临床作用】n严重水肿严重水肿n急性肺水肿和脑水肿急性肺水肿和脑水肿n急慢性肾功能衰竭急慢性肾功能衰竭 用药后，用药后，尿量和尿量和K K+ +排泄，排泄，利于冲洗肾小管，利于冲洗肾小管，小管萎小管萎缩和坏死。缩和坏死。高血钙症：高血钙症：钙排泄，钙排泄，体体内钙储备。内钙储备。加速毒物排泄：长效巴比妥加速毒物排泄：长效巴比妥类，水杨酸类，溴剂，氟化类，水杨酸类，溴剂，氟化物，碘化物物，碘化物【不良反应】【不良反应】水和电解质紊乱：低血容量，水和电解质紊乱：低血容量，低血低血NaNa+ +，低血低血K K+ + ，低氯性低氯性碱中毒，等等。碱中毒，等等。耳毒性：避免与氨基糖苷类耳

8、毒性：避免与氨基糖苷类抗生素合用。抗生素合用。高尿酸血症，诱发痛风高尿酸血症，诱发痛风其他：胃出血，其他：胃出血，wbcwbc，过过敏反应。敏反应。【特点】【特点】 温和，持久温和，持久【药理作用】【药理作用】利尿：利尿：排出的排出的Na+，Cl-，K+，HCO3- 。 机制机制 抑制远曲小管近端抑制远曲小管近端Na+-Cl+共同转运载体共同转运载体降压：降压：早期通过利尿，减少血容，长期通过扩张外周血管早期通过利尿，减少血容，长期通过扩张外周血管n抗利尿：抗利尿：降低尿崩症患者的尿量降低尿崩症患者的尿量 机制机制 排排NaNa+ +，血浆渗透压血浆渗透压，口渴感，口渴感，饮水，饮水，尿量尿量

9、。 噻嗪类噻嗪类（氢氯噻嗪，吲达帕胺等）（氢氯噻嗪，吲达帕胺等）机制机制机制机制【临床应用】【临床应用】水肿：轻中度心源性水肿：轻中度心源性水肿。慢性心功能不水肿。慢性心功能不全的主要治疗药物。全的主要治疗药物。高血压病，多与其他高血压病，多与其他药物合用，以降低剂药物合用，以降低剂量，减少副作用量，减少副作用1 1其他：肾性尿崩症和其他：肾性尿崩症和加压素无效的垂体尿加压素无效的垂体尿崩症，以及抑止高钙崩症，以及抑止高钙尿引起的肾结石。尿引起的肾结石。【不良反应】【不良反应】水电解质紊乱水电解质紊乱高尿酸血症高尿酸血症血糖，血糖，血脂血脂过敏反应过敏反应n【商品名】寿比山【商品名】寿比山n【

10、主治】高血压【主治】高血压n【规格】【规格】2.5mgn【生产厂家】天津力生【生产厂家】天津力生n【市场价】【市场价】 30片片/盒盒 20.8 元元【特点】【特点】 利尿作用弱，慢，久利尿作用弱，慢，久 服用服用1 1d d后显效，后显效，3-43-4d d达高峰，停药后仍可维持达高峰，停药后仍可维持5-65-6d d机制：机制： 醛固酮类似物，竞争性拮抗剂，醛固酮类似物，竞争性拮抗剂，排水，排排水，排NaNa+ +，保保K K+ +。【临床应用】【临床应用】n伴醛固酮伴醛固酮的水肿，肝硬化和肾病综合症水肿的水肿，肝硬化和肾病综合症水肿n充血性心衰充血性心衰【不良反应】【不良反应】较少，长期

11、使用可引起高血钾，性激素样副作用较少，长期使用可引起高血钾，性激素样副作用螺内酯螺内酯(spironolactone, 安体舒通安体舒通)机制机制螺内酯醛固酮氨苯蝶啶、阿米洛利机制：机制：阻滞钠通道减少其重吸收阻滞钠通道减少其重吸收，对肾切除动物仍然有效，对肾切除动物仍然有效【临床应用】【临床应用】顽固性水肿顽固性水肿【不良反应】【不良反应】较少较少机制机制乙酰唑胺机制：抑制机制：抑制CA活性，活性，HCO3- ，Na+ ，水，水，但是至集合管时，但是至集合管时Na+ K+ 交换增加，故出现交换增加，故出现排排HCO3-，排排K+ ，排水，排水 【临床应用】【临床应用】n青光眼青光眼n急性高山

12、病急性高山病n碱化尿液碱化尿液n纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒n其他其他机制机制【不良反应】【不良反应】过敏反应过敏反应代谢性酸中毒代谢性酸中毒尿结石尿结石失钾失钾1.1.其他其他脱水药脱水药（渗透性利尿药）（渗透性利尿药）特点特点：静脉注射后不易通过毛细血管进入组织；静脉注射后不易通过毛细血管进入组织；易经肾小管滤过；易经肾小管滤过；不易被肾小管再吸收；不易被肾小管再吸收；在体内不被代谢。在体内不被代谢。影响肾小球滤过的因素影响肾小球滤过的因素n肾小球滤过作用的强弱主要受肾小球滤过作用的强弱主要受有效滤过压控制。有效滤过压控制。n有效滤过压：肾小球毛细血管有效滤过压：肾小球毛细血管压、肾小囊内压、血浆胶体渗压、肾小囊内压、血浆胶体渗透压。透压。n肾小球毛细血管压是推动滤过肾小球毛细血管压是推动滤过作用的主要力量，而肾小囊内作