内科学消化性溃疡

1、消化性溃疡消化性溃疡(peptic ulcer)南方医院消化内科南方医院消化内科 何美蓉何美蓉1.1.掌握消化性溃疡的病因、发病机制、临床掌握消化性溃疡的病因、发病机制、临床表现及其诊断和治疗原则表现及其诊断和治疗原则2.2.熟悉本病的主要治疗方法和药物熟悉本病的主要治疗方法和药物3.3.了解本病发病机制和治疗方面的新进展了解本病发病机制和治疗方面的新进展目的和要求目的和要求 消化性溃疡消化性溃疡主要指发生在主要指发生在胃和十二指肠胃和十二指肠的慢性的慢性溃疡，即胃溃疡溃疡，即胃溃疡(gastric ulcer(gastric ulcer，GU)GU)和十二指肠溃和十二指肠溃疡疡(duoden

2、al ulcer(duodenal ulcer，DU)DU)，因溃疡的形成与，因溃疡的形成与胃酸胃酸- -胃胃蛋白酶蛋白酶的消化作用有关而得名。的消化作用有关而得名。 溃疡的粘膜缺损超过溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层粘膜肌层，不同于糜烂。，不同于糜烂。概概 述述n常见病、多发病，全球性分布，约有常见病、多发病，全球性分布，约有1010的的人口一生中患过此病。人口一生中患过此病。n男性多于女性。男性多于女性。n十二指肠溃疡（十二指肠溃疡（DUDU）多于胃溃疡（）多于胃溃疡（GUGU）。）。nDUDU好发于青壮年，好发于青壮年，GUGU中老年人多见。中老年人多见。n秋冬、冬春之交好发。秋冬、冬春之交好

3、发。n南方发病率高于南方发病率高于北方。流行病学流行病学胃酸在消化中的重要作用胃酸在消化中的重要作用壁细胞壁细胞颈粘液细胞颈粘液细胞主细胞主细胞粘液凝胶层粘液凝胶层可溶性粘液层可溶性粘液层表层粘液表层粘液细胞细胞一线防御: 粘膜表面粘液二线防御: 粘膜上皮层三线防御: 粘膜微循环四线防御: 粘膜免疫细胞五线防御: 粘膜自身修复机能19961996年年Wallace全面阐述胃粘膜保护机制：全面阐述胃粘膜保护机制：“结合结合解剖和功能，将胃粘膜的防御修复分为五个层次解剖和功能，将胃粘膜的防御修复分为五个层次” 胃粘膜的保护屏障胃粘膜的保护屏障胃酸与粘膜保护屏障失衡胃酸与粘膜保护屏障失衡胃酸分泌过多

4、胃酸分泌过多粘膜屏障破坏粘膜屏障破坏发病 微生物（微生物（HpHp） NSAIDs NSAIDs类药物类药物 胃酸胃酸/ /胃蛋白酶胃蛋白酶 胆盐胆盐 刺激性食物刺激性食物 吸烟、喝酒吸烟、喝酒攻击因子攻击因子防护因子防护因子消消化化性性溃溃疡疡 病因与发病机制病因与发病机制幽门螺杆菌幽门螺杆菌 ( (H.PyloriH.Pylori) )为革兰为革兰 氏阴性菌，微需氧菌，可产生氏阴性菌，微需氧菌，可产生 大量高活性尿素酶。大量高活性尿素酶。 HpHp的致病机理：的致病机理：刺激胃酸分泌；刺激胃酸分泌；尿素酶分解尿素产氨；尿素酶分解尿素产氨；引起免疫反应；引起免疫反应；释放细胞毒素。释放细胞毒

5、素。一、幽门螺杆菌感染一、幽门螺杆菌感染 v十二指肠球部溃疡患者感染率：十二指肠球部溃疡患者感染率：90%90%100%100%v胃溃疡患者感染率：胃溃疡患者感染率：60%60%v根除根除HpHp可促进溃疡愈合，并显著降低溃疡复发率可促进溃疡愈合，并显著降低溃疡复发率Hp是消化性溃疡的是消化性溃疡的主要病因主要病因病因和发病机制病因和发病机制二、非甾体抗炎药二、非甾体抗炎药(NSAIDs)(NSAIDs)包括阿司匹林、布洛芬、对乙酰氨基酚等；包括阿司匹林、布洛芬、对乙酰氨基酚等；长期使用长期使用NSAIDsNSAIDs患者患者10%-20%10%-20%发生发生PUPU，约，约1-4%1-4%

6、发生出血、穿孔等并发症；发生出血、穿孔等并发症；可直接损伤胃黏膜；可直接损伤胃黏膜；抑制抑制COX-1COX-1导致前列腺素的合成减少，削弱粘导致前列腺素的合成减少，削弱粘膜的保护作用膜的保护作用病因和发病机制病因和发病机制三、胃酸和胃蛋白酶三、胃酸和胃蛋白酶 PUPU是由于胃酸胃蛋白酶自身消化所致，这一概念是由于胃酸胃蛋白酶自身消化所致，这一概念在在“HpHp时代时代”仍未改变。仍未改变。胃蛋白酶胃蛋白酶胃壁主细胞分泌胃蛋白酶原胃壁主细胞分泌胃蛋白酶原pHpH4 4，失活，失活降解蛋白质分子降解蛋白质分子胃酸起决定性的作用胃酸起决定性的作用H H+ +病因和发病机制病因和发病机制Warren

7、 & Marshall获获2005年诺贝尔医学奖年诺贝尔医学奖 NO acid, NO ulcerNO HP, NO ulcer1910年年Shwartz病因和发病机制病因和发病机制四、其他因素四、其他因素n遗传因素遗传因素n应激和心理因素应激和心理因素n胃十二指肠运动异常胃十二指肠运动异常n吸烟、饮食等吸烟、饮食等病因和发病机制病因和发病机制球部球部降部降部水平部水平部升部升部胃窦胃窦胃角胃角好发部位好发部位：95% DU95% DU在球部，少数发生于球后部（球后溃疡）；在球部，少数发生于球后部（球后溃疡）；85% GU85% GU发生于胃窦小弯、胃角发生于胃窦小弯、胃角病病 理理形态：形态

8、：溃疡多呈圆形或椭圆形，溃疡多呈圆形或椭圆形， DUDU多数直径多数直径1cm1cm，累及粘膜肌层，少数可深及肌层甚至，累及粘膜肌层，少数可深及肌层甚至浆膜层，边缘整齐，规则，底部平整，干净浆膜层，边缘整齐，规则，底部平整，干净或有灰白色渗出物或有灰白色渗出物分期：分期：活动性（活动性（A A）、愈合期）、愈合期(H)(H)、瘢痕期溃、瘢痕期溃疡疡(S)(S)表浅，愈合后粘膜正常表浅，愈合后粘膜正常深，愈合后有疤痕形成深，愈合后有疤痕形成糜烂糜烂溃疡溃疡糜烂糜烂 or 溃疡？溃疡？v节律性节律性v周期性发作，季节性周期性发作，季节性 多在秋冬和冬春之交发病多在秋冬和冬春之交发病v慢性病程，反复

9、发作慢性病程，反复发作胃溃疡：胃溃疡：“进食进食疼痛疼痛舒适舒适” 球部溃疡球部溃疡 ：“疼痛疼痛进食进食 舒适舒适”上腹痛上腹痛主要症状，部分以并发症就诊主要症状，部分以并发症就诊临床表现临床表现餐前痛餐前痛餐后痛餐后痛疼痛部位及性质疼痛部位及性质临床表现临床表现GUGU剑突下正中或偏剑突下正中或偏DUDU上腹正中或偏右上腹正中或偏右饥饿样不适感、钝痛、胀痛、饥饿样不适感、钝痛、胀痛、灼痛（烧心）或剧痛灼痛（烧心）或剧痛v 反酸、嗳气、烧心等缺乏特异性反酸、嗳气、烧心等缺乏特异性缺乏特异性缺乏特异性v 上腹部局限性轻压痛，球溃压痛点常偏右上腹部局限性轻压痛，球溃压痛点常偏右临床表现临床表现复

10、合溃疡：复合溃疡：幽门梗阻发生率较高。幽门梗阻发生率较高。幽门管溃疡：幽门管溃疡：症状常不典型，对抗酸药反应差，易出现呕症状常不典型，对抗酸药反应差，易出现呕吐、幽门梗阻及并发出血、穿孔。吐、幽门梗阻及并发出血、穿孔。球后溃疡：球后溃疡：球部远端十二指肠。夜间痛及背部放射痛多见、球部远端十二指肠。夜间痛及背部放射痛多见、疗效差、易并发出血。疗效差、易并发出血。巨大溃疡：巨大溃疡：直径大于直径大于2 2厘米。治疗差，愈合慢，易慢性穿孔。厘米。治疗差，愈合慢，易慢性穿孔。老年人消化性溃疡：老年人消化性溃疡：临床表现不典型，无症状者多临床表现不典型，无症状者多, GU, GU多位于胃体上部或胃底部，

11、溃疡常较大。多位于胃体上部或胃底部，溃疡常较大。无症状性溃疡：无症状性溃疡：约约15%15%，并发症首发，老年人多见；多与，并发症首发，老年人多见；多与NSAIDsNSAIDs相关相关初诊初诊 典型的慢性、周期性及节律性上腹痛典型的慢性、周期性及节律性上腹痛确诊确诊 上消化道造影显上消化道造影显示溃疡示溃疡龛影龛影 胃镜检查发现胃镜检查发现溃疡病变溃疡病变更具有诊断价值更具有诊断价值诊诊 断断胃镜检查胃镜检查诊诊 断断2727内镜胃部的插入与观察内镜胃部的插入与观察胃镜示胃溃疡性病变胃镜示胃溃疡性病变胃癌胃癌消化性溃疡消化性溃疡胃淋巴瘤胃淋巴瘤直接观察病变直接观察病变超声内镜检查超声内镜检查进

12、行病理活检进行病理活检良性良性? ? 恶性恶性? ?诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断癌性溃疡内镜特点边缘虫噬样边缘虫噬样结节状隆起结节状隆起皱襞融合皱襞融合皱襞变细皱襞变细皱襞中断皱襞中断诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断溃疡形状不规则，较大；溃疡形状不规则，较大；底凹凸不平、苔污秽；底凹凸不平、苔污秽；边缘呈结节状隆起；边缘呈结节状隆起；周围皱襞中断；周围皱襞中断；胃壁僵硬、蠕动减弱；胃壁僵硬、蠕动减弱；nHpHp的检查的检查常规检测项目常规检测项目 侵入性试验：侵入性试验：快速尿素酶试验（首选）、粘膜快速尿素酶试验（首选）、粘膜涂片染色、组织学检查、微需氧培养、涂片染色、组织学检查、微需氧培养、PC

13、RPCR 非侵入性试验：非侵入性试验： 1313C C、1414C C尿素呼气试验（尿素呼气试验（ 1313C-C-UBTUBT、 1414C-UBTC-UBT，根除治疗后复查的首选方法）、，根除治疗后复查的首选方法）、血清学试验血清学试验诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断快速尿素酶法快速尿素酶法血清抗体血清抗体 检测法检测法14C-尿素呼尿素呼 气试验气试验 Hp培养培养组织切组织切 片染色片染色诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断1.1.功能性消化不良功能性消化不良有消化不良的症状，无器质性病变有消化不良的症状，无器质性病变病情明显受精神因素影响，常伴有消化道以外病情明显受精神因素影响，常伴有消化道以外

14、的神经官能症，心理治疗、安定剂、对症处理的神经官能症，心理治疗、安定剂、对症处理常能收效常能收效X X线、内镜检查为阴性结果线、内镜检查为阴性结果2. 2. 慢性胆囊炎和胆石症慢性胆囊炎和胆石症 疼痛与进食油腻食物有关疼痛与进食油腻食物有关 疼痛位于右上腹疼痛位于右上腹 可伴有发热、黄疸可伴有发热、黄疸 超声、内镜、超声、内镜、MRCPMRCP、ERCPERCP检查有助鉴别检查有助鉴别病情呈进行性、持续性发展，上腹部包块，病情呈进行性、持续性发展，上腹部包块，体重下降，内科药物疗效不佳体重下降，内科药物疗效不佳怀疑恶性溃疡一次活检阴性者，短期内复查怀疑恶性溃疡一次活检阴性者，短期内复查胃镜并再

15、次活检胃镜并再次活检强力抑酸剂治疗后，溃疡缩小或愈合不能排强力抑酸剂治疗后，溃疡缩小或愈合不能排除恶性溃疡除恶性溃疡3.3.胃癌胃癌胰腺非胰腺非 细胞瘤分泌大量细胞瘤分泌大量胃泌素所致，肿瘤一般胃泌素所致，肿瘤一般很小（很小（1cm)200pg/ml200pg/ml4.4.胃泌素瘤胃泌素瘤( (Zollinger-Ellison综合征）综合征）1.1.出血出血（25%）黑便，呕血 2.2.穿孔穿孔 发生率发生率GUGU为为2%2%5%5%，DUDU为为6%6%10% 10% 三种后果：三种后果：溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎（急性穿孔）（急性穿孔）溃疡穿孔并受阻于毗邻实质

16、性器官如肝、胰、脾溃疡穿孔并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾等形成穿透性溃疡等形成穿透性溃疡（慢性穿孔）（慢性穿孔）临近后壁穿孔或游离穿孔引起局限性腹膜炎临近后壁穿孔或游离穿孔引起局限性腹膜炎（亚（亚急性穿孔）急性穿孔）穿穿 孔孔3.3.幽门梗阻幽门梗阻发生率发生率2%2%4%4%，由，由DUDU或幽门管溃疡引起或幽门管溃疡引起表现为早饱、表现为早饱、 上腹痛节律改变、腹胀、呕吐酸酵上腹痛节律改变、腹胀、呕吐酸酵宿食，营养不良和体重减轻。上腹部膨隆，可见胃宿食，营养不良和体重减轻。上腹部膨隆，可见胃型、蠕动波及振水音。型、蠕动波及振水音。功能性梗阻：痉挛（急性）功能性梗阻：痉挛（急性）器质性梗

17、阻：局部充血、水肿、疤痕、粘连（急、器质性梗阻：局部充血、水肿、疤痕、粘连（急、慢性）慢性）幽门管溃疡幽门管溃疡4.4.癌变癌变 DUDU癌变罕见。癌变罕见。 GUGU癌变率癌变率1%1%，出现以下情况提示癌变可能：，出现以下情况提示癌变可能：l长期慢性长期慢性GUGU病史、年龄病史、年龄4545岁以上岁以上, ,溃疡顽固不愈溃疡顽固不愈l疼痛的节律性丧失，疗效差疼痛的节律性丧失，疗效差l粪粪OBOB试验持续阳性试验持续阳性l经一个疗程（经一个疗程（6 68 8周）的严格内科治疗，症状周）的严格内科治疗，症状无好转者无好转者癌癌 变变 治疗目的：治疗目的：消除病因消除病因解除症状解除症状愈合溃

18、疡愈合溃疡防止复发防止复发避免并发症避免并发症l生活规律，工作劳逸结合，避免过劳和精神紧生活规律，工作劳逸结合，避免过劳和精神紧张，改变不良的生活习惯张，改变不良的生活习惯l合理饮食，避免对胃有刺激的食物和药物合理饮食，避免对胃有刺激的食物和药物l戒烟酒戒烟酒l停服停服NSAIDsNSAIDs治治 疗疗7070年代以前：抗酸药、抗胆碱药年代以前：抗酸药、抗胆碱药第一次变革：第一次变革：H H2 2RARA第二次变革：根除第二次变革：根除Hp治治 疗疗H2RA：Cimetidine400mg bid Ranitidine 150mg bidFamotidine 20mg bidNizatidin

19、e150mg bidPPI： Omeprazole 20mg qd Lansoprazole30mg qd Pantoprazole 40mg qdRabeprazole 10mg qd Esoprazole 20mg qd 治治 疗疗硫糖铝、铝碳酸镁：不被胃肠吸收，极易粘附在溃疡基底硫糖铝、铝碳酸镁：不被胃肠吸收，极易粘附在溃疡基底部，形成抗酸、抗蛋白酶的屏障，防止部，形成抗酸、抗蛋白酶的屏障，防止H+H+逆弥散逆弥散 用法：用法：1.0 31.0 34 4次次/d/d，疗程，疗程4 48 8周周枸橼酸铋钾：沉淀于胃黏膜和溃疡基底部，保护黏膜，杀枸橼酸铋钾：沉淀于胃黏膜和溃疡基底部，保护黏膜

20、，杀灭灭H.Pylori 用法：用法：110mg 3-4110mg 3-4次次/d/d，疗程，疗程4-64-6周周前列腺素类前列腺素类治治 疗疗药物：药物：铋剂：铋剂：枸橼酸铋钾枸橼酸铋钾 220220240mg bid240mg bid果胶铋果胶铋 100mg100mg bid bid抗生素：抗生素：阿莫西林阿莫西林 1.01.0bidbid甲硝唑甲硝唑0.40.4 bid bid替硝唑替硝唑0.50.5bidbid克拉霉素克拉霉素0.250.250.50.5 bid bid治治 疗疗三联疗法：质子泵抑制剂三联疗法：质子泵抑制剂+ +二种抗生素二种抗生素 四联疗法：四联疗法：PPI+PPI+

21、铋剂铋剂+ +二种抗生素二种抗生素 用于初次治疗失败者用于初次治疗失败者 疗程疗程1414天，停药至少天，停药至少3030天后复查天后复查HpHp治治 疗疗区分区分HP(+)(-)HP(+)(-)如如HP(+)HP(+)，抗，抗HPHP治疗治疗+ +抑酸治疗（抑酸治疗（H H2 2RARA或或PPIPPI）如如HP(-)HP(-)，常规抑酸治疗或加粘膜保护治疗，常规抑酸治疗或加粘膜保护治疗疗程：抗疗程：抗HPHP治疗治疗2 2周周抑酸治疗（抑酸治疗（PPI)PPI)：DU 6-8DU 6-8周；周；GU 8-12GU 8-12周周维持治疗：根据溃疡复发频率、年龄、服用维持治疗：根据溃疡复发频率

22、、年龄、服用NSAIDsNSAIDs、吸、吸烟、合并其他严重疾病、溃疡并发症等决定烟、合并其他严重疾病、溃疡并发症等决定n根除根除HPHP停药至少停药至少3030天后复查天后复查HpHp治治 疗疗暂停或减少暂停或减少NSAIDsNSAIDs剂量，或改为肠溶剂型剂量，或改为肠溶剂型检测检测HpHp感染并行根除治疗感染并行根除治疗未能终止未能终止NSAIDsNSAIDs者，选择同时服用者，选择同时服用PPIPPI治疗治疗既往有既往有PUPU病史或溃疡高危人群，必需用病史或溃疡高危人群，必需用NSAIDsNSAIDs治疗者，同时服用抗治疗者，同时服用抗PUPU药，药，PPIPPI或米索前列醇，或米索

23、前列醇，H H2 2RARA无预防作用无预防作用治治 疗疗除去危险因素：除去危险因素：HpHp感染、服用感染、服用NSAIDsNSAIDs、吸烟等，、吸烟等，溃疡复发频繁，应排除胃泌素瘤。溃疡复发频繁，应排除胃泌素瘤。下列情况需长程维持治疗：不能停用下列情况需长程维持治疗：不能停用NSAIDsNSAIDs者；者；HPHP相关性溃疡，相关性溃疡，HPHP未根除者；未根除者；HPHP阴性溃疡有并发阴性溃疡有并发症的高龄或伴有严重伴随病者。症的高龄或伴有严重伴随病者。预防溃疡复发的措施：一个疗程后，用预防溃疡复发的措施：一个疗程后，用H H2 2RARA或或PPIPPI常规剂量的半量维持。或采用自我

24、调节方式，间常规剂量的半量维持。或采用自我调节方式，间歇给药，以减少复发，预防并发症。维持治疗歇给药，以减少复发，预防并发症。维持治疗3 36 6个月或更长。个月或更长。治治 疗疗上消化道大出血经内科紧急处理无效者上消化道大出血经内科紧急处理无效者急性穿孔急性穿孔疤痕性幽门梗阻疤痕性幽门梗阻胃溃疡疑有癌变胃溃疡疑有癌变内科治疗无效的顽固性溃疡内科治疗无效的顽固性溃疡治治 疗疗n消化性溃疡（消化性溃疡（peptic ulcerpeptic ulcer）主要指发生在胃和十）主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，与胃酸二指肠的慢性溃疡，与胃酸/ /胃蛋白酶的消化作用胃蛋白酶的消化作用有关。溃疡的粘膜缺

25、损超过有关。溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层粘膜肌层，不同于糜烂。，不同于糜烂。n消化性溃疡的形成消化性溃疡的形成（多因素疾病）多因素疾病）-胃、十二指肠胃、十二指肠粘膜的侵袭因素和防御粘膜的侵袭因素和防御- -修复因素失平衡。修复因素失平衡。n最常见病因最常见病因-幽门螺杆菌幽门螺杆菌(Hp)(Hp)感染和服用感染和服用NSAIDsNSAIDs。消化性溃疡的消化性溃疡的临床特点临床特点：小小 结结慢性过程慢性过程 反复发作反复发作 周期性发作周期性发作季节性季节性疼痛有疼痛有 节律性节律性上腹痛上腹痛-主要症状主要症状疼痛的节律性：疼痛的节律性： DUDU：进食：进食疼痛缓解疼痛缓解疼痛疼痛 GUGU：进食：进食疼痛疼痛缓解缓解