国外互联网护理上门服务模式现状及启示

1、国外“互联网+护理”上门服务模式现状及启示*【摘 要】 “互联网+护理”上门服务是一种新型护理模式。对国外以医疗机构及以卫生组织或医疗企业为主的两类“互联网+护理”上门服务模式的护士资质要求、服务流程、服务形式和内容、支付方式、安全保障和服务质量评价等进 行总结,认为我国“互联网+护理”上门服务模式应合理配置上门护理服务资源,适当放宽上门护士服务权限,利用智能 远程医疗设备深化“互联网+护理”上门服务内涵,健全医保支付体系,完善上门护理服务质量评价体系等。【关键词】 “互联网+护理服务”;上门服务;服务模式;服务质量中图分类号:R47;R197.324文献标识码:AStatusQuoandEn

2、lightenmentoftheInternetPlusNursingDoor-to-DoorService ModeinForeignCountries/JIANG Xiangling, ZHANGLi,XIANGXia./ChineseHealthQuality Management,2021,28(10):16-20Abstract Internetplusnursingdoor-to-doorserviceisanewnursingmode.Fortheforeigntwomainlytypes ofInternetplusnursingdoor-to-doorservicemodeb

3、ymedicalinstitutionsandhealthorganizationormedicalenter- prises,thenursequalificationrequirements,serviceprocess,serviceformandcontent,paymentpattern,safetyguaran- teeandservicequalityevaluationweresummarised.ItwassuggestedthattheInternetplusnursingdoor-to-door servicemodeinChinashouldreasonablyallo

4、catedoor-to-doornursingserviceresources,appropriatelyexpandthe serviceauthorityofdoor-to-doornurses,deepentheconnotationofInternetplusnursingdoor-to-doorserviceby usingintelligenttelemedicineequipment,improvethemedicalinsurancepaymentsystem,andimprovethequalityevalu- ationsystemofdoor-to-doornursing

5、service.Keywords “InternetPlusNursingService”;Door-to-DoorService;ServiceMode;ServiceQuality First-authorsaddress FoshanFirstPeoplesHospital,Foshan,Guangdong,528000,China 17 Vol.28No.10(SN167) OCT.2021ChineseHealthQualityManagement随 着 我 国 人 口 老 龄 化 进 程 加快,原有社区 护理服务已不能完全满 足 患 者 居 家 护 理 服 务 需 求1, “互 联

6、网+ 护理 ”上 门服务应运 而生。“互 联 网 + 护 理 ”上 门 服 务 是指医疗 机 构 注 册 护 士 借 助 互 联 网等信息 技 术,通 过 线 上 申 请、线 下服务相结合的模式,为 居家患者提供健康指导、专科护理等服务2。目前,我国已 在部分省市试点开展了“互联网 + 护理服务”,取 得了良好效果 3,但 也面临一定困境4。美国、日本等 国家“互 联网+ 护理” 上门服务开展较早,已 构建了较为完善的 服 务 体 系5。 本 研 究 对 国外“互 联网+ 护理 ”上 门服务模 式进行综述,以 期为 我 国 推 进 “互 联网+ 护理服务”提供参考。1 国外“互联网+护理”上门

7、服务“互联网+ 护理”上门服务模 式根据提 供 服 务 的 主 体 可 分 为 两 大类:一类 是医疗机构派遣护士上门服务,服务提供主体包括公立医院、社区卫生服务中心、私人诊所等,如日本医院通过护理访问网站预约上DOI:10.13912/ki.chqm.205* 基金项目:佛山市第一人民医院登峰计划项目(编号:2020F009)蒋向玲 张 莉* 向 霞通信作者:张 莉佛山市第一人民医院 广东 佛山 528000国外“互联网+护理”上门服务模式现状及启示蒋向玲张莉向霞中国卫生质量管理第28卷 第10期(总第167期)2021年10月门服务6、澳 大利亚社区护士上门服务、全 科

8、医生诊所协同护士上门服务等;另 一类是卫生组织或医疗企业派遣护士上门服务,服 务提供主体为医疗企业,如美国 Uber、印度 Portea Medical、澳大利亚 RoyalDis-trictNursingService等公司。1.1 医疗机构派遣护士上门服务模式该模式建立在国家医疗服务行动或医保计划基础之上,多 为非营利性服务,服 务形式为各类医疗机构通过建立门诊、延 续性护理机构或通过社区卫生机构等为居家患者提供上门护理服务,服 务提供者为医疗机构内医护人员。1.1.1 护士资质由医疗机构根据政府或行业协会要求制定。(1)日本。上门服务护士必须通过国家资格考试,并 在大学设有专门培训课程,

9、培 训时长达 3 年4 年7,同时需参加护理学会上门护理服务相关技能培训并通过考核8。(2)澳大利亚。上门服务护士以社区护士为主,社区护理专业较细化,各专业护士均接受了高中毕业后3 年本科教育,部 分 护 士 接 受 了 硕 士 教 育。上门服务社区护士为高年资临床护理 专 家 (Clinical Nurse Specialist, CNS)9。(3)英 国。上门服务护士为经验丰富、资历较深的硕士学历高级 实 践 护 士 (Advanced Practice Nurse,APN)10。(4)美国。主要由 APN 为病情较为复杂的患者上门解决护理问题,如难愈性伤口造口护理等11。(5)加拿大。根

10、据护理服务内容灵活配置不同层级上门服务护士, 主要以注册护士 (提 供专业护理服务)为 主,根 据护理 难 度 配 备 RPN (RegisteredPracticalNurse)(提 供基本生活护理服务)或开业护士(提供较为复杂的专业护理服务)12。1.1.2 服务流程上门护理服务流程为申请 评估 入案 实施 结案13。在纳入国家医保计划的上门护理服务模式中,申 请流程较复杂,入案标准较严格。例如,日本将上门护理服务法制化,实 施上门护理服务重要基础是 长 期护理保险法。上 门护理服务申请者须执行“长期 护理险”计 划,通 过向保险组织提出申请,经过85 个问题的评估后,根据 评估结论判断是

11、否符合上门护理服务标准,然 后由医疗机构派遣相关专科医护人员上门服务。在澳大利亚,由 于上门护理服务费用主要由社会医疗保险支付,因 此上门护 理 服 务 申 请 流 程 监 管 较 严格。患者需先向政府申请,再 由政府聘请第三方机构根据制定的评估标准对申请者进行评估14。1.1.3 服务形式与内容日本是第一个成立全国性居家护理协会的国家8。1998年,日本 HigashiYamato医院通过建立护理访问网站为出院患者提供上门护理服务15。患者出院后如有上门护理需求,可向辖区内介护经理提出申请,再由介护经理向医院提出申请,审核通过后,由医院派遣护士上门服务,服务内容包含静脉输液、引流管护理、伤口

12、护理、生命体征测量、用药指导等。在澳大利亚,医疗机构通过设置家庭病床、组建家庭病床工作组,为入院和出院后患者提供上门护理服务16。除家庭病床外,澳大利亚主要由社区护士提供上门护理服务,护士根据患者病历资料上门评估,并提供换药、输液、鼻饲、康复等服务17。在节假日或夜间医疗机构停诊期间,患者如需上门服务,可通过拨打热线寻求诊所医护人员协同诊治18。此外,澳大利亚政府于2016 年建立了电子医疗机构,选拔经过资质认证的网约专科 护 士 为 患 者 提 供 上 门 护 理 服务19。美国部分医院通过建立院后服务部门为居家患者提供服务,如 旧金山加利福尼亚大学成立了院后保健中心,以语音、电话留言等形式

13、为出院患者提供服务,达 到了早期发现临 床 问 题、降 低 再 入 院 率 的 效果20。1.1.4 支付方式日本上门护理服务费用主要来源于长期护理险, 个人仅需支付总费用10 左右21。澳大利亚上门护理服务费用主要来源于社会医疗保险和个人,其中,个人支付比例根据个人收入拟定,如个人收入未超过基本养老金,则 最多只需支付年收入的17.5 22。1.1.5 安全保障 保障服务质量和护士 安 全 是 上 门 护 理 服 务 的 核心。在国外,除 了制定一系列安全保障制度以外,也 会对护士上门护理服务过程进行严格监管。例如, 日本上门服务护士需要对评估数据及护理过程进行详细记录,并 根据评估结果提出

14、护理诊断;澳 大利亚上门护士在提供服务时若发生突发事件,可 通过患者家中紧急救助呼叫器,联 系 相 关 机 构 快 速 实 施 救援9;美国 医疗机构可通过远程设备监测居家患者,保 证上门护理服务质量23,同 时要求上门护士对生命体征监测等护理服务过程进行详细记录。1.1.6 服务质量评价在国外,上门护理服务质量评价体系主要由护士资质要求、服务对象需求、服务环境 评 估、症 状 管 理、护 理 结 局 等 构成,主要制定者为国家政策制定者、医护人员等,评 估工具主要包括效果评 估 工 具24、居 家 护 理 评 估 工具25以 及改良的居家护 理 质 量 指标26。目前,美 国和加拿大等以改良

15、的居家护理质量指标作为上门护理服务的主要评估工具,包 含过程指标(如 护士有无及时进行用药评估)、结 果 指 标 (如 护 理 满 意 度 调查),能直接反映患者就医体验和上门护理服务质量,该 评价工具仍在进一步完善、修订27。此外,部分国家(如日本)也对提供上门护理服务的医疗机构进行第三方评价,并 及时公布机构排名,为 患者选择服务机构提供参考。1.2 卫生组织或医疗企业派遣护士上门服务模式该模 式 主 要 由 第 三 方 机 构 主导,通过 派遣与机构签约的护士为患者提供上门护理服务,并 发展成具有一定规模的医疗企业。得益于护士多点执业的开展,该 模式在国外发展较为完善。1.2.1 护士资

16、质 以卫生组织或医疗企业为服务主体的上门服务护士资质要求为具备高级专业资格并有多年工作经验,入 职后会进行上门护理服务流程培训。 例如,在 美国,上门 服务护士需获取社区大学护理文凭(取得护理副学士学位后,学习1 年的继续教育课程获得学士学位)或 完成四年制护理学士学位课程,需持有州注册护士执照,需具备应对、处理突发事件能力,具有医院和家庭护理工作经验11。1.2.2 服务流程 卫生组织主要以市场需求为导向,建 立上门护理服务信息平台,需 要上门服务的患者通过信息平台进行申请,平 台评估审核后,派 遣注册护士提供上门服务。而在以医疗企业为主要上门服务提供主体的模式中,尚 无统一的上门服务流程标

17、准,大 多数以患者功能状态评估及需求为主,接 到申请后经医疗企业内部专业人士初步评估后,根 据护士与患者家庭距离分派护士上门服务。1.2.3 服务形式和内容 自“优步医疗 ”模 式 推 出 后,美 国 产 生 了Medicast、Pager、Heal、FRND、Kin- dredHealthcare等 提供医护按需上门服务的公司。公司接收到患者上 门服务申请时,派遣受聘护士(分为 兼职和全职)以 流动执业的方式为患者 提 供 上 门 服 务。 其 中,FRND公司规定护士每次上门服务费用为99 美元,主 要负责诊疗评估与分流工作,如需开具处方,可立即联系医生 进 行 视 频 诊 疗28。 Ki

18、ndred Healthcare公司 上门护士可提供基础疾病管理、伤 口护理、运 动理疗、语 言 治 疗 等 服 务。 Uber 公 司 自 2015 年启动护士上门服务后,市 民仅需支付 10 美元即可申请注册护士上门提供流感疫苗注射、静 脉输液等服务29。在印度,Portea Medical是 目前最大的医护上门服务公司,服 务范围覆盖了印度 24 个城市。 居民通过 APP 预约上门护理服务,公 司派遣护士上门为其提供产后护理、姑息治疗、慢病管理、肿瘤护理及老年护理等服务30。在俄罗斯莫斯科和圣彼得堡, 医护上门服务公司 24h 运营,患 者随时可电话预约上门服务18。澳大利亚规模较大的

19、两家上门护 理 服 务 公 司 为 Royal District Nursing Service 和 Home Support Service,其 跟医院、保 险公 司、养 老中心、家政中心、康复中心等机构均有合作,可提供伤口护理、引流管护理、静脉输液、PICC 护理、鼻 饲等专业服务31。目前,护 士上门服务已进入智能化 时 代。 加 州 医 疗 科 技 公 司 在2014 年开发了虚拟护士应用程序,主要用于居家患者远程照护。1.2.4 支付方式上门护理服务费用主要由商业保险和个人支付, 政府支付费用占比较小且限制条件较多。如在以公司或与政府合作的私人诊 所 提 供 上 门 护 理 服 务

20、的 美国,其服 务费用可由政府提供的社会医疗保险 Medicare支 付,但 仅用于支付 部 分 专 业 上 门 护 理 服 务 费用,且 每 周 服 务 时 间 不 超 过 35 h。此外,Medicare 不支付长期 上 门 护理服务费用32。1.2.5 安全保障 为保证上门服务护士和服务对象安全,卫 生组织或医疗企业会对服务家庭背景和护士资质进行审核33。同 时,卫 生组织或医疗企业要求上门服务护士如实记录服务过程和评估结果,并 监督、查看 护士上门服务过程中上传的文档,结 合服务满意度对其进行监管,如出现医疗事故,主要通过医疗保险协商赔偿。1.2.6 服务质量评价 以医疗企业为主要派遣

21、机构的上门护理服务模式中,服 务质量评价多间接使用企业机构排名30,34。2 对我国的启示2.1 合理配置上门护理服务资源社区基层医疗机构无法满足居家患者护理服务需求是我国 “互 联网+ 护理服务”推 动因素之一。 为了增加居家护理服务供给,我 国部分省市医疗机构试点开展了 “互 联网+ 护理服 务 ”,其 虽 在 一 定 程 度上满足了居家患者需求,但 可能与社区护士上门服务存在竞争关系,且加重 了 三 级 医 疗 机 构 护 士 工 作负担35。因此,如何合 理配置上门护理服 务 资 源 是 重 点。 建 议 以 医联体为 载 体,明 确 社 区、三 级 医 疗机构上门护理服务职责,社 区

22、主要负责基础护理服务,三 级医疗机构主要负责疑难护理服务,在 满足不同层次患者需求的同时,尽 可能避免资源不合理分配,促 进分级诊疗 19 Vol.28No.10(SN167) OCT.2021ChineseHealthQualityManagement实施,逐步实 现我国上门护理服务普及目标。 此外,在 推进上门护理服务过程中,将 分级实施作为导向的同时,应 关注服务质量。 这对社区和医 疗 机 构 上 门 服 务 护 士 专 业素养提出了较高要求,应 不断完善不同机构上门服务护士资质要求、培养体系等。2.2 适当拓宽上门护士服务权限由于上门护理服务中出现的医疗事故责任归属不清晰,各 医疗机

23、构不鼓励甚至禁止本机构护士通过第三 方 平 台 为 患 者 提 供 上 门 服务33。我国“互联网+ 护理服务”主要依托医疗机构开展,即 大多数医疗机构 通 过 信 息 平 台 接 受 线 上 申请,派遣本机构护士提供上门服务。目前,我 国暂未完全开放护士多点执业,使 护士执业范围受到了一定限制,这可能是我国“互联网+ 护理服务”进展缓慢的原因之一。此外, 在居家环境中进行护理操作,存 在需要紧急处理的突发情况,如 患者药物过敏处理、抽 血化验协助护理等,但护士没有处方权,可能会因无法进行 简 单 的 用 药 处 理 而 影 响 救治。因此,建 议适当给予符合资质的护士部分药物处方权,但 申请

24、处方权护士资质和处方权内容与形式需进一步探讨。2.3 利用智能远程医疗设备深化“互联网+护理”上门服务内涵随着互联网及物联网技术的发展,远程 医疗照护技术及产品不断更新,可 穿戴智能健康管理设备逐渐增多。现阶段,我国“互联网+ 护理”上门 服务主要利用互联网实现线上预约和咨询2,而 互联网医疗的发展 趋 势 是 智 能 远 程 设 备 的 使用。因此,医 疗机构可借鉴国外居家护理服务模式,将 可穿戴智能设备安装于患者家中,实 时收集患者健康数据,通过手机 APP 等信息平台传送至医护团队,并 通过电脑模型预测风险,为医护团队制定、调整和优化 患 者 健 康 照 护 计 划 提 供 参考。同时,

25、医 护人员可通过实时试听交互设备,模 拟上门评估患者健康状况及指导用药等情景36,打 破现有互联网技术仅能实现线上预约和咨 询 的 局 限,深 化 “互 联 网 + 护理”上门服务内涵。2.4 健全医保支付体系日本、美国、英国等 上门护理服务 费 用 可 由 长 期 护 理 保 险 支付21,37-38。据报道,我国“互联网+护理服务”试 点省市医疗机构护士每次上门护理服务费用在 80 元 300 元之间3,需 患者自费,这 对患者家庭经济状况要求较高。 此外, 我国“互联网+ 护理”上门服务开展的项目 大 多 限 制 在 医 保 支 付 范 围内,制约 了上门护理服务项目的拓展。因此,未来可

26、将患者需求大、医疗风险低、易 操作的护理技术纳入医保范围,并 为需长期上门服务的慢病患者设置长期护理保险和定点医疗机构,以 确保上门护理服务满足患者需求且可负担。2.5 完善上门护理服务质量评价体系国外已形成较完善的上门护理服务质量评价体系,并 在改善患者结局、提高护理服务质量、降低医疗费用等方面起到了促进作用27。我国上门护理服务尚处于初步探索阶段,上门 护理服务结局评价主要来源于各医疗机构开展服务后总结的数据和居家患者满意度星级评价, 尚缺乏系统、科 学的评价指标和评估工具。同时,各 医疗机构对上门服务护士资质要求不同,基 层医疗机构上门服务护士对患者护理问题的观察、评估和处理缺乏经验,而

27、质量评价 指 标 可 帮 助 其 完 善 护 理 方案。建议从结构、过程、结果三个层面制定护士上门服务质量评价指标体系。结构指标方面,应 完善上门护理服务制度,如 上门护士准入制度、访视 制度、风 险管理制度、医 疗垃圾处理制度等;过程指标方面,应纳入患者评估、环境评估、服务项目操作执行等;结果指标方面,应制定客观评价指标,如 ADL(Activitiesof DailyLiving,日 常生 活 活 动)评 分、不良事件发生率、再入院率、患者满意度等,并 形成可操作性较强的评估工具,对 工作不足进行分析和反馈,以提升上门护理服务质量。3 小结我国“互联网+ 护理服务”尚 处于探索阶段,各 试

28、点省市医疗机构对于上门护理服务人员资质进行了初步探索,但 在运行过程中面临着护士执业范围与服务权限、医 保支付范围不相符等困境。对此,可 借鉴国外“互联网+ 护理”上门服务经验,完善我 国 “互 联网+ 护理服务” 模式,满足患者上门服务需求,提升上门护理服务质量。参考文献1 魏敏,李琦,许茜,等.社区护士为居家老人提供上门护理的现状调查及影响因素分析J.护士进修杂志,2015,30 (23):2186-2188.2 谢红.“互联网+ 护理服务”的创新发 展 路 径 研 究 J.中 国 护 理 管 理, 2019,19(7):961-964.3 国家卫生健康委员会办公厅.关于开展“互联网+护理

29、服务”试点工作的通知: 国卫办医函201980号Z.4 刘秋霞,孙鸿燕,余思萍,等.我国“互联网+护理服务”面临的困境及对策 J.护理学杂志,2019,34(17):11-13.5 MurashimaS,NagataS,Magilvy JK,etal.Homecare nursingin Japan:a challengefor providing good careat home J.PublicHealthNurs,2002,19(2):94- 103.6 MoriokaN,OkuboS,YumotoY, etal.Trainingopportunitiesandtheincrease i

30、nthenumberofnursesinhome-visitnurs- ingagenciesinJapan:apaneldataanalysis J.BMC Health Serv Res,2019,19(1): 398.7 黄 昱.日本居家养老服务体系研究及启示D.上海:上海师范大学,2018.8 Moriyama M.Family nursing practiceandeducation:whatishappeningin Japan? J.JFam Nurs,2008,14(4):442- 455.9 戴付敏.跟随澳大利亚老年社区居家服务团队工作的感触 J.中华护理杂志,2009,44

31、(4):330.10 EricM,SondesC,YvesS,etal.A multi-agentsystem basedonreactivedeci- sionrulesforsolvingthecaregiverrouting problem in home health care J.Simul ModelPractTheory,2017,3(74):134-151.11 MillerBJ,Moore DW,SchmidtCJ.Telemedicineandthesharingeconomy: theUberforhealthcare J.AmJ Manag Care,2016,22(1

32、2):e420-e422.12 GanannR,WeeresA,Lam A,etal.OptimizationofhomecarenursesinCan- ada:ascopingreview J.HealthSocCare Community,2019,27(5):e604-e621.13 余 华,许 虹,楼 妍,等.美国英国及澳大利亚家庭照顾者支持项目的比较J.护理学杂志,2019,34(8):93-96.14 任炽越.澳大利亚居家养老服务的经验与做法J.中国社会工作,2017(26): 40-41.15 ShinoharaK,OnoT,TerauchiS,etal.An experime

33、ntal weekly visitofthe wardat HigashiYamato Hospital:aholistic cooperation J.Gan To Kagaku Ryoho, 2006,33(Suppl2):332-334.16 戴付敏,陈瑞云,王 靓.澳大利亚医院-社区-居家老年照护服务现状及启示 J.中国老年学杂志,2018,38(14):3571-3574.17 戴丽,胡永国,黄文杰,等.澳大利亚社区卫生服务发展经验对我国的启示J.保健医学研究与实践,2018,15(2):17-19.18 央广网.盘 点国外类似 “共 享护士”的医疗模式EB/OL.(2018-06-

34、05). 0574018.19 AgencyADH.Annualreport20 17/18GovernanceEB/OL.(2019-06- 24).http :/www ..au/annu- alreport/2018/governancehtml.20 Tang N,FujimotoJ,KarlinerL. Evaluationofaprimarycare-basedpost- dischargephonecallprogram:keepingthe primarycarepracticeatthecenterofpost- hospitalizationcaretra

35、nsition J.JGenIn- tern Med,2014,29(11):1513-1518.21 Houde SC,Gautam R,KaiI. Long-term careinsuranceinJapan:impli- cationsforU.S.long-termcarepolicyJ.J GerontolNurs,2007,33(1):7-13.22 王裔艳.澳大利亚、加拿大和英国居家服务比较研究J.人口与发展,2016,22 (5):105-112.23 Lyons I,Blandford A.Safer healthcare at home:detecting,correcti

36、ng andlearningfromincidentsinvolvinginfusion devices J.ApplErgon,2018,67:104- 114.24 Beerens HC,SutcliffeC,Renom-GuiterasA,etal.Qualityoflifeandquali- tyofcareforpeoplewithdementiareceiving longterm institutionalcare orprofessional homecare:the European RightTimePlace- Carestudy J.JAm MedDirAssoc,2014, 15(1):54-61.25 JonesRN,HirdesJP,PossJW,etal.Adjustmentofnursinghomequalityindi- catorsJ.BMCHealthServRes,2010(10): 96.26 MorrisJN,FriesBE,FrijtersD,etal.InterRAIhomecarequalityindicators J.BMCGeriatr,2013(13):127