合作医疗审核办法

1、2022 年呼图壁县新型农牧区合作医疗工作审核方法呼图壁县新型农牧区合作医疗自 2005 年 12 月启动以来，在 5 年多工作运行过程中，认真贯彻区、州、县新农合政策，严格按照新农合制度的相关要求标准开展工作，尤其是在医疗审核过程中，坚持“高标准要求，标准性运作的指导思想，严把审核关，确保了新农合制度的健康运行。一、树立标准运作的指导思想，为严格医疗审核确定目标新型农牧区合作医疗制度建设的过程中，合管中心在为 参合农牧民提供优质效劳的同时，务必坚持标准运作的工作 原那么，并把这个原那么贯穿政策推行的全过程，严格按照呼图 壁县新农合制度实施方案的相关规定和相关要求开展各项 业务工作。定点医疗机

2、构在为参合农牧民门诊和住院诊疗过 程中应努力做到“合理检查、合理治疗、合理用药，确保 广阔参合农牧民享受到高质量、高标准的效劳。只有坚持标准运作的工作原那么，才能保证政策的公平性，才能保证广阔 参保群众真正享受到医疗制度的实惠，才能保证惠民政策健康长久开展。我县合作医疗管理中心意识到医疗审核是新农合整体 工作的重要组成局部，严把医疗审核关是确保新农合医疗制 度健康运行的前提条件。从启动开始即牢牢树立“高标准要求，标准性运作的指导思想。在实际工作中认真落实好“二级医疗审核制度，严把医疗审核关，加大对医疗机构 的不合理检查、不合理用药、不合理收费等违规行为的处分 力度，切实维护好广阔参保群众的切身

3、利益，作为医疗审核 工作的目标。二、健全医疗审核工作的相关制度，为严格医疗审核提 供支持一是制订?呼图壁县新型农村合作医疗管理办公室工作 职责?等制度，并与各定点医疗机构签订了?新型农村合 作医疗工作目标管理责任书?，将业务工作中的责、权、利 等进一步予以明确。二是制订新农合工作考评细那么。在年度工作中，对定点医疗机构工作业绩进行评分。三是在年度工作中，为确保合作医疗工作的公开、公正 和透明，确保广阔参合农民的知情和监督权，要求各定点医 疗机构在为参合患者办理了费用补偿后，定时将每月补偿情 况进行公示，接受农牧民群众的监督。四是加强与各定点医疗机构的沟通，对工作运行中发现 的问题及时向医疗机构

4、进行反应，并限期整改。对不按要求 进行整改的，进行通报批评。通过采取上述措施，进一步标 准了医疗机构的效劳行为，有效防止了医疗机构违规现象的 发生，切实维护了广阔参合农民的根本利益。三、扎实开展日常医疗审核工作，为严格医疗审核带来 生机在医疗效劳的过程中，医疗机构的效劳行为对医疗制度 的影响很大。由于合作医疗制度运行时间不长，少数医疗机 构在执行合作医疗政策的过程中尚不够标准，呼图壁县合管 中心在严把医疗审核关时采取了以下相应措施：一是严格对 入院患者的资格及入院指征审核；二是入院后采取定时和不 定时查房制度，防止弄虚作假及虚挂床位的现象发生。三是 加强药品费用的审核，每月对参合患者在定点医疗机构发生 的医疗费用集中审核一次。四是标准医疗效劳行为，要求各 定点医疗机构做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收 费，在执行特殊检查、特殊治疗、特殊用药时实行审批制。 对于不按规定发生的费用，全部由医疗机构承当。五是进一 步标准诊疗效劳行为，给定点医疗机构提出合理化建议，由 医务人员造成的违规费用，落实到责任人，从而使二级医疗 审核的落实和运作取得了很好的效果。呼图壁县农牧区合作医疗管理中心2022 年 1 月 10 日呼图壁县新型农牧区合作医疗审核工作领导小组为认真贯彻区、州、县新农合政策，严格按照新农合制 度的相关要求，坚持