2020年围术期出凝血管理麻醉专家共识

1、2020年围术期出凝血管理麻醉专家共识手术患者出凝血管理是围术期的重要问题。由麻醉学专家对各类手术患者围术期凝血功能的监测、凝血功能异常的诊断、异常出血及凝血功能障碍的处理等达成共识，内容包括：围术期出凝血监测、输血及药物治疗、一般及特殊手术患者围术期出凝血管理，特殊患者主要包括抗栓治疗患者、心胸外科、神经外科、骨科和产科手术患者。通用原则适用于大部分外科手术患者，特殊患者的出凝血管理与通用原则相异之处在各分论中描述。1.围术期出凝血监测在考虑为患者选择恰当的围术期出凝血功能监测前，需要详细了解病史并进行恰当的体格检查。重点关注的病史包括：(1)患者及其家族的出血性疾病史；(2)慢性肝肾功能不

2、全等可能影响出凝血功能的疾病；(3)目前服药情况。体格检查重点关注出血性疾病相关体征，包括但不限于：紫瘢、淤斑、皮下血肿等。在多数情况下，病史采集及体格检查给患者带来的益处甚至高于传统的APTT、INR和血小板计数等术前检查。出凝血监测大体可分为：(1)失血量监测在外科医师的参与下，应实时对手术区域进行视觉评估，评估凝血或手术出血的情况。失血情况作定量测定，包括检查吸引罐、止血纱布和外科引流管。(2)重要脏器灌注或氧供监测除观察临床症状和体征外，还需监测血压、心率、脉搏血氧饱和度和心电图等，必要时可行超声心动图、肾功能监测(尿排出量)、脑氧饱和度监测、动脉血气分析和混合静脉血氧饱和度等监测。出

3、凝血功能检测出凝血功能检测大体可分为：凝血功能检测和血小板功能检测。对于有出血史或出血性疾病史患者建议术前进行标准实验室检查(StandardLaboratoryTest,SLT),包括PT、APTT、INR、F旧、D-二聚体等，以评估手术出血风险并调整术前用药。有条件的情况下，可以联合使用血栓粘弹性检测(ViscoelasticHemostaticAssay,VHA)以获得更多信息。目前可用的VHA包括血栓弹力图(Thromboelastogram,TEG)和旋转血栓弹力图(RotationalThromboelastometry,ROTEM)等。术中建议在制定了比较恰当的血制品输注阈值的前

4、提下监测VHA以减少红细胞、血小板及血浆的用量。如没有条件进行VHA监测，建议在有明确血制品输注阈值的前提下进行SLT监测。术后进行VHA监测有利于分析术后出血原因并指导术后抗凝药物的使用。建议对术前有出血史、合并导致血小板功能减退的疾病或服用抗血小板药物者进行血小板计数及功能检测以评估手术出血风险并调整术前用药。术中及术后进行血小板计数及功能检测减少创伤及心脏手术患者的出血量并减少血制品输注。在检测方法上，目前常用的包括VHA在内的方法均比较快捷和简便，但出血时间检测因影响结果的因素过多而不再被推荐使用。即时检测（Point-of-caretest,POCT）目前可用的即时检测：激活全血凝固

5、时间（ACT）、TEG、ROTEM等。2 .输血指征=2.1 红细胞建议采用限制性输血策略，大多数患者维持血红蛋白浓度7080g/L。血红蛋白浓度）100g/L的患者围术期不需要输注红细胞；患者血红蛋白浓度70g/L建议输注红细胞；血红蛋白浓度在70100g/L时,应根据患者心肺代偿功能、有无代谢率增高及有无活动性出血等因素决定是否输注红细胞；对于老年患者和心肺功能较差的特殊患者，更重要的是临床评估和判断患者的氧供和氧耗平衡决定是否需要输注红细胞以增加血液携氧能力，而不是单纯依据血红蛋白具体数值。输注红细胞时，也可尝试使用围术期输血指征评分(peri-operativetransfusiont

6、riggerscore,POTTS)决定开始输注的患者血红蛋白浓度及输注后的目标血红蛋白浓度。POTTS具体方法见表1。表1围术期输血指征评分加分维持基本正常心输出量所需肾上腺素输注速度维持SpO295%时所需吸入氧浓度中心体温心绞痛0不需要35%38C无十100.6闯kg-51%40C日常活动1min-1或休息安静时发生注：上述四项总计分再加60分为POTTS总分。最高分为100分，即如果总分)100分则算为100分，评分值对应启动输注RBCs且需维持的最低血红蛋白浓度。POTTS实测血红蛋白浓度，不需输注RBCs；POTTS)实测血红蛋白浓度，需输注RBCs。每次准备输入同种异体红细胞前均

7、需评分。2.2 血小板用于血小板数量减少或功能异常伴有异常渗血的患者。(1)血小板计数)100X109/L,不需要输注血小板；(2)术前血小板计数正常值1.5倍或INR2.0,创面弥漫性渗血；(2)急性大出血输注大量库存全血或浓缩红细胞(出血量或输血量相当于患者自身血容量)；病史或临床过程表现为先天性或获得性凝血功能障碍；(4)紧急对抗华法林的抗凝血作用(FFP,58ml/kg);凝血功能异常患者进行高出血风险的有创操作或术前，考虑预防性使用新鲜冰冻血浆；(6)新鲜冰冻血浆输注后，应重新进行临床评估和凝血检查，若需要再继续输注。2.4 冷沉淀冷沉淀含有因子皿、纤维蛋白原、血管性假血友病因子(v

8、onWillebrandfactor,vWF)、纤维结合蛋白以及因子XIII。严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度1.5g/L应考虑输注冷沉淀。3 .围术期减少出血的药物纤维蛋白原明显出血伴纤维蛋白原水平或功能下降时，宜予以纤维蛋白原浓缩剂治疗。血浆纤维蛋白原浓度(1.52.0)g/L,TEG或ROTEM检测提示存在纤维蛋白原功能低下时，宜给予纤维蛋白原治疗。纤维蛋白原浓缩剂初次输注剂量宜为2550mg/kg。3.1 凝血因子Xm(fxm)在使用适量纤维蛋白原浓缩剂后仍存在进行性或弥漫性出血，血液仍呈低凝状态，这可能是FX田活性严重低下所致；当FX田活性明显低下时(2cm)形成、出血史、月经过多、手术

9、史、拔牙或分娩后的出血史以及异常凝血的家族史等7个方面，能快速预测围术期出血风险。4.1.2 术前贫血治疗通过使用促红细胞生成素和补血药物，贫血是可以得到纠正治疗的。由于术前贫血与增加异体输血、增加术后并发症发生率等风险有关，故应得到充分评估并尽快治疗。术前贫血的常见病因是缺铁性贫血，应给予铁剂治疗。铁剂的选择和给药途径需要根据患者贫血程度、手术准备时间和患者对铁剂吸收及耐受程度确定。治疗性铁剂有无机铁和有机铁两类。无机铁以硫酸亚铁为代表，有机铁则包括右旋糖酊铁、富马酸亚铁等。无机铁剂的副反应较有机铁剂明显。口服铁剂应在餐后服用，胃肠道反应小且易耐受。进食谷类、乳类和茶抑制铁剂吸收，进食鱼、肉

10、类、维生素C可加强铁剂吸收。口服铁剂有效的表现先是外周血网织红细胞增多，高峰在开始服药后510d,2周后血红蛋白浓度上升，一般2个月左右恢复正常。铁剂治疗应在血红蛋白恢复正常后持续46个月，待铁蛋白正常后停药。若口服铁剂不能耐受或吸收障碍，可采用静脉补铁。有多种静脉铁剂可供使用，包括低分子右旋糖酊铁、竣基麦芽糖铁、蔗糖铁和异麦芽糖酊铁等，这些铁剂同等有效。铁剂的使用剂量取决于治疗目标，通常采用每日10001500mg的剂量，12次缓慢静脉输注，患者的Hb水平在3d内开始上升，2周后改善明显。静脉输注铁剂有可能引起过敏反应，但严重过敏反应极其罕见。对于叶酸或维生素B12缺乏或利用障碍引起的巨幼细

11、胞贫血，首先应治疗基础疾病，同时补充叶酸或维生素B1204.2 术中管理(1)应努力避免围术期低温，积极为患者保温，尽量维持体温36Co体温34C将影响血小板功能和延长凝血酶激活。(2)及时诊断并有效治疗严重酸中毒和严重贫血。尽管pH值纠正本身无法即刻纠正酸中毒导致的凝血病，但仍宜在酸中毒性凝血病治疗过程中持续纠正pH值，pH值7.10显著影响机体凝血功能，Hct明显下降影响血小板的粘附和聚集。(3)自体输血可以避免输注异体血时的潜在输血反应、血源传播性疾病和免疫抑制，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源。回收式自体输血是指使用血液回收装置，将患者体腔积血、手术失血及术后引流血液进行回收、抗

12、凝、洗涤、滤过等处理，然后回输给患者。血液回收必须采用合格的设备，回收处理的血液必须达到一定的质量标准CPB后的机器余血应尽可能回输给患者。大量回输自体血时要关注患者凝血功能。(4)识别并启动大出血处理方案。临床一线工作的医生、护士都应接受早期识别大出血、知晓何时启动大出血处理方案以及快速采取适宜救治措施的培训。大出血处理方案启动后，必须有一个清晰的联络所有相关团队成员的机制，同时由指定组长协调进一步的管理工作。组长可指定一名成员负责协调与输血实验室的沟通并为抢救过程提供支持服务。4.3 术后管理术后凝血功能的调控包括两方面，一是维持正常的凝血功能以防止术后出血，二是应用抗凝药物以防止术后血栓

13、性并发症。4.3.1 术后凝血功能障碍的发生原因凝血因子的丢失和消耗；(2)血液稀释降低凝血因子的浓度；低体温抑制凝血因子活性和血小板功能；酸中毒损害凝血因子活性和血小板功能；药物作用：阿司匹林、氯此格雷、低分子肝素等。4.3.2 术后凝血功能障碍的临床表现主要为术后出血，如切口敷料在短时间内被新鲜血液浸透、引流管内血液引流量多等，常伴有心率增快、血压降低或需要持续输注血管活性药物维持等症状。其他临床表现包括局部瘀点、瘀斑、鼻岷、牙龈出血、胃肠道出血、血尿等。术后出血首先须考虑的是外科手术原因，应进行相关查体和辅助检查如CT等，需要手术止血或介入下栓塞等应及时进行，不要因无法确定是否术后凝血功

14、能障碍而延误手术。手术原因导致的术后出血可以发展为凝血功能障碍，这种类型的凝血功能障碍在解除了手术原因并对症治疗后可以缓解；而凝血功能障碍导致的术后出血通过再次手术无法止血，必须进行纠正凝血功能的治疗。4.3.3 防止术后静脉血栓栓塞性并发症静脉血栓栓塞性并发症包括深静脉血栓形成和肺栓塞，其危险因素分为：高危因素：髓膝关节置换术、普通外科大型手术、骨盆或股骨骨折、严重创伤、脊髓损伤等；中危因素：膝关节镜手术、妊娠、产后、恶性肿瘤、化疗、中心静脉置管、静脉血栓栓塞性并发症病史等；低危因素：腔镜手术、肥胖、年龄50岁、卧床3d、长时间静坐不动、下肢静脉曲张等。预防和治疗主要涉及药物包括肝素、维生素

15、K抑制剂、溶栓药物等。肝素起效快，需逆转抗凝作用时可快速被鱼精蛋白中和，但可能发生出血倾向和诱发血小板减少，术后应用时需监测凝血功能和血小板计数。低分子肝素是术后抗凝最常用的药物，广泛应用于骨科、血管外科等，术后6h即可开始使用，可明显降低术后深静脉血栓形成发生率而不增加术后出血。皮下注射吸收较肝素快，生物利用度较肝素好，出血和血小板减少发生几率较肝素低，但无特效拮抗剂中和。维生素K抑制剂华法林主要用于心脏手术后的抗凝治疗和抗血栓治疗。溶栓药物包括链激酶和尿激酶等，适用于血栓性并发症等治疗，尤其是肺栓塞的急救。但出血性并发症发生率高，须谨慎应用。5.特殊手术患者的围术期出凝血管理5.1 抗栓治

16、疗患者围术期服用抗血栓药物预防血栓的患者日益增多。临床上常用的抗血栓药分为抗凝血酶药、抗血小板药及纤维蛋白溶解药等。5.1.1 抗凝血酶药普通肝素：肝素相关的严重出血，输注鱼精蛋白拮抗治疗。低分子肝素：半衰期34h,鱼精蛋白只能部分逆转低分子肝素的抗凝效应。华法林：维生素K拮抗剂，半衰期24d,停药57d其抗凝作用才消失。可通过INR监测其抗凝效应，大多数手术可在INR50ml/min的患者，利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班宜在术前3d停用，无需采用过渡抗凝治疗。5.1.2 抗血小板药物阿司匹林：环氧合酶(COX)抑制剂。多数手术宜在围术期继续使用，若需术前停用阿司匹林，停药期宜为57do阿司匹林

17、明显相关的出血宜考虑输注血小板。氯此格雷：二磷酸腺昔(ADP)受体抑制剂。增加围术期出血风险，患者出血加重时宜停用氯此格雷，停药时间57d。氯此格雷明确相关的术中或术后出血，宜考虑输注血小板。5.1.3 纤维蛋白溶解药物链激酶：为外源性纤溶系统激活剂，具有溶栓作用。治疗需依赖于血小板和血浆蛋白成分的选择性补充，多数患者可能需要使用冷沉淀物来替换纤维蛋白原，同时输注血小板来代偿血小板的功能缺陷。5.1.4 围术期抗栓治疗药物的管理围术期抗栓药物停用的确切时间目前尚缺乏大样本研究数据的支持，下表列出的是几种常用药物经验性停用与复用时机（见表2）o对某些药物，实验室检查可作为指导。表2抗栓药物的停药

18、与复用时机需要酌情延长停药时间应谨慎复用药物停用复用（如不增加患者出血风险且患者已恢复口服）华法林术前停药57d术后1224d恢复术前1d监测PT/INR:如果INR1.4,可以口服（或静脉注射）维生素K逆转其作用。INR1.4可安全手术需510d恢复原有抗凝效果达比加群肾功能正常或轻度损害：术前停2223d确保出血风险低时恢复较严重的肾功能不全：术前停药24d起效迅速，23h恢复原有抗凝效果高出血风险手术及操作时可能需要酌情延长停药时间必要时术后23d可给予较低剂量（110mg,qd）用于替代低分子肝素的桥接治疗利伐沙班/阿哌术前停药23d确保出血风险低时恢复沙班/依度沙班高出血风险手术及操

19、作时可能起效迅速，对高出血风险患者5.1.4.1 桥接治疗桥接治疗是指停用长效抗凝药物期间使用短效抗凝药物。使用抗栓药物的患者需要桥接治疗的主要情形包括：(1)3个月内发生脑栓塞或全身性栓塞事件；(2)二尖瓣机械瓣置换；主动脉瓣机械瓣合并其他的卒中危险因素；房颤患者合并很高的卒中风险；(5)在3个月内发生过静脉血栓栓塞；(6)既往长期使用抗栓药物，停药期间曾发生血栓栓塞事件；(7)冠状动脉支架置入后一定时限。常用的桥接治疗药物是肝素或低分子肝素。由于低分子肝素使用方便，且不需要频繁监测凝血功能，目前在临床上更为常用。桥接治疗可以单独在术前或术后进行，也可同时进行。对于一般的房颤患者，无需常规桥

20、接治疗。如患者血栓栓塞事件发生风险很高（如CHA2DS2-VASC评分）6分），则应于术前和术后均进行桥接治疗。桥接治疗从原有抗栓药物停用、药效减退开始，直到患者术后止血充分、已恢复原有抗栓药物使用并达到停药前药效为止。对曾发生静脉血栓栓塞事件的患者，如需在急性发作的1个月内手术,需要在术前和术后均进行桥接治疗。发作超过1个月的患者，一般仅于术后桥接。5.1.4.2 椎管内麻醉出血风险使用不同抗栓药物对椎管内麻醉出血的影响各有不同。由于椎管内出血性并发症（如硬膜外血肿）的严重性，在决定行椎管内麻醉前，应考虑椎管内麻醉的必要性。对此类患者的椎管内麻醉操作应强调由熟练的麻醉医师仔细实施。术后注意监

21、测患者周围神经功能，及早发现相关并发症，及早处理（见表3）0表3不同抗栓药物对椎管内麻醉操作的影响药物行椎管内麻醉的围术期处理阿司匹林单独口服：无需停药同时服用其他抗血小板药物：停用抗血小板药物同时使用肝素或低分子肝素：治疗性使用肝素或低分子肝素患者不建议行椎管内麻醉；预防性使用者应停用肝素或低分子肝素氯此格雷硬膜外血肿的发生率尚不确切建议术前停药57d皮下注射肝素后至少6h或检查APTT正常才可行硬膜外穿刺置管置管后至少60min才能静脉使用肝素停用肝素24h,且ACI或APII达到正常范围后扳除硬膜外导管拔管后至少60min才可恢复肝素应用避免同时使用其他抗凝药物低分子肝素椎管内穿刺/置管

22、及拔管前：预防剂量需停药）12h治疗剂量需停药）24h穿刺过程发现硬膜外穿刺针有血染，术后应推迟使用椎管内穿刺/置管及拔管后：至少4h后才可恢复使用华法林建议停药5d,且INR1.5术后拔除硬膜外导管的时机：INR50X109/L,根据TEG调整血小板输入量。骨科创伤出血的患者，考虑尽早使用抗纤溶药物，推荐尽早(伤后3h内)使用氨甲环酸。根据检验结果指导抗纤溶治疗，一旦出血得到有效控制，应停止使用抗纤溶药物。(6)对严重创伤合并大出血患者，尽早启动大量输血方案。尽早采用物理措施预防深静脉血栓形成，推荐出血控制后24h内使用药物预防血栓。5.4.2 骨科手术患者抗纤溶与抗凝治疗骨科大手术出血量大

23、，除切口直接失血外，由手术创伤引起的纤溶反应增强导致的隐形失血不容忽视。同时骨科大手术又是静脉栓塞症高危因素，需要抗凝治疗。抗纤溶与抗凝治疗需要平衡。推荐魏、膝关节置换术患者围术期使用氨甲环酸，可静脉使用和/或局部使用；推荐脊柱手术患者围术期静脉使用氨甲环酸。（2）髓、膝关节置换术使用氨甲环酸后，推荐术后612h内出血停止后应用抗凝药。若个别患者术后12h仍有明显出血，可延后应用抗凝药。术前对脊柱手术患者进行血栓危险因素评估，可使用Caprini评分（见表4）0围术期使用氨甲环酸后，抗凝药使用推荐：高危患者，术后12h出血停止后使用抗凝药；中危患者，术后1224h出血停止后使用抗凝药；低危患者

24、，可仅使用基本预防措施和物理方法预防。若患者存在高出血风险，抗凝药可以延迟至术后24h使用或不使用药物抗凝。表4Caprini静脉血栓栓塞症危险因素评估表A1（每个危险因素1分）B（每个危险因素2分）年龄4059岁年龄6074岁口计划小手术口大手术（60min）口近期大手术口腹腔镜手术（60min）肥胖(BMI30kg/m2)口关节镜手术（60min）口卧床的内科患者口既往恶性肿瘤口炎症性肠病史肥胖(BMI40kg/m2)口卜肢水肿C（每个危险因素3分）静脉曲张年龄）75岁口严重的肺部疾病，含肺炎（1个月内）口大手术持续23h口肺功能异常（慢性阻塞性肺病症）肥胖(BMI50kg/m2)口急性心

25、肌梗死（1个月内）口浅静脉、深静脉血栓形成或肺栓塞史口充血性心力技竭（1个月内）口血栓家族史口败血症（1个月内）口现患恶性肿瘤或化疗口输血（1个月内）口肝素引起的血小板减少口卜肢石臂或支具固定口未列出的先天或后天血栓形成口中心静脉置管抗心磷脂抗体阳性口其他高危因素口凝血酶原20210A阳性口因子Vleiden阳性口狼疮抗凝物阳性血清同型半胱氨酸酶升高A2仅针对女性（每个危险因素1分）D（每个危险因素5分）口服避孕药或激素替代治疗脑卒中（1个月内）口妊娠期或产后（1个月）口急性脊髓损伤（瘫痪）（1个月内）口原因不明的死胎史，复发性自然流产（）3次），口选择性下肢关节置换术由于毒血症或发育受限原因

26、早产口髓关节、骨盆或下肢骨折口多发性创伤（1个月内）口大手术（超过3h）危险因素总评分注：每个危险因素的权重取决于引起血栓事件的可能性。如癌症的评分是3分，卧床的评分是1分，前者比后者更易引起血栓；为只能选择1个手术因素；危险分级：低危为01分；中危为2分；高危为34分；极高危为）5分。一般抗凝血药物应用1014d,个别患者术后静脉血栓拴塞风险仍高可延长至1535do当患者出现凝血功能异常或出血事件时，应综合评价出血与血栓的风险，及时调整药物剂量或停用。5.5 产科手术患者出血评估：目前公认的产后出血（postpartumhemorrhage,PPH）的定义是：胎儿娩出后24h内阴道分娩失血超过500ml,或剖宫产失血量超过1000mlo临床实践中，围产期出血量的准确评估较为困难，系统回顾的研究认为，提高出血量评估的准确性并不能防止PPH的发生发展；同时，研究数据表明，采用标准化的出血管理方法，尽早备血取血，可能会减少血制品的总体使用。(2)凝血监测：在严重的产科出血时，PT和APTT常在正常范围内。相比PT和APTT,最近的研究表明，在产后出血早期，