阿司匹林一级预防心脑血管疾病概述

1、阿司匹林一级预防心脑血管疾病概述早在1500年前，药圣孙思邈在其千金要方中提出了“上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病”，这一论述充分强调了预防医学的重要性。近年来随着人们对健康重视程度的提高，传统的医疗模式正逐步向预防医学模式转变。预防性措施不仅能降低发病率，减少病痛，同时还具有良好的经济效益。美国国立预防措施工作组（NCPP）2007年发布的报告显示：如90的人群接受吸烟筛查和咨询，美国每年将获益130万质量调整生命年（QALY）；如50的合适人群（男性40岁，女性50岁）使用阿司匹林（ASA），美国每年将获益59万QALY。且上述措施的成本低于1万美元/QALY，具有极佳的经济

2、效益。心血管疾病是目前人类第一杀手，以时间计算，我国不到10秒就有1人发生心血管疾病，每13秒就有1人死于心血管疾病。同时我国还存在数量巨大的“后备军”，中国心血管病报告2005显示：我国有高血压患者1.6亿，糖尿病患者2000多万，超重者2亿，肥胖者6000万，烟民3.5亿。2003年美国哈佛大学的一项研究显示：改善高危因素，可使全球卒中发病率降低85%，缺血性心脏病发病率降低75%，可见一级预防对于降低心血管疾病负担有重要意义。改善生活方式（戒烟、适当运动、控制体重、合理膳食、适量饮酒）和药物治疗是心血管疾病预防的有效方法。在药物预防中，ASA占有重要地位。2007年NCPP对目前主要的疾

3、病预防措施进行综合评价和排序显示（表1）：ASA（男性40岁，女性50岁）、儿童免疫接种、吸烟筛查及戒烟是疗效和经济效益最佳的3种预防措施。儿童免疫接种和戒烟已广为人知，而人们对ASA一级预防疗效的认识还有待进一步提高，本文就ASA在心脑血管疾病一级预防中的使用做一概述。动脉粥样硬化斑块破裂，血小板激活形成血栓是缺血性心脑血管事件（ICVD）发病的共同途径。ASA抑制环氧化酶，阻断血栓素A2形成，抑制血小板聚集，从而达到“无血栓，无事件”。2002年美国预防服务工作组首先发布ASA一级预防指南，推荐10年冠心病风险6的人群长期使用ASA，随后欧美多个指南都做了类似推荐（表2），ASA也是目前唯

4、一有证据并被指南推荐的ICVD一级预防抗血小板药物，其适用人群主要包括下述几类。10年心血管疾病风险610的人群关于ASA一级预防，迄今共有7项随机临床对照研究。2002年荟萃分析显示：随着患者冠心病风险增加，使用ASA获益增加而风险不变（表3）。10年心血管事件风险6的人群服用ASA，获益为风险的2倍。据此，2002年美国预防服务特别工作组和美国心脏学会（AHA）分别推荐，对于10年心血管疾病风险6、10的人群建议使用ASA 75160 mg/d一级预防心血管事件。2006年AHA指南建议：ASA应长期用于10年心血管事件危险610的人群，以防止首次心脑血管事件的发生（，

5、A）。即一级预防不是所有人群都适用，需要权衡患者的获益风险，只有获益远大于风险的人群才适合使用。如何评价10年心血管疾病风险？美国有Framingham，欧洲有SCORE，我国武阳丰等2003年发表国人ICVD风险评估量表。临床简单实用的简易评价方法为：男性>40岁伴有2项或以上危险因素，>50岁伴有1项或以上危险因素，女性>50岁伴有2项或以上危险因素，>60岁伴有1项危险因素，其10年心血管疾病风险多在610以上。危险因素包括：高血压、糖尿病、高血脂、肥胖、吸烟和冠心病家族史（一级亲属，男性<55岁，女性<65岁，有冠心病史）。高血压患者高血压人群ICV

6、D发病率比正常人群高35倍，ICVD是高血压患者首要死亡原因，因此除降压外，预防血栓事件也是高血压主要治疗目标之一。HOT研究显示，对于血压控制良好的高血压患者，ASA使主要心血管事件减少15，心肌梗死减少36。亚组分析显示，肌酐增高（>115 mol/dl）、基线收缩压180 mmHg或舒张压107 mmHg的人群获益更大。且ASA未导致血压控制良好的高血压患者严重出血或颅内出血增加。WHS研究显示，ASA使女性高血压人群首次卒中和脑梗死发生率显著降低。据此，欧洲高血压学会2003/2007指南推荐：无心血管疾病高血压患者，如年龄>50岁，伴肌酐中度

7、增高或心血管风险增加者，则获益大于风险，考虑应用小剂量ASA。JNC 7和中国高血压防治指南2005年版也做了类似推荐。临床高血压患者使用ASA的简单评估方法为：50岁以上血压控制良好的高血压患者，或50岁以下合并其他危险因素且血压控制良好的高血压患者。房颤患者房颤是卒中的独立危险因素，单一房颤因素可使卒中发生率增加34倍。临床试验证实，华法林可使房颤患者卒中发生率降低约60，ASA使卒中发生率降低约22%。但使用华法林需定期检测抗凝强度，一些基层单位不能进行，且其出血发生率显著高于ASA。对于一些卒中发生风险较低的患者，可否用ASA替代华法林呢？2006年AHA指南推荐使用CHAD

8、S2评分评估卒中风险（表4），低、中低危患者应使用ASA，中、高危患者则使用华法林。同时该指南提出了简易评估法：绝大部分75岁以下房颤患者应使用ASA预防首次脑梗死。颈动脉狭窄患者颈动脉狭窄者卒中发生风险明显增高。在全球进行的相关试验中，除一项研究外，其余均采用ASA作为标准治疗。这项Mayo中心的研究无症状颈动脉内膜切除术试验因未使用ASA，患者心肌梗死发生率显著增高，在试验未完成时就被伦理委员会提前终止。据此AHA指南建议：无症状颈动脉狭窄患者推荐使用ASA预防首次卒中（，B）。ASA的另一优势体现在经济效益上。Marshall研究显示：避免1例心脑血管事件，使用ASA的费用为3500英镑，而使用降压药、氯吡格雷或辛伐他汀的花费分别为ASA的5.28、17.14和17.54倍。2006年对我国22家三甲医院门诊的调查显示，二级预防ASA使