老年人生活自理能力评估表

1、.附件一湘潭市荆鹏养老服务有限公司老年人生活自理能力评估表（编号：）申请人姓名：居住地址：评估日期：评估类别：申请人类别：街道（镇）居（村）委会年月日首次评估复检评估持续评估城镇“三无”老人低保家庭老人低保边缘家庭老人 城镇“三老”优抚对象其他老人评 估 结 论：正常自理半自理不能自理湘潭市荆鹏养老服务有限公司制.申请人基本情况一、个人资料姓名性别民族出生年月原工作单位户籍所在地居住地址月综合收入（ 元 ）身份证号婚 姻 状 况未婚 已婚丧偶离婚文盲小学初中文化程度高中大专本科及以上年龄街道(镇)居(村)委会路号室街道(镇)居(村)委会路号室联系电话（或监护人电话）姓 名称谓工作单位月综合联系

2、电话收入（元）子女情况二、目前生活状况经济状况退休金遗属补助子女补贴亲友资助其它补贴居住状况与子女或亲戚朋友同住与配偶同住独居入住养老机构住房性质产权房租赁房廉租房私房帮助照料 您需要帮助时（包括患病时）是否能得到照料：是否 如是，谁帮助照料：子女 配偶亲友其他：既往病史过敏的食物或药物委托 用 药.评估表参数项目参数项目一：生活自理能力（主要参数 ）程度等级正常评估事项使用餐具将独立完成(1) 饭菜送入口进 腔、完成咀嚼、吞咽等食步骤(2)修饰、洗澡独立完成等个人卫生穿脱衣服独立完成(3)穿衣(4) 如厕、小便、 独立完成如 大便等厕及排泄站立、转移、 独立完成行走、上下(5)楼梯等移动轻度

3、依赖中度依赖重度依赖需要协助将完全需要喂需 要 将 食 食物切碎、 食完成物送至床 搅碎后完成边完成能独立地在他人协助完全依赖他洗头、梳下完成人帮助完成头、洗脸、刷牙、剃须等，洗澡需要协助送至床边，在部分协助在完全协助在指导下下完成下完成自行穿脱能 表 达 排经常失禁，在完全失禁，便意愿，在协助下在床在床上排便搀扶下如边排便厕借助较小在搀扶下完卧床不起，外力或助成站立、转床上运动在行器完成移、行走，不协助下进行能上下楼梯判断评分正常 0分轻度依赖 1 分中度依赖 3 分重度依赖 5 分正常 0分轻度依赖 1 分中度依赖 3 分重度依赖 5 分正常 0分轻度依赖 1 分中度依赖 3 分重度依赖

4、5 分正常 0分轻度依赖 3 分中度依赖 6 分重度依赖 10 分正常 0分轻度依赖 3 分中度依赖 6 分重度依赖 10 分.判断评分参考值参数项目一评估结论1.评分总和0 - 5分生活自理能力正常2.判断等级正常6-15分生活自理能力轻度依赖轻度依赖16-26分生活自理能力中度依赖中度依赖27 分或以上生活自理能力重度依赖重度依赖3.结论备注.评估表参数项目参数项目二：认知能力（主要参数）程度等级评估事项正常轻度缺失中度缺失重度缺失判断评分(1)回想近期发生对近期对近期发对近期发生经提示也的事情发生的生的事情的事情遗不能记起近事情记记忆模糊忘，在提示近期发生期忆清晰下能记起部的事情记分忆(

5、2)完成基本的生正 确 完在提示下在反复提示反复提示活技能，如穿衣成能正确完下能正确完也不能完程程序、烧水泡茶成成成序程序等记忆(3)现实导向能力，定向力在提示下，在反复提示经提示也对人物、地点、下，能基本说不能正确正常能正确说定时间、空间等的出人物、地说出人物、出人物、地向识别和判断能点、时间、空地点、时点、时间、能力间等间、空间等空间等力正常0 分轻度缺失3 分中度缺失6 分重度缺失10 分正常0 分轻度缺失3 分中度缺失6 分重度缺失10 分正常0 分轻度缺失3 分中度缺失6 分重度缺失10 分(4)对日常生活的能 正 确在提示下在反复提示判断错误正常0 分内容、时间、谁判作 出 判基本

6、能作下能作出判轻度缺失3 分人处理等作出断断出判断断，表现为判判断6 分能断迟缓、不决中度缺失力重度缺失10 分判断评分参考值参数项目二评估结论0 - 7分认知能力正常1.评分总和8-15分认知能力轻度 缺失2.判断等级正常轻度缺失16-29分认知能力中度 缺失中度缺失重度缺失30 分或以上认知能力重度 缺失3.结论备注.评估表参数项目参数项目三：情绪行为（主要参数）程度等级评估事项对客观事物的主观态度(1)体验是否与情 实际相符，绪 能否被常人理解动作行为表(2) 现有否异常行为正常轻度异常中度异常重度异常判断评分情绪无诱因，情绪喜怒无常正常0 分情绪欠稳定，变化较大或毫无反轻度异常2 分稳

7、定应但尚能被人理解中度异常6 分重度异常10 分行为偶尔有异常经常有异 常行为异常，正常0 分正常行为，但不影行为，影响正需要完全轻度异常2 分响正常生活，常生活，需要监护不需要协助一定监护中度异常6 分调适或监护重度异常10 分(3) 在交流中能沟 否互相理解通表达能力理解准确，表达清晰提示下能听懂或进行简单表达反复提示才能部分听懂或简单表达交流困难，不能理解和表达正常0 分轻度异常1 分中度异常3 分重度异常5 分判断评分参考值参数项目三评估结论1.评分总和0 - 1分情绪行为正常2.判断等级正常2 - 5分情绪行为轻度异常轻度异常6-14分情绪行为中度异常中度异常重度异常15 分或以上情

8、绪行为重度异常3.结论备注.评估表参数项目参数项目四：视觉能力（主要参数）程度等级正常轻度障碍中度障碍重度障碍判断评分评估事项有否视力障在正常在正常环境矫正后的视视碍，能否安环境下下需要协助，力仍低下，全照顾自己能安全才能安全照生活需要 部力照顾自顾自己分照顾己视觉功能丧正常0 分失，生活需轻度障碍3 分要完全照顾中度障碍6 分重度障碍10 分判断评分参考值参数项目四评估结论1.评分总和0 分视觉能力正常2.判断等级正常3 分视觉能力轻度障碍轻度障碍6 分视觉能力中度障碍中度障碍重度障碍10 分视觉能力重度障碍3.结论备注.评估结论评估结论一：参数项目总分计算参数项目生活自理能力认知能力情绪行为视觉能力正常0分正常0分正常0 分正常0分轻度依赖6分轻度缺失3分轻度异常1 分轻度障碍1分评估分值18 分中度缺失9分中度异常3 分中度障碍6分中度依赖重度依赖30 分重度缺失15 分重度异常5 分重度障碍50 分生活自理能力评分参考值评估分数总结0-5分正常1. 评估总分6-17分自理日常生活自理能力欠佳， 需要提供一些帮助。18-30分半自理正常自理日