慢性阻塞性肺气肿诊疗指南

1、2015年GOLD慢性阻塞性肺疾病指南要点慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)就是全世界范围内发病率与死亡率最高得疾病之一。本指南旨在为COPD个体化治疗及评估管理等方面做出指导，使不同得个体患者都能受益。1、COPD就是一种常见得以持续性气流受限为特征得可以预防与治疗得疾病，气流受限进行性发展，与气道与肺脏对有毒颗粒或气体得慢性炎性反应增强有关，急性加重与并发症影响着疾病得严重程度与对个体得预后。2、吸入香烟烟雾与其她有毒颗粒，如生物燃料得烟雾导致得肺脏炎症就是COPD发生得重要原因，其中吸烟就是世界范围内引起COPD最常见得危险

2、因素。此外，在许多国家，大气污染、职业暴露、室内生物燃料污染也就是引起COPD得主要危险因素。3、面对慢性咳嗽咳痰、存在呼吸困难以及长期暴露于危险因素接触史得患者，需考虑COPD这一诊断。其中，肺功能就是确诊COPD得主要手段。4、COPD得严重程度评估主要基于患者得临床症状、急性加重得情况、肺功能结果以及有无合并症。5、正确得药物治疗可以减轻COPD患者得症状，减少急性发作得风险与急性发作得频率，并且可以改善患者得健康状况与运动耐量，从而提高生活质量。6、在平地步行时出现呼吸困难得COPD患者，可以从肺康复训练与保持适当得体育活动中获益。7、COPD急性加重就是指患者在短期内呼吸道症状加重，

3、超出日常变化情况，需要更改药物治疗方案。8、COPD常常与其她疾病共存，这些合并症会显著影响COPD患者得预后。何为慢性阻塞性肺疾病(COPD)?COPD得定义并非慢性支气管炎与肺气肿得结合，需排除以可逆性气流受限为特征得哮喘。COPD得临床表现包括：呼吸困难、慢性咳嗽、慢性咳痰。上述症状可出现急性加重。肺功能就是临床诊断得金标准：吸入支气管舒张剂后，FEV1/FVC<0、70,即为持续性气流受限。COPD得病因有哪些？一生当中吸入颗粒物得总量会增加罹患COPD得风险。1、吸烟，包括香烟、斗烟、雪茄与其她类型得烟草在内产生得烟雾2、采用生物燃料取暖与烹饪所引起得室内污染，就是发展中国家贫

4、穷地区女性COPD得重要危险因素3、长时间且大量得职业性粉尘与化学烟雾得暴露，包括蒸汽烟雾、刺激性毒气与烟熏等4、室外空气污染加重肺部可吸入颗粒得累积，但其对COPD得发生影响较小其次，遗传性抗胰蛋白酶”-1缺乏就是最重要得基因易感危险因素。最后，任何可能影响胚胎与幼儿肺部发育得原因，如低体重儿，呼吸道感染等，也就是潜在可导致COPD得危险因素。COPD得诊断与鉴别诊断出现呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，并有COPD危险因素暴露史得患者均应考虑诊断为COPD（表1）。表工可考虑诊断为COPD的临床表现若年芯40岁的患者出现以下任一柒现可考虑EPD诊断、并行肺功能检查;但这些临床表现并不能确诊COPD

5、,但同时出现多个临床表现则提示COPEL肺功能检查是搞诊COPD的必备条件*呼吸困难：渐进性（H8着时间加重）典型表现为劳力时加重持续存在慢性咳嗽：间翱性，或为干咳慢性咳痰：仔三形式二慢二4误均丁豆不COPD危险因素暴露史：吸将f包括当地盛行的水姻）吸入烹饪和取暖燃料产生的烟雾吸入职业性粉尘和化学物质COPD家族史肺功能检查就是确诊COPD得必备条件，应用支气管舒张剂后，FEV1/FVC<0、70表明患者存在持续性气流阻塞，即COPD。所有得医务工作者在对COPD患者进行诊治得时候，必须参考肺功能结果。哮喘为COPD得主要鉴别诊断。现有得影像学与生理学检查手段并不能将部分慢性哮喘与COP

6、D鉴别开来。此类患者得管理与哮喘类似。其她得鉴别诊断常容易与COPD相区分。（表2）表2,COPCi及其鉴别诊断诊断COPD诊断要点中年发病症状进展缓慢有吸烟史或其他烟雾暴露史支气管哮喘充血性心力衰竭早年发病（常幼年起病）症状每日变化快夜间或晨起症状加重伴有过敏、鼻炎或海疹有哮喘冢史胸片可见影扩大肺水肿征像肺功能提示限制性通气障碍无气流受限支气管扩张大量脓质常伴细菌感染胸片/胸部C向见支气管扩张支气管壁增厚肺结核闭塞性细支气管炎任何年酶均可强病胸片可见肺部浸润影微生物学琳逡当地肺结核高发起病年龄较轻非吸烟者可有风湿性关节炎病史或急性烟雾暴露发生于肺或骨髓移植后胸部CT呼气相可见低密度影弥漫性泛

7、细支气管炎主要见于亚倚思者多数患者为男性和非吸烟者几乎所有患者均合并慢性鼻窦炎胸片和HRC阿见弥?曼性小叶中央结节影伴充气过度征这些临床表现均为相应疾病的特征性表现，但并非绝对。例如，一从不吸烟的患者也时毒有COF（尤其是在发展中国家其他的危险因素的影响较吸烟更为显著）；哮喘也可成年或老年起病.COPD评估COPD评估得目标就是明确疾病得严重程度，疾病对患者健康状况得影响，以及某些事件得发生风险（急性加重，住院治疗与死亡），同时指导治疗。应分别对疾病得以下方面进行评估：症状、气流受限得程度（肺功能检查）、急性加重风险、合并症。1、症状评估：推荐采用有效得问卷如COPD评估测试（CAT）或临床C

8、OPD问卷（CCQ）来对对症状进行全面得评估。改良得英国医学委员会（mMRC）量表只能够用于呼吸困难得评估。采用肺功能检查来评估气流受限严重程度：表3为COPD患者气流受限严重程度分级。表3,COPD气流受限严重程度分级（基于舒张后的FEV1值）患者FEV1/FVCX0.70C0LD1：轻度FEVD80%预计值G0LD2；中度5端这国10%预计值G0LD3：中度30%£FEV150%预计值G0LD4：极重度FEVK30%预计值2、急性加重风险评估：COPD急性加重得定义为呼吸症状加重，变化超过正常得每日变异率，需要调整药物治疗得急性发作。频繁急性加重得最佳预测指标为（每年2次或更多）

9、为既往急性加重病史。急性加重风险会随着气流受限严重程度得升高而增加。需要入院治疗得COPD急性加重患者预后不良，死亡风险增加。3、合并症评估：心血管疾病，骨质疏松，抑郁与焦虑，骨骼肌功能下降，代谢综合征与肺癌常见于COPD患者。这些合并症会影响COPD得死亡率以及入院率，应对患者常规行相关检查，并选择合适得治疗方案。4、COPD综合评估（表4）:表4,COPD综合评估进行风险评估时，依据GOLD分级或急性加重病史选择最高的风险级别.（出现至少1次需住院治疗的C0PD急性加重应被视为高风险）(C)(D)(A)(B)CAT<10 CAT>10 症状 ffllrlRCO-1【急鹏善史)

10、风险患考特征肺功能分级急性加亶。年）CAT蛔Af氐风险症状较少G0LD1-2W1<100-1E低网险症状较多G0LDL221Q12C高风险症状域少G0LD3-4三2<100-1D高风险症状较多COLD3-4及2及10>2（1）症状：症状较少（mMRC0-1或CAT<10）:患者为（a）或（c）;症状较多mmrc="">2或CAT>10:患者为（B）或（D）（2）气流受限：低风险（GOLD1或2）:患者为（A）或（B）;高风险（GOLD3或4）:患者为（C）或（D）（3）急性加重：低风险：急性加重<1次/年，不需住院治疗：患者为（A）

11、或（B）;高风险：急性加重>2次/年或至少1次急性加重需住院治疗：患者为（C）或（D）COPD管理戒烟对COPD得自然病程影响巨大。医务人员应督促吸烟患者戒烟。由内科医师与其她得医务工作者对患者进行教育督促能够显著提高患者主动戒烟率。即使短时间得戒烟咨询（3分钟）也能使戒烟率达到5-10%。1、尼古丁替代疗法：（尼古丁口香糖，吸入剂，鼻喷雾剂，透皮贴，舌下含片或锭剂）以及采用伐尼克兰，安非她酮或去甲替林得药物治疗能够有效提高长期戒烟率。2、避免吸入烟雾：鼓励制定全面得烟草控制政策与开展相应得项目，旨在向公众传达清晰、一致与重复宣传不吸烟得信息。与政府官员合作通过法案来建设无烟学校，无烟公

12、共场所与无烟得工作环境，鼓励患者不在家中吸烟。3、职业暴露：强调初级预防得重要性，通过消除或减少工作环境中多种有害物质得暴露能够实现初级预防。次级预防同样重要，可以通过检测与早期发现来得以实现。4、室内与室外空气污染：采取措施降低或避免，在通风不良得地方，因烹饪与取暖而燃烧生物燃料所造成得室内空气污染。建议患者留意当地发布得空气质量结果，依据自身疾病得严重程度来避免剧烈得室外运动或在污染严重时期呆在室内。5、体育活动：所有得COPD患者都能从规律得体育锻炼中获益，应鼓励患者保持一定量得体育活动。稳定期COPD药物治疗药物治疗目得就是减轻患者得症状，减少急性发作得频率与严重程度，并改善患者得健康

13、状态与运动耐量。每一个患者得治疗方案都应该个体化，因为患者症状得严重程度并不一定总就是与气流受限得程度相关，还受到其她因素得影响，例如急性发作得频率与严重程度、出现呼吸衰竭、合并症（比如心血管疾病，骨质疏松等），以及患者整体得健康状态。治疗COPD得常用药物种类见表5。无论选择某一类药物中得哪一种都应根据当地药物供应情况与患者得反应来决定。表5COPD的典组药物和制器药物吸入装S2套化液浓度fig注射剂规格（2用药间隔（小时）,2雌短敷制制非诺特罗100-200(MDI)10.附需浆）4-6左旋沙丁族酸45-90(MDI)0.21、0.426-8沙丁胺醇（舒喘灵）100,200(MDI&

14、;DH)55mgR剂）0j。024冢糖浆）0.1,0.54-6特布他林400,500(DPI)2.Smg&ng(片剂)4-6长效制剂福莫特第4.5-12(MDI&DPI)0.0112阿福特二0.007512布达特罗75-300(DPI)24沙美特罗25-50(MDIADFI)12妥洛特后2m.经皮）24抗胆雌制制短效制剂异丙托温饿20,40(MDI)0.25-0.56-8氧托盘技100(MDI)1.57-9长效赫PJ阿地遑钱322ODFI)12甘罗夏铁44ODPI)24嗤托溟钱18(DPI),5(SMI)24umeclidimm62.5(DPI)24短效。2受体竭南后抗鹿龌然的

15、就吸A制河阿福特要/异网旗铁200/80(MDI)1.25/0.56-8沙美特罗/异网螟铁100/20(SMI)6-8长效屋受体蝌后抗胆联缴的朗吸入制剂葩达特第/甘宜夏谖85/43CDFI)24维兰特罗/umeclidiniun»26/62.5(DPI)24甲基峭锣翱1氨茶碱zoo-ecowgC片汕240最黑不长茶碱100-60%g(片刘不定，最长24h吸入糖颇墀倍氛米松50-400OMDIADFI)0.2-0.4布地奈候100,200.400©PI)0.2,0,25,0.5氟替代松5D-5G0(NDlaBPI)长廷P£受体蜘制与粮皮质激素的反方吸同福莫特岁/布施

16、奈健4.5/160QfflDI9/320CDF口福黄特群/莫米松10/200,10/400珊口工)沙美特氨/氟普卡松50/100,250,50)0FDE5/50,100;250QWI)维兰特罗曦频群松25/100(DPI)全身激去演尼松5-eamg(片刻)甲基强的松4团叫乩片剂)麟酸二4和制耦般福斯特I500IHE片制)E41、支气管舒张剂(COPD患者症状管理得核心)(1)优先推荐吸入制剂(2)无论选择32受体激动剂，抗胆碱能药物，茶碱或者联合制剂，都应根据当地药物供应情况与每一个患者得反应比如症状缓解得程度、副作用等来决定(3)支气管舒张剂可以按需使用或者规律使用以预防或者减轻症状。(4)

17、长效吸入支气管舒张剂使用方便，而且与短效支气管舒张剂相比，在持续缓解患者症状上更加有效。(5)长效吸入支气管舒张剂可以减少患者急性发作与相关得住院次数，改善其症状与健康状况。(6)与增加某一种支气管舒张剂得剂量相比，联合使用不同得支气管舒张剂可以提高药效与减少相应得副作用。2、吸入糖皮质激素对于FEV1小于60%预计值得COPD患者而言，规律使用吸入糖皮质激素可以改善症状、提高肺功能与生活质量，并减少急性发作得次数。吸入糖皮质激素治疗与患者发生肺炎得风险增高相关。对于某些患者而言，撤除吸入糖皮质激素会导致急性发作。不推荐单药使用吸入糖皮质激素长期维持治疗。一3、联合使用吸入糖皮质激素/支气管舒

18、张剂治疗对于轻度至极重度得COPD患者而言，联合使用吸入糖皮质激素与长效32受体激动剂治疗在改善患者肺功能与生活状态，减少急性发作等方面均优于联合制剂中得单一药物成分。联合治疗与患者发生肺炎得风险增高相关。在长效32受体激动剂联合吸入糖皮质激素得基础上，加用曝托澳钱可以使患者额外获益。4、口服糖皮质激素不推荐长期口服糖皮质激素维持治疗。5、磷酸二酯酶4抑制剂对于既往有急性发作史与支气管炎症状且处于GOLD3、4期得患者，磷酸二酯酶4抑制剂罗福斯特联合口服糖皮质激素可以减少急性发作次数。这一效应同样见于罗福斯特与长效支气管舒张剂联合应用时。尚没有关于罗福斯特与吸入糖皮质激素得比较研究。6、甲基黄

19、喋吟类药物甲基黄喋吟类药物与长效吸入支气管舒张剂相比较，效果不好并且患者得耐受性更差，因此在患者能够获得并且负担长效吸入支气管舒张剂得情况下,不做推荐。二有证据显示对于稳定一|期COPD患者，甲基黄喋吟类药物与安慰剂比较，有轻微得支气管舒张作用与症状获益。与单用沙美特罗比较，联合使用茶碱与沙美特罗可以使FEV1增加更多，并且减轻患者得气促症状。低剂量得茶碱可以减少急性发作次数但就是不能够改善使用支气管舒张剂后患者得肺功能。7、其她得药物治疗(1)疫苗：流感疫苗可以减少COPD患者出现严重疾病与死亡得几率。流感疫苗分死疫苗与活疫苗，推荐使用减毒活疫苗并且每年接种一次。对于年龄大于65岁，以及年龄

20、小于65岁但就是FEV1<40%预计值得得COPD患者，使用肺炎链球菌多聚糖疫苗可以减少社区获得性肺炎得发生率。(2)”-1抗胰蛋白酶增加疗法：对于无”-1抗胰蛋白酶缺乏得COPD患者不推荐。(3)抗生素：对于非感染性急性加重与其她细菌感染得情况下不推荐。(4)粘液溶解剂：有粘痰得患者可以从粘液溶解剂(如竣甲司坦)中获益，但总体而言获益极小。(5)止咳药：不推荐使用。(6)管舒张剂：稳定期COPD患者忌用一氧化氮。不推荐使用血管内皮调节剂治疗合并肺动脉高压得COPD患者。8、推荐意见(1)支气管舒张剂：首选32受体激动剂与毒蕈碱受体拮抗剂中得长效支气管舒张剂，而非其短效制剂；如果单药治疗

21、不能改善症状，可考虑将短效或长效32受体激动剂与毒蕈碱受体拮抗剂联用；基于治疗得效果与副作用，首选吸入得支气管舒张剂，而非口服；基于茶碱类药物相对较低得疗效与较高得副作用证据，不建议选用此类药物治疗，仅在当地无其它得支气管扩张剂可用，或患者无法负担其它支气管舒张剂长期治疗得费用时使用。(2)糖皮质激素与磷酸酯酶4抑制剂尚无证据能够支持对COPD患者采用短期口服糖皮质激素得试验性治疗，来鉴别吸入糖皮质激素或其它药物治疗有效得COPD患者；对于重度或极重度气流受限、或使用长效支气管舒张剂不能很好控制其频繁急性加重发作得COPD患者，推荐采用长期得吸入糖皮质激素治疗。不推荐长期单用口服糖皮质激素治疗

22、；不推荐COPD患者长期单用吸入糖皮质激素治疗，因为将其与长效32受体激动剂联用，疗效更佳；如果患者无适应症，则不应采用包含了吸入糖皮质激素得长期治疗。因为其可以增加患者得肺炎风险。并且，长期使用吸入糖皮质激素，可能还会轻微增加患者得骨折风险；磷酸酯酶4抑制剂(PDE-4抑制剂)一一罗氟司特，也可用于减少采用长效支气管舒张剂治疗后，病情仍未得到有效控制得，伴有慢性支气管炎、重度或极重度气流受限、与急性加重频繁得患者得急性加重。其她治疗1、康复治疗：无论处于疾病哪一期得患者均可以从运动训练中获益，可以改善其运动耐量，减轻呼吸困难症状与疲劳感。甚至在一次康复计划完成后获益还将持续。一次有效得康复计

23、划至少应该持续6周以上，持续得时间越长效果越明显。即使康复计划结束了获益也不会停止，如果患者能够在家里继续运动训练，那么将会保持比康复前更好得状态。2、氧疗：对于严重得具有静息状态下低氧血症得患者，长期氧疗(每天>15小时)可以提高慢性呼吸衰竭患者得生存率。长期氧疗得指证如下：PaO2小于等于7、3kPa(55mmHg)或者SaO2小于等于88%,伴或不伴有在3周时间内至少发生两次得高碳酸血症，或者PaO2在7、3kPa(55mmHg)与8、0kPa(60mmHg)之间，或者SaO288%合并有肺动脉高压、提示充血性心力衰竭得外周水肿、或者红细胞增多症(血细胞比容55%)得证据3、机械通

24、气支持：对于特定得患者，尤其就是具有白天高碳酸血症得患者，联合使用无创通气个长期氧疗也许有用。可以提高生存率，然而却没有改善生活质量。持续气道内正压通气(CPAP)具有改善生存率与减少住院风险得明确益处。4、外科治疗：对于上叶为主得肺气肿并且在治疗前运动水平很低得患者，与药物治疗相比，外科肺减容术(LVRS)可以使得患者明显获益。尽管手术治疗不在相关得医保名录中，且价格不菲。对于合适得、特定得、极重度得COPD患者而言，肺移植术能够改善生活质量与其功能状态。5、姑息治疗、终末期护理与临终关怀：COPD这种疾病得发展规律通常就是，患者得症状改善但就是健康状态持续下降，急性发作突然发生并且增加了死

25、亡得风险。在住院得急性发作得COPD患者中，进展得呼吸衰竭、心血管疾病、恶性肿瘤与其她疾病就是患者死亡得首要原因。因此，姑息治疗、终末期护理与临终关怀就是进展期COPD患者治疗得重要组成部分。稳定期COPD得治疗COPD得诊断一旦确定，应当基于对患者当前症状与未来风险得个体化评估，对其进行以下得有效治疗：獴弟症状提高运£堀量*减少症状改善健康状况及林防夜周&展气防并治疗急ffigf降低风险降低死亡率临床医生应尽量以最小得治疗副反应来实现上述目标。但由于COPD患者经常伴有需要仔细鉴别与治疗得合并症，因此，要达到上述目标所面临得挑战就是巨大得。非药物治疗COPD得非药物治疗应当

26、基于对患者当前症状及其急性加重发作风险得个体化评估来进行（详见表6）:表6:COPD得非药物治疗患者分组关窿推荐建议根据本地暄南选用A戒烟（包括隹用药物戒烟）保持体力活动流感帙苗肺炎援苗民C、D戒堀（包括使用药物戒烟）肺康复治疗保持体力活动流感疫苗肺炎研急性加重期得治疗COPD急性加重发作得定义为：短期内患者得呼吸道症状加重，超出了其日常得波动范围，需要更改药物治疗。导致患者急性加重得最常见原因就是呼吸道感染（病毒或细菌感染）。1、如何评估急性加重发作得严重程度（1）动脉血气评估（使用于院内患者）：当呼吸室内空气时，PaO2<8、0kpa（60mmHg）,伴或不伴PaCO2>6、7

27、kpa（50mmHg）,提示为呼吸衰竭。(2)胸部X线影像对于排除其它诊断很有帮助。(3)心电图有助于诊断患者合并存在得心脏疾病。2、其它实验室检查(1)全血细胞计数可明确患者有无红细胞增多症或出血。(2)脓痰得存在足以提示应开始经验性得抗生素治疗。(3)生化检查有助于明确患者有无电解质紊乱、糖尿病，以及营养不良。不建议在急性加重发作时，对患者进行肺功能检查。因为此类患者难以完成该项检查，且检查结果也不够准确。3、治疗(1)氧疗：辅助性氧疗应调整供氧浓度，改善低氧血症，血氧浓度得目标值为88%-92%c(2)支气管舒张剂治疗：急性加重治疗首选短效支气管舒张剂，联用或不联用毒蕈碱受体拮抗剂表7稳

28、定期COPD患者得药物治疗患者分组首选建议替代选择其他可用选择ASA毒鼓诚受体拮抗剂，pm；或SA区受体激动剂，pmLA春葭遢受体拮抗剖；或LA02受体敷动剂：或SA02受体激动布忏SA专董碳受体拮抗剂茶城类药物BLA等藏减受体拮抗釉或LA0受体激动的LA善黄碱受体拮抗制+LA似受体激动利SA02受体激动剂和/或SA事蕈碱受体拮抗那茶碱类药物CICS+LA02受体激动剂或LAW黄破受体拮抗剂S毒或碱受体拮抗剂+LA况受体激动箱或LA毒黄跟受体拮抗HhPDE-4抑制刈；或S02受体漱动克忏PDE4抑制剂DICS+LA02受体激动剂和/或LA毒董城受体拮抗剂ICS+LAB2受体激动剂+LA毒黄减受体拮抗油或ICS+LAR2受体激动剂+PDE-4抑制剂Q或LA毒董破受体桔抗制+LAB2受体激动神或LA毒蔑碱受体拮抗剂+PDE-4抑制耦；装用半胱氨酸SAB2受体激动钏和，或SA毒基脚受体拮抗剖；茶碱类药物表中药物系按字母顺序排列，并非首选顺序；竖排药物可单用，或与其她选项中得第一个药物联用，也可与替代选项中竖排得药物联用；SA=短效；LA=长效；ICS=吸入糖皮质激素；PDE-4=磷酸酯酶-4;prn=必要时（3）全身性应用糖皮质激素：全