中国心力衰竭诊治指南

1、中国心力衰竭诊治指南中国心力衰竭诊治指南指南对慢性心衰重要修改指南对慢性心衰重要修改u 醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状（NYHA 级）的心衰患者；级）的心衰患者；u推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定；推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定；u心脏再同步化治疗（心脏再同步化治疗（CRT）的适用人群扩大至）的适用人群扩大至 NYHA 级心衰患者；级心衰患者；u推荐应用推荐应用 BNP/NT-proBNP 动态监测评估慢性动态监测评估慢性心衰治疗效果；心衰治疗效果；u慢性心衰类型名称和诊断标准的修订；慢性心衰类型名称和诊断标准的修订；u提出患者教育、随访

2、和康复治疗的必要性和重要提出患者教育、随访和康复治疗的必要性和重要性。性。指南提出的新理念和新方案指南提出的新理念和新方案u更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径，提出更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径，提出心衰标准（或基础）治疗的心衰标准（或基础）治疗的“金三角金三角”概念概念u提出实施治疗步骤和路径的具体建议；提出实施治疗步骤和路径的具体建议；u认为降低心率可能成为心衰和心血管病未来治认为降低心率可能成为心衰和心血管病未来治疗的新靶标；疗的新靶标；u首次提到中药治疗心衰的研究，认为应重视和首次提到中药治疗心衰的研究，认为应重视和加强该领域的深入探索。加强该领域的深入探索。心力衰竭的定义心力衰竭

3、的定义心脏结构或功能的心脏结构或功能的异常异常心室充盈或心室充盈或射血能力受损射血能力受损症状症状: : 呼吸困难呼吸困难乏力乏力体征体征: : 肺部湿罗音肺部湿罗音颈静脉压力升颈静脉压力升高高外周水肿外周水肿引起心衰的主要病因：引起心衰的主要病因： 冠心病冠心病 高血压病高血压病 心脏瓣膜病心脏瓣膜病 心肌疾病心肌疾病心衰的分类心衰的分类 - 依据依据LVEF分类分类EF（）（）描描 述述1.射血分数降低射血分数降低性心衰性心衰（HF-REF）40收缩性收缩性HF。随机的临床试验主要。随机的临床试验主要纳入纳入HF-REF的患者，有效的治疗的患者，有效的治疗已得到证实已得到证实2.射血分数保

4、留射血分数保留性心衰性心衰（HF-PEF）45舒张性舒张性HF。有效的治疗尚未明确。有效的治疗尚未明确 a. HF-PEF, ,临界临界41-49他们的特征、治疗方式和预后似乎与他们的特征、治疗方式和预后似乎与HF-PEF相似相似 b. HF-PEF, ,已改善已改善40HFpEF患者亚组过去曾有患者亚组过去曾有HF-REF。这些。这些EF改善或恢复的患者临床上与持续保留改善或恢复的患者临床上与持续保留或或EF降低的患者是不同的降低的患者是不同的6 6心衰的分类心衰的分类 - - 依据发生速度、严重程度依据发生速度、严重程度 慢性心衰 稳定性心衰（稳定1月）缓解恶化 急性心衰 急性失代偿性新发

5、心衰7 7防治关口前移防治关口前移 - - 慢性心衰发生发展的各阶段慢性心衰发生发展的各阶段心衰的阶段心衰的阶段定义定义患病人群患病人群阶段阶段A（前心衰阶段）（前心衰阶段）患者为心衰的高发危险人群，尚无心患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。状和（或）体征。高血压、冠心病、糖高血压、冠心病、糖尿病。肥胖、代谢综尿病。肥胖、代谢综合征患者。有应用心合征患者。有应用心脏毒性药物史、酗酒脏毒性药物史、酗酒史、风湿热史、或心史、风湿热史、或心肌病家族史者等肌病家族史者等阶段阶段B（前临床心衰）（前临床心衰）患者从无心衰的症状和

6、（或）体征，患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病。但已发展成结构性心脏病。左室肥厚、无症状心左室肥厚、无症状心脏瓣膜病、脏瓣膜病、OMIOMI等。等。阶段阶段C（临床心衰阶段）（临床心衰阶段）患者已有基础的结构性心脏病，以往患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征。或目前有心衰的症状和（或）体征。有结构性心脏病伴有有结构性心脏病伴有症状、体征。症状、体征。阶段阶段D（难治性终末期（难治性终末期) )）患者有进行性结构性心脏病，虽经积患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。需要特殊干预。

7、因心衰须反复住院，因心衰须反复住院，且不能安全出院者且不能安全出院者心衰患者的临床评估心衰患者的临床评估临床状临床状况评估况评估心脏病性质及程度判断心脏病性质及程度判断心力衰竭的程度判断心力衰竭的程度判断液体潴留及其严重程度判断液体潴留及其严重程度判断其他生理功能评价其他生理功能评价治疗效果的评估治疗效果的评估疾病进展的评估疾病进展的评估预后的评定预后的评定u诊断借鉴诊断借鉴ESC的诊断流程图的诊断流程图&心脏病性质及程度判断心脏病性质及程度判断1 1、病史、症状及体征、病史、症状及体征2 2、常规检查：、常规检查：1 1）ECGECG、UCGUCG、24h-ECG24h-ECG、X-

8、rayX-ray2 2）生化和蛋白标记物）生化和蛋白标记物3 3、特殊检查：、特殊检查：CMRCMR、CAGCAG、核、核素心室造影及核素心肌灌注和素心室造影及核素心肌灌注和/ /或代谢显像或代谢显像 、负荷超声心动、负荷超声心动图图 、经食道心脏超声、经食道心脏超声 、心肌、心肌活检活检 、心肺运动试验、基因检、心肺运动试验、基因检测等测等心衰患者的临床评估心衰患者的临床评估&治疗效果的评估治疗效果的评估 1 1NYHANYHA心功能分级心功能分级 2 26 6分钟步行试验分钟步行试验 3. 3. 超声心动图超声心动图 4. BNP/NT-proBNP4. BNP/NT-proBNP

9、的测定的测定 5. 5. 生活质量评估生活质量评估&预后的评估预后的评估 LVEFLVEF、肾功能、肾功能 低钠、低血压低钠、低血压 BNP/NT-proBNP&进展的评估进展的评估 症状、治疗改变症状、治疗改变 再住院、死亡再住院、死亡蛋白标记物的应用蛋白标记物的应用uBNP 和和NT-proBNP测定：测定： 用于急性呼吸困难患者的诊断和鉴别，用于急性呼吸困难患者的诊断和鉴别，BNP35pg/ml，NT-proBNP100 pg/ml100 pg/ml300 pg/ml300 pg/ml125 pg/ml备注备注危险分层、治疗监测和预后判定危险分层、治疗监测和预后判定慢性心

10、衰的治疗目标和推荐药物慢性心衰的治疗目标和推荐药物治疗目标治疗目标 改善症状改善症状: : 防止和延缓心室重构防止和延缓心室重构减少住院减少住院改善生存率改善生存率 延长寿命延长寿命 提高生活质量提高生活质量 降低再住院率降低再住院率 推荐药物治疗推荐药物治疗 ACEI / ARBACEI / ARB 受体拮抗剂受体拮抗剂 醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂拮抗神经内分泌过度兴奋拮抗神经内分泌过度兴奋防止心肌重构防止心肌重构促进心肌逆重构促进心肌逆重构Na+ - Na+ - 水的管理水的管理 更新更新 u限钠：限钠：u稳定期限制钠摄入不一定获益，正常饮食可改稳定期限制钠摄入不一定获益，正常饮食可

11、改善预后善预后u心功能心功能III-IVIII-IV级患者有益级患者有益u心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，通常心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，通常要限制钠摄入要限制钠摄入2g/d5.0 mmol/L 肌酐2.5 mg/dL或eGFR 30 mL/min/1.73 m2)应用方法 小剂量开始,逐渐加量 依普利酮 或螺内酯10-20mg q.d HF-REFHF-REF的药物治疗的药物治疗醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂利尿剂的适应证利尿剂的适应证 有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者均应给予利尿剂（I类，C级） 应用方法 从小剂量开始，体重每日减轻为宜， 病情控制后以最小有效剂量

12、长期维持 每日体重的变化是最可靠的监测指标改善症状的药物改善症状的药物 - - 利尿剂利尿剂袢利尿剂：呋噻咪、拖拉噻咪、布美他尼 适用于有明显液体潴留 不要用过大剂量噻嗪类 氢氯噻嗪 100mg/天 适用于有轻度液体潴留、伴有高血压 袢利尿剂及噻嗪类常见不良反应：水电解质紊乱保钾利尿剂 :氨苯蝶啶血管加压素V2受体拮抗剂：托伐普坦改善症状的药物改善症状的药物 - - 利尿剂利尿剂作用机制作用机制血管加压素血管加压素V V2 2受体拮抗剂受体拮抗剂特点：排水不排钠特点：排水不排钠适应症适应症常规利尿剂抵抗常规利尿剂抵抗低钠血症患者低钠血症患者顽固性水肿顽固性水肿有肾功能损害倾向有肾功能损害倾向新

13、型利尿剂新型利尿剂 托伐普坦托伐普坦 2525地高辛的应用地高辛的应用适应证（a类，B级）已用利尿剂、ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，而仍持续有症状LVEF45%伴有快速心室率的房颤患者尤为适合应用方法，老年或肾功能受损者剂量减半已应用不宜轻易停用。NYHA级不应用伊伐布雷定伊伐布雷定 控制心室率控制心室率 选择性特异性的抑制窦房结起搏电流（If），剂量依赖性，减慢心率，作用效力依心率变化 SHIFT研究，主要复合终点（心血管死亡或心衰住院）相对风险下降18%（）特异性心脏起搏电流特异性心脏起搏电流( If )抑制剂抑制剂4030201000612182430随访时间（月）

14、随访时间（月）安慰剂组（安慰剂组（n=937例）例）伊伐布雷定组（伊伐布雷定组（n=793例）例）HR=0.82P70次/min，并持续有症状（NYHA II-IV级）（IIa，B级）不能耐受-B，心率70次/min的有症状患者（IIb，C级）用法：用法： 起始，2次/日，最大，2次/日。根据心率调整用量，静息心率宜60次/分，不宜低于55次/分不良反应：不良反应： 心动过缓，光幻症，视力模糊，心悸、胃肠道反应等，均少见HF-REF (NYHA-级)药物治疗流程HF-REF治疗进展一心脏再同步化治疗治疗进展一心脏再同步化治疗轻到中度心衰，应用轻到中度心衰，应用CRT延缓心室重构和病情的进展延缓

15、心室重构和病情的进展REVERSE1MADIT-CRT1RAFT2分组分组CRT-ON vs CRT-OFFCRT-D vs ICDCRT-D vs ICD平均平均EF26.77%245%22.65.4%QRS宽度宽度平均平均15322ms2/3患者患者150ms15723.6NYHA82%的患者为的患者为II级级80%患者为患者为II级级80%患者为患者为II级级,20%为为III级级结果结果-CRT组在次要终点左室收组在次要终点左室收缩末容积指数缩末容积指数(LVESVi) 方方面有显著改善（面有显著改善（p0.0001） -CRT能减少死亡或心衰住能减少死亡或心衰住院达院达53% -降低

16、死亡和非致命降低死亡和非致命性心衰进展联合终性心衰进展联合终点点34%。-延长观察期后更下延长观察期后更下降降57%。-降低全因死亡或心降低全因死亡或心衰住院复合终点达衰住院复合终点达25%-降低全因死亡率达降低全因死亡率达25%HF-REF治疗新进展CRT的适应证LVEF35% +(NYHA -a)LBBB且QRS150ms（I，A）。LBBB且150msQRS130ms（a，B）。非LBBB但QRS150ms（a，A）常规起搏指证，预计心室起搏40%（a，C)LVEF35%+NYHA II级LBBB且QRS150ms（I，A）。LBBB且150msQRS130ms（a，B）。非LBBB但Q

17、RS150ms（b，A）LVEF35%+ +房颤房颤, , 需尽可能保证双室起搏（需尽可能保证双室起搏（IIa），如达不到），如达不到90%以上以上的双室起搏，可以考虑消融房室结的双室起搏，可以考虑消融房室结 20142014中国心衰指南特别强调患者在标准药物治疗中国心衰指南特别强调患者在标准药物治疗3 3个月，个月，效果不佳后选择效果不佳后选择扩大到扩大到IIII级级+ +严格的限定严格的限定3131植入式心脏转复除颤器（植入式心脏转复除颤器（ICD）适应证：二级预防：曾有心脏停搏、心室颤动，或室性心动过速伴血流动力学不稳定 (类，A级)。一级预防：缺血性心脏病：MI后至少40天，LVEF3

18、5% NYHA 或级（类，A级）非缺血性心肌病：LVEF35%， NYHA 或级（类，B级）有症状的有症状的慢性慢性HF-REF (NYHA-级级) )非药非药物治疗流程物治疗流程ICD的一级的一级预防预防仍仍NYHA -a级级且且LVEF35%仍仍NYHA级级LVEF35%ICD一级预一级预防防LVEF35%窦律，窦律，LBBB且且QRS130ms窦律、非窦律、非LBBB且且QRS150ms窦律，窦律，LBBB且且QRS130ms考虑考虑CRT/CRT-D 终末期考虑终末期考虑LVAD和和/或心脏移植或心脏移植经优化药物治疗经优化药物治疗3-6个月个月 射血分数保存射血分数保存性性心衰心衰(

19、HF-REF)(HF-REF) 诊断标准诊断标准典型的心衰症状及体征心脏（主要是左室）不大，LVEF 45%有心脏的结构性改变 (如左室肥厚、左房增大)和/或舒张功能障碍符合流行病学特征：老年、女性、高血压、糖尿病、肥胖、房颤BNP/NTproBNP轻至中度升高，或至少在“灰区值”之间 （辅助标准）E/e 比率增加(15)，E/A异常（2或1） （辅助标准） 射血分数保留性心衰射血分数保留性心衰射血分数保留性心衰的治疗治疗是主要针对症状、并存疾病及危险因素的综合性治疗积极控制血压 收缩压130/80mmHg（类，A级） 优选受体阻滞剂、ACEI或ARB。应用利尿剂：消除液体潴留和水肿(类，C级

20、)治疗基础疾病和合并症：控制慢性房颤的心室率(C)改善心肌缺血：应考虑冠脉血运重建术（a类，C级） 心衰合并心房颤动的处理心衰合并心房颤动的处理- -控制心室率控制心室率一、一、慢性心衰患者合并持续性慢性心衰患者合并持续性/永久性心房颤动：永久性心房颤动：单药治疗：单药治疗：首选首选受体阻滞剂（受体阻滞剂（I类，类，A级）级）不能耐受者，推荐地高辛（I类，B级）以上两者均不耐受者，可以考虑胺碘酮（b类，C级）联合种药物治疗：联合种药物治疗：如如受体阻滞剂反应欠佳，加用地高辛（受体阻滞剂反应欠佳，加用地高辛（I类，类，B级）级）受体阻滞剂和地高辛联合治疗后反应仍欠佳且不能耐受，在在受体阻滞剂或地

21、高辛的基础受体阻滞剂或地高辛的基础上加用胺碘酮（上加用胺碘酮（b类，类，C级）级）受体阻滞剂、地高辛和胺碘酮中的任何两种联合治疗后反应欠佳或不能耐受其中任何一种药物，可以行房室结消融和起搏器或可以行房室结消融和起搏器或CRT治疗（治疗（b类，类，C级）级）二、二、急性心衰患者急性心衰患者如无抗凝禁忌证，一旦发现房颤应充分抗凝（如静脉用肝素）（I类，A级）为迅速控制心室率应考虑静脉应用强心苷类药物（I类，C级）无论急性或慢性心衰，不推荐使用决奈达隆和不推荐使用决奈达隆和I类抗心律失常药类抗心律失常药，特别是EF40%的患者（类，A级）心衰合并心房颤动的处理心衰合并心房颤动的处理- -节律控制节律

22、控制慢性慢性HF-REFHF-REF、无急性失代偿、症状性心衰患者合并心房颤动：、无急性失代偿、症状性心衰患者合并心房颤动：经优化药物治疗并充分控制心室率后，仍持续有心衰症状和仍持续有心衰症状和/ /或体征的患者，或体征的患者，可以电复律或胺碘酮药物复律（可以电复律或胺碘酮药物复律（b b类，类，C C级）级）胺碘酮可用于电复律之前（和成功之后）以维持窦律（b类，C级）急性心衰患者：急性心衰患者：如血流动力学异常如血流动力学异常，需要紧急恢复窦性心律，首选电复律首选电复律（I类，C级）如不需紧急恢复窦性心律，且房颤首次发作、持续时间持续时间4848小时或小时或TEETEE没有没有左房血栓证据，

23、应当电复律或药物复律（左房血栓证据，应当电复律或药物复律（I I类，类，C C级）级）无论急性或慢性心衰，不推荐用决奈达隆和不推荐用决奈达隆和I I类抗心律失常药（类抗心律失常药（类，类，A A级）级）心衰合并室性心律失常的处理心衰合并室性心律失常的处理一、慢性心衰患者室性心律失常治疗一、慢性心衰患者室性心律失常治疗有症状性或持续性室速或室颤，如患者具有较好的功能状态，治疗目标是改善生存率，推荐植入ICD（I类，A级）已植入ICD，经优化治疗和程控后后仍然有VT/VF致反复放电，推荐胺碘酮（I类，C级）已植入ICD，仍然出现引起反复放电的室性心律失常，经优化治疗、程控和胺碘酮治疗不能预防者，推荐导管消融术（I类，C级）不适合植入ICD、已经优化药物治疗的患者，可以考虑胺碘酮治疗，以预防持续的症状性室性心律失常复发（b类，C级）如室性心律失常