病理生理学课件第十六章肝功能不全

1、病理生理学课件第十六章肝病理生理学课件第十六章肝功能不全功能不全病例病例: :患者，男，患者，男，4848岁，不睡，有时大声哭叫，打骂家人，岁，不睡，有时大声哭叫，打骂家人，家人疑患者为精神病，要求住精神病科治疗。家人疑患者为精神病，要求住精神病科治疗。既往史：既往史：7 7年前发现有慢性肝炎。未愈。年前发现有慢性肝炎。未愈。体检发现：体检发现：极不合作极不合作，心率，心率 96次次/分，血压分，血压90/60mmHg，肝病面容，巩膜、皮肤黄染，面部及上胸部有数个蜘蛛肝病面容，巩膜、皮肤黄染，面部及上胸部有数个蜘蛛痣，大小鱼际发红，腹呈蛙腹状，腹壁静脉曲张，有明痣，大小鱼际发红，腹呈蛙腹状，腹

2、壁静脉曲张，有明显移动性浊音，肝、脾触诊不满意，双下肢凹陷性水肿。显移动性浊音，肝、脾触诊不满意，双下肢凹陷性水肿。实验室检查：实验室检查：RBCRBC：1010121210109 9/L/L，分类正常，分类正常，HBAg(+) ,HBAg(+) ,血清胆红素血清胆红素65mmol/L65mmol/L，白蛋，白蛋白球蛋白血氨白球蛋白血氨140140g/dLg/dL。住院当日突然呕血约住院当日突然呕血约150ml，血为暗红色、有血块、，血为暗红色、有血块、经止血不再呕血，但病人出现意识模糊，言语错乱，经止血不再呕血，但病人出现意识模糊，言语错乱，继之昏迷。经乳果糖灌肠、静滴精氨酸，鼻饲左旋继之昏

3、迷。经乳果糖灌肠、静滴精氨酸，鼻饲左旋多巴，多巴，2天后神志恢复。给予足够热量，高维生素，天后神志恢复。给予足够热量，高维生素，低脂肪饮食，限制水、钠摄入量、病情逐渐稳定。低脂肪饮食，限制水、钠摄入量、病情逐渐稳定。诊断？诊断？治疗是否合适？治疗是否合适？第一节机体可出现黄疸、出血、感染、肾功能机体可出现黄疸、出血、感染、肾功能障碍及脑性脑病等临床综合征。障碍及脑性脑病等临床综合征。肝功能不全肝功能不全(Hepatic insufficiency)各种病因各种病因肝脏细胞严重损害肝脏细胞严重损害代谢、分泌、合成、解毒、代谢、分泌、合成、解毒、免疫功能发生严重障碍免疫功能发生严重障碍肝功能衰竭肝

4、功能衰竭(hepatic failure ) 肝脏疾病的常见病因肝脏疾病的常见病因营养性因素：饥饿、摄入亚硝酸盐、黄曲霉菌等。营养性因素：饥饿、摄入亚硝酸盐、黄曲霉菌等。生物性因素生物性因素: : 寄生虫、钩端螺旋体、细菌、病毒。寄生虫、钩端螺旋体、细菌、病毒。化学性因素化学性因素: : 如四氯化碳、氯仿、磷、锑、砷剂如四氯化碳、氯仿、磷、锑、砷剂 等，抗生素、中枢神经类药、麻醉等，抗生素、中枢神经类药、麻醉 剂等。慢性酒精中毒剂等。慢性酒精中毒遗传因素：肝豆状核变性、半乳糖血症等。遗传因素：肝豆状核变性、半乳糖血症等。免疫性因素：慢性活动性肝炎等。免疫性因素：慢性活动性肝炎等。肝脏细胞肝脏细

5、胞 肝实质细胞（肝细胞肝实质细胞（肝细胞 ）肝脏肝脏 肝非实质细胞：肝巨噬细胞（枯否细胞）、肝非实质细胞：肝巨噬细胞（枯否细胞）、 肝星形细胞（贮脂细胞）、肝脏相关淋巴细肝星形细胞（贮脂细胞）、肝脏相关淋巴细 胞（胞（Pit细胞）和肝窦内皮细胞。细胞）和肝窦内皮细胞。肝脏功能：肝脏功能：在物质代谢中的作用在物质代谢中的作用1、糖代谢、糖代谢2、脂类代谢、脂类代谢3、蛋白质代谢、蛋白质代谢4、维生素代谢、维生素代谢5、激素代谢中的作用、激素代谢中的作用生物转化作用生物转化作用排泄作用排泄作用通过肝糖原的合成、分通过肝糖原的合成、分解与糖异生来维持血糖解与糖异生来维持血糖的相对浓度。受胰岛素的相对

6、浓度。受胰岛素及胰高血糖素的调节及胰高血糖素的调节有助于脂类的消化、吸收；有助于脂类的消化、吸收；是脂肪酸分解、合成、改造是脂肪酸分解、合成、改造及酮体生成的主要场所；及酮体生成的主要场所；合成脂蛋白的主要场所；合成脂蛋白的主要场所；胆固醇代谢的主要器官。胆固醇代谢的主要器官。合成多种血浆蛋白质，合成多种血浆蛋白质，氨基酸脱氨基、合成尿素氨基酸脱氨基、合成尿素解氨毒解氨毒吸收、贮存和转化作吸收、贮存和转化作用用主要通过灭活激素主要通过灭活激素发挥调节作用发挥调节作用非营养性物质在肝脏内，非营养性物质在肝脏内，经过氧化、还原、水解和经过氧化、还原、水解和结合反应，使脂溶性较强结合反应，使脂溶性较

7、强的物质获得极性基团，增的物质获得极性基团，增加水溶性，易于随胆汁或加水溶性，易于随胆汁或尿液排出体外。尿液排出体外。胆汁酸、胆红素等胆汁酸、胆红素等当肝内脂类含量超过肝重的当肝内脂类含量超过肝重的5%5%时，称为脂肪肝时，称为脂肪肝(fatty liver)(fatty liver)。那么肝功能障碍时会出现什么？为什么？为什么？1、代谢障碍、代谢障碍Metabolic dysfunction （1）糖代谢障碍）糖代谢障碍表现：低血糖表现：低血糖Hypoglycemia 机制：机制： （1）大量肝细胞坏死，肝糖原储备减少；）大量肝细胞坏死，肝糖原储备减少； （2）肝细胞内质网上葡萄糖）肝细胞内

8、质网上葡萄糖-6-磷酸酶活性磷酸酶活性 降低，肝糖原转变为葡萄糖过程障碍；降低，肝糖原转变为葡萄糖过程障碍； （3）肝细胞灭活胰岛素的功能降低。）肝细胞灭活胰岛素的功能降低。（2） 蛋白代谢障碍：蛋白代谢障碍：表现：低白蛋白血症表现：低白蛋白血症Hypoproteinemia （血浆胶体渗透压下降，运输功能下降）（血浆胶体渗透压下降，运输功能下降） 机制：肝细胞合成白蛋白机制：肝细胞合成白蛋白albumin的能力下降的能力下降2 、水、电解质代谢紊乱、水、电解质代谢紊乱（1）肝性腹水）肝性腹水 机制：机制：门脉高压门脉高压 血浆胶体渗透压下降血浆胶体渗透压下降 淋巴回流受阻淋巴回流受阻 钠水潴

9、留钠水潴留 肾小球滤过率肾小球滤过率GFR下降下降 醛固酮增多醛固酮增多 心房利钠肽降低心房利钠肽降低 （2）电解质代谢紊乱）电解质代谢紊乱 低钾血症低钾血症Hypokalemia, 机制：肝细胞对醛固酮的灭活能力下降；机制：肝细胞对醛固酮的灭活能力下降； 肝性腹水时，有效循环血量肝性腹水时，有效循环血量 醛固酮分泌醛固酮分泌 低钠血症低钠血症hyponatremia 机制：有效循环血量机制：有效循环血量 ADH的分泌的分泌 和灭活和灭活 水潴留水潴留 稀释性低钠血症稀释性低钠血症 钠水潴留钠水潴留 稀释性低钠血症稀释性低钠血症 低低Na+血症时，水进入细胞内，引起细胞水肿。血症时，水进入细胞

10、内，引起细胞水肿。3、胆汁分泌和排泄障碍、胆汁分泌和排泄障碍 表现：黄疸表现：黄疸jaundice 机制：机制：（1）白蛋白降低，非脂型胆红素的运输障碍）白蛋白降低，非脂型胆红素的运输障碍（2）肝脏对非脂型胆红素摄取、结合障碍；肝脏对非脂型胆红素摄取、结合障碍；（3）肝细胞转化非脂型胆红素的能力下降；肝细胞转化非脂型胆红素的能力下降；（4）肝脏对胆汁排泄障碍。肝脏对胆汁排泄障碍。 表现：胆汁淤滞表现：胆汁淤滞Intrahepatic cholestasis 机制：胆汁酸（胆汁酸是胆汁流的重要驱动机制：胆汁酸（胆汁酸是胆汁流的重要驱动 力）的摄入、运载、排泄障碍。力）的摄入、运载、排泄障碍。4

11、、凝血与纤溶障碍、凝血与纤溶障碍表现：诱发表现：诱发DIC机制：凝血因子合成减少机制：凝血因子合成减少 重要的抗凝物质（蛋白重要的抗凝物质（蛋白C、抗凝血酶、抗凝血酶）合成下降）合成下降 纤溶酶原、抗纤溶酶合成下降纤溶酶原、抗纤溶酶合成下降 激活的凝血因子和纤溶酶原激活物灭活减少激活的凝血因子和纤溶酶原激活物灭活减少5、生物转化功能障碍、生物转化功能障碍（1）药物代谢障碍）药物代谢障碍（2）解毒功能障碍）解毒功能障碍（3）激素灭活功能减弱）激素灭活功能减弱1、很多药物可损害肝细胞，同时损害的肝细、很多药物可损害肝细胞，同时损害的肝细 胞也降低了对药物的代谢能力；胞也降低了对药物的代谢能力；2、

12、白蛋白减少，血中游离的药物增多；、白蛋白减少，血中游离的药物增多；3、肝硬化侧支循环的建立使药物免于被细胞、肝硬化侧支循环的建立使药物免于被细胞 代谢。代谢。肝脏的解毒功能肝脏的解毒功能降低及侧支循环降低及侧支循环的建立的建立灭活胰岛素、醛固酮、抗利尿激素、灭活胰岛素、醛固酮、抗利尿激素、雌激素的能力下降雌激素的能力下降（二）肝枯否细胞与肠源性内毒素血症（二）肝枯否细胞与肠源性内毒素血症：1、来源：枯否细胞存在于肝窦内的巨噬细胞，来源于、来源：枯否细胞存在于肝窦内的巨噬细胞，来源于 骨髓及血液中的单核细胞骨髓及血液中的单核细胞2、作用：、作用：（1）吞噬、清除来自肠道的异物、病毒细菌等）吞噬、

13、清除来自肠道的异物、病毒细菌等（2）监视、抑制、杀伤肿瘤细胞）监视、抑制、杀伤肿瘤细胞（3）清除衰老、破碎的红细胞）清除衰老、破碎的红细胞3、对肝细胞的损害、对肝细胞的损害（Kupffer细胞被激活）细胞被激活）（1）产生活性氧杀灭细菌，同时可损害肝细胞；产生活性氧杀灭细菌，同时可损害肝细胞；（2）可产生一系列生物活性物质和各种细胞因子，损伤肝脏）可产生一系列生物活性物质和各种细胞因子，损伤肝脏（3）释放组织因子，启动凝血系统）释放组织因子，启动凝血系统4、肠源性内毒素血症、肠源性内毒素血症1、 肝脏枯否细胞吞噬功能障碍；肝脏枯否细胞吞噬功能障碍；2、 门门-体分流使肠道毒素直接进入体循环；体

14、分流使肠道毒素直接进入体循环；3、 内毒素从结肠漏出过多内毒素从结肠漏出过多4、 肠道内毒素吸收过多肠道内毒素吸收过多5、 内毒素的清除减少内毒素的清除减少（三）肝星形细胞与肝纤维化（三）肝星形细胞与肝纤维化1、作用：、作用：肝星形细胞沿肝窦内皮细胞的外侧面伸出树枝状突肝星形细胞沿肝窦内皮细胞的外侧面伸出树枝状突起，包围肝窦内皮细胞，也与肝细胞相连。其胞体起，包围肝窦内皮细胞，也与肝细胞相连。其胞体可以舒缩，使肝窦内径发生改变调节肝窦血流。可以舒缩，使肝窦内径发生改变调节肝窦血流。2、肝硬化的形成：、肝硬化的形成：正常肝脏，星形细胞处于静止期，肝脏受损后，在正常肝脏，星形细胞处于静止期，肝脏受

15、损后，在坏死灶内及周边区星形细胞被活化，使肝脏纤维化。坏死灶内及周边区星形细胞被活化，使肝脏纤维化。（四）肝窦内皮细胞与肝功能障碍（四）肝窦内皮细胞与肝功能障碍特点：可产生抗凝因子，但其血栓调节蛋白表达特点：可产生抗凝因子，但其血栓调节蛋白表达低下，易凝血。缺乏基底膜，并有许多小孔，有低下，易凝血。缺乏基底膜，并有许多小孔，有利于物质交换。利于物质交换。肝窦内皮细胞损伤，产生一些生物活性物质和细肝窦内皮细胞损伤，产生一些生物活性物质和细胞因子，造成肝细胞损害胞因子，造成肝细胞损害（五）肝脏相关淋巴细胞与肝功能障碍（五）肝脏相关淋巴细胞与肝功能障碍肝脏相关淋巴细胞肝脏相关淋巴细胞(liver-a

16、ssociated lymphocytes, LAL)粘附在肝窦壁的淋巴细胞，其中含有穿孔粘附在肝窦壁的淋巴细胞，其中含有穿孔素、蛋白聚糖分子等物质。素、蛋白聚糖分子等物质。慢性肝炎时，慢性肝炎时，LAL可通过粘附分子粘附于可通过粘附分子粘附于肝窦内皮细胞和肝细胞，可杀伤携带病毒肝窦内皮细胞和肝细胞，可杀伤携带病毒的肝细胞，也可对肝脏造成一定的损伤。的肝细胞，也可对肝脏造成一定的损伤。腹水腹水 第二节第二节 肝性脑病肝性脑病 （hepatic encephalopathy)hepatic encephalopathy) 概念、分类、分期概念、分类、分期 发病机制发病机制 影响肝性脑病发生的因素

17、影响肝性脑病发生的因素 肝性脑病治疗的病理生理学基础肝性脑病治疗的病理生理学基础一、概念、分类与分期一、概念、分类与分期1 1、概念：、概念：肝性脑病（肝性脑病（hepatic encephalopathy)hepatic encephalopathy)：继发于：继发于严重肝病的一系列神经精神综合征。严重肝病的一系列神经精神综合征。2 2、分类：、分类： 可分为内源性和外源性。可分为内源性和外源性。 或分为急性、亚急性及慢性或分为急性、亚急性及慢性3 3、分期、分期第一期（前驱期）：轻微的精神神经症状，少数人第一期（前驱期）：轻微的精神神经症状，少数人可出现扑翼样震颤。可出现扑翼样震颤。第二期

18、（昏迷前期）：精神症状比较明显，精神错第二期（昏迷前期）：精神症状比较明显，精神错乱、睡眠障碍、行为失常，扑翼样震颤极易引出并乱、睡眠障碍、行为失常，扑翼样震颤极易引出并波及大关节。病理反射多（波及大关节。病理反射多（+），脑电图异常。），脑电图异常。第三期（昏睡期）：有明显昏睡和精神错乱，肌张第三期（昏睡期）：有明显昏睡和精神错乱，肌张力增高，木僵，病理反射（力增高，木僵，病理反射（+），脑电图异常。），脑电图异常。第四期（昏迷期）：完全丧失神志，不能唤醒。第四期（昏迷期）：完全丧失神志，不能唤醒。肝性脑病各期的临床表现肝性脑病各期的临床表现性格、行为改变性格、行为改变扑翼样震颤扑翼样震颤精

19、神失常、意识障碍精神失常、意识障碍昏迷昏迷 二二. .肝性脑病的发病机制肝性脑病的发病机制氨中毒学说氨中毒学说假性神经递质学说假性神经递质学说血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说GABAGABA学说学说综合学说综合学说. 氨中毒氨中毒(ammonia intoxication)(ammonia intoxication)学说学说 提出这一学说的依据：提出这一学说的依据：1.肝硬化患者高蛋白饮食或摄入较多含氮物质肝硬化患者高蛋白饮食或摄入较多含氮物质（铵盐、尿素）易诱发肝性脑病（铵盐、尿素）易诱发肝性脑病; 2.大约有大约有80%肝性脑病患者血氨升高。说明血氨肝性脑病患者血氨升高。说明血氨升高与

20、肝性脑病的发生有密切关系。升高与肝性脑病的发生有密切关系。 3.用降低血氨的办法，脑病缓解；用降低血氨的办法，脑病缓解；4.给门体分流术后的狗喂饲肉食，可诱发肝性脑给门体分流术后的狗喂饲肉食，可诱发肝性脑病。病。 提出提出“氨中毒学说氨中毒学说”血氨的来源与去路：血氨的来源与去路：肠道细菌肠道细菌 门静脉门静脉1.1.肠道食物蛋白肠道食物蛋白 NHNH3 3 尿素尿素 肾脏排出肾脏排出 2.2.肌肉收缩时其中腺苷酸分解可产肌肉收缩时其中腺苷酸分解可产NHNH3 33.3.肾肾( (肾小管上皮细胞的谷氨酰胺分解产生肾小管上皮细胞的谷氨酰胺分解产生) )鸟氨酸循环鸟氨酸循环肝肝氨的生成与清除示意图

21、氨的生成与清除示意图氨基酸氨基酸尿素尿素鸟氨酸鸟氨酸循环循环肠肠肌肉肌肉血血肝肝肾肾 NH3的生成的生成 NH3的清除的清除1 1. .血氨水平升高的原因血氨水平升高的原因（1 1）尿毒合成不足）尿毒合成不足, ,氨的清除不足氨的清除不足 肝功能障碍，肝内酶系统损害，使鸟肝功能障碍，肝内酶系统损害，使鸟氨酸循环受阻，氨酸循环受阻，NHNH3 3转变为尿素的过程障转变为尿素的过程障碍；碍；ATPATP供应减少；侧枝循环形成、门供应减少；侧枝循环形成、门- -体体分流术，使分流术，使NHNH3 3绕过肝脏入血。绕过肝脏入血。（2 2）氨的产生过多）氨的产生过多 上消化道出血上消化道出血 肠道细菌肠

22、道细菌 血液蛋白质血液蛋白质 NHNH3 3 肝硬化时胃肠道功能紊乱，未消化的蛋肝硬化时胃肠道功能紊乱，未消化的蛋白质白质 细菌生长活跃，产细菌生长活跃，产NHNH3 3 合并肝肾综合征合并肝肾综合征 血尿素血尿素 弥散到胃肠道弥散到胃肠道 尿素酶尿素酶 尿素尿素 NHNH3 3 肌肉震颤产生肌肉震颤产生NHNH3 3 . .血氨升高的原因血氨升高的原因脑脑清除不足清除不足生成增多生成增多鸟氨酸鸟氨酸循环循环NH3肠细菌肠细菌尿素尿素氨基酸氨基酸尿素酶尿素酶尿素尿素2.2.氨对脑组织的毒性作用氨对脑组织的毒性作用正常正常NHNH3 3在血液中（弱酸）以在血液中（弱酸）以NHNH4 4+ +存在

23、，不易通过血脑屏存在，不易通过血脑屏障，当障，当NHNH3 3后后NHNH3 3可自由通过血脑屏障，另外当通透性可自由通过血脑屏障，另外当通透性增高时增高时NHNH3 3也可易通过血脑屏障。可出现以下作用：也可易通过血脑屏障。可出现以下作用：（1 1）干扰脑组织的能量代谢：）干扰脑组织的能量代谢： 主要是干扰葡萄糖生物氧化的正常进行。主要是干扰葡萄糖生物氧化的正常进行。氨对脑组织的毒性作用氨对脑组织的毒性作用 NH3 +a-酮戊二酸酮戊二酸 NH3+谷氨酸谷氨酸 谷氨酰胺谷氨酰胺 消耗消耗a-酮戊二酸：酮戊二酸： ATP 消耗消耗NADH： ATP 消耗消耗ATP： ATP NADHATP(2

24、) 使脑内神经递质发生改变使脑内神经递质发生改变（谷氨酸、乙酰胆碱等兴奋性递质减少；谷氨（谷氨酸、乙酰胆碱等兴奋性递质减少；谷氨酰胺、酰胺、r-氨基丁酸等抑制性递质增多）氨基丁酸等抑制性递质增多） 1） 氨抑制丙酮酸氧化脱羧过程氨抑制丙酮酸氧化脱羧过程 丙酮酸丙酮酸 乙酰乙酰COA + 胆碱胆碱 乙酰胆碱乙酰胆碱 NH3 r-氨基丁酸转氨酶氨基丁酸转氨酶 3）r-氨基丁酸氨基丁酸 琥珀酸琥珀酸 谷氨酸谷氨酸NH32） NH3 + 谷氨酸谷氨酸 谷氨酰胺谷氨酰胺K+Na+NH3NH3（3 3）氨对神经细胞膜的抑制作用）氨对神经细胞膜的抑制作用 1 1） 氨干扰神经细胞膜氨干扰神经细胞膜NaNa+

25、 + - - K K+ + ATPATP酶活性，酶活性， 2 2） 氨可与钾离子竞争通过细胞膜上，细胞内缺钾。氨可与钾离子竞争通过细胞膜上，细胞内缺钾。用氨中毒学说难以解释的事实：用氨中毒学说难以解释的事实：1、肝性昏迷患者约、肝性昏迷患者约20%血氨是正常的，有的肝硬血氨是正常的，有的肝硬 化患者血氨很高但不发生昏迷化患者血氨很高但不发生昏迷2、有些病人在昏迷初期血氨虽然明显升高，但经、有些病人在昏迷初期血氨虽然明显升高，但经 处理后血氨转为正常时症状无好转处理后血氨转为正常时症状无好转3、暴发性肝炎病人，减氨疗法无效果、暴发性肝炎病人，减氨疗法无效果 假性神经递质学说假性神经递质学说(fa

26、lse neurotransmitter hepothesis) 由于由于Parkes在在1970年报道左旋多巴治年报道左旋多巴治疗肝性昏迷获得成功，其后疗肝性昏迷获得成功，其后Fischer等提出等提出假性神经递质学说。该学说认为，肝性脑假性神经递质学说。该学说认为，肝性脑病的发生是由于假神经递质在网状结构的病的发生是由于假神经递质在网状结构的神经突触部位堆积，使神经突触部位冲动神经突触部位堆积，使神经突触部位冲动的传递发生障碍，从而引起神经系统的功的传递发生障碍，从而引起神经系统的功能障碍。能障碍。 网状结构位于中枢神经系统的中网状结构位于中枢神经系统的中轴位置，对维持大脑皮层兴奋和醒觉轴

27、位置，对维持大脑皮层兴奋和醒觉有特殊作用。有特殊作用。脑干网状结构的主要机能脑干网状结构的主要机能1.1.觉醒与觉醒与睡眠睡眠的调节的调节2.2.注意力注意力3.3.调节肌肉张力调节肌肉张力4.4.呼吸调节呼吸调节 5.5.心血管反射中枢心血管反射中枢6.6.呕吐中枢呕吐中枢病变时可能出现的临床表现病变时可能出现的临床表现1.1.意识障碍意识障碍2.2.幻觉幻觉3.3.眩晕眩晕4.4.眼球运动障碍眼球运动障碍5.5.循环功能障碍循环功能障碍6.6.呼吸功能障碍呼吸功能障碍7.7.呃逆呃逆多巴胺多巴胺去甲肾上腺素去甲肾上腺素苯乙醇胺苯乙醇胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺脑干网状结构脑干网状结构觉醒觉醒觉醒

28、障碍觉醒障碍嗜睡嗜睡 昏迷昏迷竞争竞争皮层皮层网状结构示意图网状结构示意图生理生理肝性脑病肝性脑病正常及假神经递质正常及假神经递质去甲肾上腺素去甲肾上腺素苯乙醇胺苯乙醇胺多巴胺多巴胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺 肠肠苯丙氨酸苯丙氨酸酪氨酸酪氨酸苯乙胺苯乙胺酪胺酪胺苯乙胺苯乙胺酪胺酪胺单胺氧化酶单胺氧化酶氧化分解氧化分解侧侧 枝枝 循循 环环肝肝血液血液脑脑酪胺酪胺苯乙胺苯乙胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺苯乙醇胺苯乙醇胺 -羟化酶羟化酶 正常情况下正常情况下血浆支链氨基酸血浆支链氨基酸(BCAA) : 亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸 芳香族氨基酸芳香族氨基酸(AAA) : 苯丙氨酸、酪氨酸、色

29、氨酸苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸 。 肝性脑病时肝性脑病时 。 .为什么比值降低呢？为什么比值降低呢？ ( ) . 肝功能障碍时肝功能障碍时, 对胰岛素的灭活减少。对胰岛素的灭活减少。 胰岛素胰岛素 肌肉分解、利用肌肉分解、利用BCAA ( ) 肝功能障碍胰高血糖素灭活减少，肝功能障碍胰高血糖素灭活减少， 胰高血糖素胰高血糖素 组织蛋白分解代谢组织蛋白分解代谢 使大量使大量AAA 从肝脏和肌肉释放入血从肝脏和肌肉释放入血 ( ) . 肝功能障碍肝功能障碍, AAA在肝转化能力在肝转化能力 BCAAAAAAAA2. 氨基酸失衡与肝性脑病氨基酸失衡与肝性脑病 支链氨基酸与芳香族氨基酸支链氨基酸与芳香族

30、氨基酸同一个载体同一个载体 支链氨基酸支链氨基酸芳香族氨基酸芳香族氨基酸苯丙氨酸苯丙氨酸苯乙胺苯乙胺苯乙醇胺苯乙醇胺酪氨酸酪氨酸芳香族氨基芳香族氨基酸脱羧酶酸脱羧酶酪胺酪胺- -羟化酶羟化酶羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺酪氨酸酪氨酸羟化酶羟化酶多巴多巴多巴胺多巴胺去甲肾上腺素去甲肾上腺素多巴多巴脱羧酶脱羧酶- -羟羟化酶化酶色氨酸色氨酸5-5-羟色胺羟色胺血浆血浆色氨酸色氨酸羟化酶羟化酶脑脑苯丙氨酸羟化酶苯丙氨酸羟化酶血脑屏障血脑屏障假性神经递质学说与血浆氨基酸失衡学说假性神经递质学说与血浆氨基酸失衡学说 不能解释的现象不能解释的现象1、在动物实验中，使正常大鼠脑的多巴胺和去甲肾上腺、在动物实验中，使正

31、常大鼠脑的多巴胺和去甲肾上腺 素减少，动物仍然清醒。素减少，动物仍然清醒。2、慢性肝病患者、慢性肝病患者BCAA/AAA比值均低于正常。比值均低于正常。3、给某些肝性脑病的肝硬化患者输注、给某些肝性脑病的肝硬化患者输注BCAA，脑病未见明，脑病未见明 显改善。显改善。 1980年在家兔实验性肝性脑年在家兔实验性肝性脑病中发现血清病中发现血清GABA水平升高，水平升高，在发生肝性脑病的动物和患者均在发生肝性脑病的动物和患者均发现发现GABA受体数量增多。受体数量增多。血清血清GABA主要来源于肠道，经门静脉入主要来源于肠道，经门静脉入肝被清除。肝被清除。正常情况下，血清正常情况下，血清GABA不

32、能通过血脑屏不能通过血脑屏障，但实验发现肝功能衰竭（血脑屏障通障，但实验发现肝功能衰竭（血脑屏障通透性增强）时透性增强）时GABA通过血脑屏障进入脑通过血脑屏障进入脑组织增多。进入脑组织的组织增多。进入脑组织的GABA与突触前与突触前后神经元的特异性后神经元的特异性GABA受体相结合而发受体相结合而发挥其抑制作用挥其抑制作用.肠肠 Cl-GABA脑神经元突脑神经元突触前后膜上触前后膜上GABA受体受体血脑屏障血脑屏障（五）其它神经毒质在肝性脑病中的作用（五）其它神经毒质在肝性脑病中的作用1、含硫氨基酸、含硫氨基酸含硫化合物含硫化合物肝肝解解毒毒升高可从呼升高可从呼吸道排出吸道排出肝臭肝臭抑制尿

33、抑制尿素合成素合成抑制线粒体抑制线粒体的呼吸过程的呼吸过程抑制抑制Na -K-ATP酶活性酶活性肠道细菌肠道细菌严重肝病严重肝病正常正常2、脂肪酸、脂肪酸肝清除肝清除抑制神经细胞抑制神经细胞Na-K-ATP酶活性酶活性3、酪氨酸、酪氨酸 酚酚 肝解毒肝解毒4、色氨酸、色氨酸 吲哚、甲基吲哚吲哚、甲基吲哚 肝解毒肝解毒正常正常严重肝病严重肝病可引起肝性脑病可引起肝性脑病三、肝性脑病的影响因素三、肝性脑病的影响因素1、氮的负荷增加、氮的负荷增加外源：上消化出血，过量蛋白饮食，输血外源：上消化出血，过量蛋白饮食，输血内源：肝肾综合征等所致的氮质血症、低钾性内源：肝肾综合征等所致的氮质血症、低钾性 碱

34、中毒或呼吸性碱中毒、便秘、感染等碱中毒或呼吸性碱中毒、便秘、感染等 内源性氮负荷过重内源性氮负荷过重2、血脑屏障通透性增加、血脑屏障通透性增加TNF-可使血脑屏障内皮细胞骨架重组，可使血脑屏障内皮细胞骨架重组，使其通透性增高。使其通透性增高。IL-6也可使血脑屏障的通透性，增强氨的也可使血脑屏障的通透性，增强氨的弥散效果弥散效果严重肝病患者合并的高碳酸血症、脂肪酸严重肝病患者合并的高碳酸血症、脂肪酸以及饮酒等也可使血脑屏障通透性增高以及饮酒等也可使血脑屏障通透性增高3、脑敏感性增高、脑敏感性增高 严重肝病患者，体内各种神经毒质增多，严重肝病患者，体内各种神经毒质增多，在毒性物质的作用下，脑对药物或氨等毒性在毒性物质的作用下，脑对药物或氨等毒性物质的敏感性增高。因而当使用止痛、镇静、物质的敏感性增高。因而当使用止痛、镇静、麻醉以及氯化铵等药物时，则易诱发肝性脑麻醉以及氯化铵等药物时，则易诱发肝性脑病。病。 感染、缺氧、电解质紊乱等也可增强脑感染、缺氧、电解质紊乱等也可增强脑对毒性物质的而诱发肝性脑病对毒性物质的而诱发肝性脑病 四、四、 肝性脑病防治的病理生理基础肝性脑病防治的病理生理基础（一）防止诱因（一）防止诱因1、减少氮负荷：严格控制蛋白摄入量氮负荷，以糖、减少氮负荷：严格控制蛋白摄入量氮负荷，以糖 为主供应能量。为主