直肠癌术后三维适形调强放疗

1、直肠癌术后三维适形调强放疗立项依据 90年代以来，随着计算机技术、医学影像技术和图像处理技术的不断发展，放射治疗设备不断开发和更新，放射治疗的新技术：如立体定向放射治疗(刀、X刀)、三维适形放疗、调强放疗、图像引导放射治疗等技术的先后问世以及不断发展完善，使肿瘤放射治疗跨入了一个崭新的时代。精确放疗尤其是三维适形调强放射治疗已经成为肿瘤放射治疗的主要方式；在此基础上的图像引导放射治疗等技术使放射治疗更加精准。操作规范 操作规范：全部患者俯卧位，嘱患者膀胱充盈后腹板、体膜固定，CT模拟定位。 勾画靶区：原直肠、盆腔淋巴结区域、骶骨凹面及膀胱后壁；Miles术后患者要包括会阴疤痕。上界在第五腰椎下

2、缘水平，下界在闭孔下缘（Dukes手术者）或肛门水平（Miles手术者），两侧在真骨盆外12cm。 直肠及盆腔剂量分布合理，靶区均在90%剂量线范围内，除膀胱后壁外的其余膀胱均在30%剂量线范围，膀胱保护合理。直肠癌调强放疗基础知识及靶区勾画原理简介临床靶体积（临床靶体积（Clinical target Clinical target volume,CTV)volume,CTV)亚临床灶及肿瘤可能侵及的范围 外科标本病理学的研究 临床观察（放疗或手术后治疗失败的部位）6如何勾画如何勾画CTVCTV 解剖 肿瘤生物学行为 肿瘤复发的规律 影像参照2D靶区CTV直肠解剖直肠解剖 直肠长约1215c

3、m，上平第3骶椎接乙状结肠，下穿盆膈延伸为肛管解剖解剖 直肠上直肠上1/31/3前面和两侧有腹膜覆盖，中前面和两侧有腹膜覆盖，中1/31/3前面有腹膜，前面有腹膜，并向前反折形成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹，下并向前反折形成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹，下1/31/3无无腹膜覆盖，解剖决定了上腹膜覆盖，解剖决定了上1/31/3复发率低（复发率低（9 9 ），而中），而中下段复发率高（下段复发率高（3030）直肠系膜直肠系膜 直肠系膜指盆筋膜脏层包裹的直肠背侧的血管、淋巴直肠系膜指盆筋膜脏层包裹的直肠背侧的血管、淋巴和脂肪组织和脂肪组织 直肠血供直肠血供 直肠上动脉直肠上动脉 （肠系膜下动脉）（肠系

4、膜下动脉） 直肠下动脉直肠下动脉 （髂内动脉）（髂内动脉） 骶正中动脉骶正中动脉 （腹主动脉）（腹主动脉）直肠淋巴引流直肠淋巴引流上、中、下三组上、中、下三组 上组：沿直肠上血管上行，注入上组：沿直肠上血管上行，注入直肠上淋巴结和肠系膜下淋巴结直肠上淋巴结和肠系膜下淋巴结 中组：向两侧延盆膈肌内侧，经中组：向两侧延盆膈肌内侧，经侧韧带内淋巴结扩散至髂内淋巴侧韧带内淋巴结扩散至髂内淋巴结行结行 下组：穿过盆膈肌经坐骨直肠窝下组：穿过盆膈肌经坐骨直肠窝内淋巴结向上达骼内淋巴结内淋巴结向上达骼内淋巴结 少数淋巴管注入骶淋巴结少数淋巴管注入骶淋巴结直肠癌生物学行为特点直肠癌生物学行为特点 直肠癌局部浸

5、润规律直肠癌局部浸润规律 沿肠管纵轴上下侵润的速度慢，浸润距离小，较沿肠管纵轴上下侵润的速度慢，浸润距离小，较少超过癌肿边缘少超过癌肿边缘2 23 3公分。公分。 沿横向侵润比纵向稍快，约半年可侵润肠管的沿横向侵润比纵向稍快，约半年可侵润肠管的1/41/4周，浸润一周约需一年半至二年的时间周，浸润一周约需一年半至二年的时间 上下浸润超过上下浸润超过2.5cm2.5cm几率几率2.5%2.5% 腹膜反折以上的直肠淋巴引流只向上方腹膜反折以上的直肠淋巴引流只向上方 反折以下的直肠淋巴引流主要向上，同时反折以下的直肠淋巴引流主要向上，同时也可向两侧也可向两侧 只有在向上的淋巴引流被阻塞时，才逆转只有

6、在向上的淋巴引流被阻塞时，才逆转向下向下 直肠癌生物学行为特点直肠癌生物学行为特点 直肠癌淋巴结转移规律直肠癌淋巴结转移规律直肠淋巴结分区直肠淋巴结分区 MLNMLN：直肠系膜淋巴结：直肠系膜淋巴结 ULNULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴结：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴结 LLNLLN：闭孔和髂内淋巴结：闭孔和髂内淋巴结 ELNELN：髂外淋巴结：髂外淋巴结 ILNILN：腹股沟淋巴结：腹股沟淋巴结MLNMLN：直肠系膜淋巴结：直肠系膜淋巴结 向下转移淋巴结距肿瘤不超向下转移淋巴结距肿瘤不超过过 4 cm 4 cm 向上转移淋巴结距肿瘤超过向上转移淋巴结距肿瘤超过10 cm

7、10 cm机率机率 2% 2%all patientsPatients with positive lymph nodes MLN46 %46 %87%87%ULNULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴结布的淋巴结IMAULNULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴结淋巴结all patientsPatients with positive lymph nodes ULN28 %56%ULNULN转移者都有其他部位淋巴结转移转移者都有其他部位淋巴结转移LLNLLN：闭孔和髂内淋巴结：闭孔和髂内淋巴结 all patients

8、Patients with positive lymph nodes LLN13 %27%T1-2T3T4LLN5 %14%15%high seatedmiddle-seatedLower seatedLLN5 %5%13%ELNELN：髂外淋巴结：髂外淋巴结all patientsPatients with positive lymph nodes ELN4 %9%low-seated tumors and/or APRhigh or middleseated and/or ARELN5%3%ELNILNILN：腹股沟淋巴结：腹股沟淋巴结Only 1% risk of positive in

9、guinal lymph nodes . All positive ILN were found in low-seated rectal tumors.ILN直肠癌复发规律直肠癌复发规律all patientspatientswith recurrence骶前区骶前区22%49%盆侧壁区盆侧壁区 ( (髂内血管区髂内血管区) )6%21%下盆腔区下盆腔区 （坐骨直肠窝（坐骨直肠窝/ /肛门括约肌）肛门括约肌）4%12%盆腔前区盆腔前区5%17%吻合口吻合口/10-21%盆腔淋巴结勾画盆腔淋巴结勾画CI髂髂总总淋淋巴巴结结淋巴结淋巴结上界上界下界下界前界前界 后界后界外侧界外侧界髂总髂总主动脉

10、分叉或主动脉分叉或腰腰4 45 5间隙间隙髂总动髂总动脉分叉脉分叉动静脉动静脉前前7mm7mmL5L5椎体和骶岬椎体和骶岬（包括腰大肌与（包括腰大肌与椎体旁间隙）椎体旁间隙）动静脉旁动静脉旁7mm7mm（腰大肌）（腰大肌）淋巴结淋巴结上界上界下界下界前界前界后界后界外侧界外侧界内侧界内侧界髂外髂外髂总髂总分叉分叉股骨头股骨头上缘上缘动静脉动静脉前前7mm7mm动静脉后动静脉后7mm7mm（连接到闭孔（连接到闭孔区域）区域）动静脉外动静脉外7mm7mm（腰大肌或（腰大肌或髂肌）髂肌）动静脉动静脉内内7mm7mm髂髂外外淋淋巴巴结结左髂内动脉总动脉左髂内动脉总动脉右髂外动脉右髂外动脉II淋巴结淋巴

11、结上界上界下界下界前界前界后界后界外侧界外侧界内侧界内侧界髂内髂内髂总髂总分叉分叉尾骨肌尾骨肌上缘或上缘或坐骨棘坐骨棘髂外淋髂外淋巴结后巴结后界界上：骶岬翼上：骶岬翼中下：梨状肌或中下：梨状肌或臀下动静脉前缘臀下动静脉前缘上：腰大肌、上：腰大肌、髂肌或骶髂关髂肌或骶髂关节外侧缘节外侧缘动静脉动静脉内内7mm7mm髂髂内内淋淋巴巴结结IIEI梨状肌梨状肌Obt坐骨棘坐骨棘IngII髂外淋巴结髂外淋巴结 外侧组：髂外动脉外侧 前组：髂外静脉的前方 内侧组：髂内静脉的内侧和后方淋巴结淋巴结上界上界下界下界前界前界后界后界外侧界外侧界内侧界内侧界闭孔闭孔骶髂关节骶髂关节的下界的下界（连接髂（连接髂内区

12、）内区）闭孔上部闭孔上部分（股骨分（股骨颈上缘）颈上缘）上中：上中：连接髂连接髂外区外区下：耻下：耻骨后缘骨后缘上中：连上中：连接髂内接髂内下：闭孔下：闭孔内肌后缘内肌后缘闭孔内肌、闭孔内肌、髂肌、腰髂肌、腰大肌或髂大肌或髂骨骨膀胱、膀胱、子宫或子宫或小肠小肠闭闭孔孔淋淋巴巴结结EIIIObt淋巴结淋巴结上界上界下界下界前界前界后界后界外侧界外侧界骶前骶前髂总分叉髂总分叉 S2S2下缘或梨下缘或梨状肌上缘状肌上缘骶前骶前10mm10mmL5L5骶骨骶骨梨状肌（连接髂梨状肌（连接髂外或髂内区）外或髂内区）PS右 髂 内 动右 髂 内 动脉总动脉脉总动脉右 髂 外 动右 髂 外 动脉脉PSObtI

13、ngII骶骶前前淋淋巴巴结结直肠癌放疗靶区勾画直肠癌放疗靶区勾画 必须照射的靶区（必须照射的靶区（CTVCTV）：整个直肠及系膜、髂内）：整个直肠及系膜、髂内淋巴结、部分闭孔淋巴结、骶前淋巴结、部分闭孔淋巴结、骶前直乙交界直乙交界直肠癌放疗靶区勾画直肠癌放疗靶区勾画选择照射的靶区选择照射的靶区 肿瘤侵及膀胱、前列腺、妇科器官时需照射髂外肿瘤侵及膀胱、前列腺、妇科器官时需照射髂外 肿瘤侵及肛管时可考虑照射髂外肿瘤侵及肛管时可考虑照射髂外 直肠癌侵及肛缘、肛周皮肤或下直肠癌侵及肛缘、肛周皮肤或下1/31/3阴道时可考虑阴道时可考虑照射腹股沟淋巴结照射腹股沟淋巴结直肠癌放疗靶区照射范围直肠癌放疗靶区

14、照射范围下盆腔：下盆腔： 下界：包括整个直肠系膜（肛提肌插入直肠壁层下界：包括整个直肠系膜（肛提肌插入直肠壁层面）且肿块下面）且肿块下2cm2cm（术后必须包括吻合口）（术后必须包括吻合口）直肠癌放疗靶区照射范围直肠癌放疗靶区照射范围下盆腔：下盆腔： 除非有确切的证据证实肿块侵犯坐骨直肠窝，否除非有确切的证据证实肿块侵犯坐骨直肠窝，否则则CTVCTV不必超过肛提肌。一旦肿块穿透直肠系膜和不必超过肛提肌。一旦肿块穿透直肠系膜和肛提肌或周围组织，肛提肌或周围组织，CTVCTV应在肿块周围外放应在肿块周围外放1 12cm2cm直肠癌放疗靶区照射范围直肠癌放疗靶区照射范围中盆腔：包括直肠、骶前、髂内和

15、部分闭孔淋巴结中盆腔：包括直肠、骶前、髂内和部分闭孔淋巴结 后界和侧界：盆壁肌肉或骨后界和侧界：盆壁肌肉或骨 前界：包括膀胱后壁前界：包括膀胱后壁1cm1cm直肠癌放疗靶区照射范围直肠癌放疗靶区照射范围上盆腔：上盆腔： 上界：直乙交界处（包括整个直肠及系膜）且肿块上上界：直乙交界处（包括整个直肠及系膜）且肿块上2cm2cm 髂内淋巴结：淋巴结上界到髂总分叉处（骶岬）髂内淋巴结：淋巴结上界到髂总分叉处（骶岬） 骶前淋巴结：骶前淋巴结：CTVCTV包括骶骨前包括骶骨前1cm1cm直乙交界直乙交界 以上靶区勾画原理参照RTOG肛管直肠癌勾画，参考文献：Elective Clinical Target

16、 Volumes in Anorectal Cancer: An RTOG Consensus Panel Contouring Atlas 适应症及禁忌症 适应症：直肠癌术后放疗与否应根据手术所见、术后病理分期决定。如术中局部病变较晚，肿瘤已侵及深肌层、或穿透肠壁、或病变部位与盆腔组织或器官粘连、肠壁或盆腔有转移淋巴结等情况。如按术后病理Dukes分期，属于B2、C1、C2期者均应术后放疗。 禁忌症：术后分期明确，约1015%的T1-2N0M0及术中探查已有肝转移的患者可以不做放疗。常见并发症及处理 1.胃肠道反应：恶心、呕吐、纳差等，处理：胃动力药如胃复安及抑制胃酸的药物如奥美拉唑及止吐药

17、物如格拉司琼等应用。 骨髓抑制：白细胞低下或贫血或血小板减少。处理：升白细胞药物如重组人粒细胞集落刺激因子，升红细胞药物如重组人红细胞生成素，升血小板药物如升血小板胶囊、白介素-11、重组人血小板生成素。必要时成分输血。 放射性膀胱炎:轻度勿需处理，中、重度予以抗生素及激素应用。 放射性皮肤炎:轻度勿需处理，中、重度予以贝优芬外用。应急预案 替代方案：可以采用多野的三维适形放射治疗替代。多野加楔形板三维适形放疗即小调强，是调强放疗实现的最原始方法。主要技术指标及技术难点 主要技术指标：剂量分布均匀合理，避免在射野外出现剂量热点，避免在射野内出现剂量冷点，剂量分布平坦性良好。 技术难点： 1.选

18、取合适的患者进行治疗，包括医保及患者经济状况。 2.直肠及盆腔剂量分布合理，靶区均在95%剂量线范围内，除膀胱后壁外的其余膀胱均在30%剂量线范围，膀胱保护合理。 3.三维适形调强计划验证通过率90%。腹部定位板市场调研及经济效益预测市场调研及经济效益预测 我院自2013年8月份引进医科达双光子加速器并投入使用以来，先后开展了各种肿瘤的三维适形放射治疗，为进一步提高我院肿瘤放射治疗水平，我科工作人员共同努力开展了直肠癌术后的三维适形调强放射治疗，此项技术在本地区是非常先进的，宿州、淮北其它医院均未开展此种治疗。目前精确放疗尤其是三维适形放射治疗已经成为肿瘤放射治疗的主要方式，而三维适形调强放射治疗较三维适形放射治疗具有剂量分布更均匀，治疗更加精、准，对正常组织保护的更好等优势，在国内先进医院已经逐步替代了三维适形放射治疗。经济效益预测：每例患者放疗费用约万元。市场调研及经济效益预测市场调研及经济效益预测 而传统的三维适形放疗费用大