安环部记录(竖表36个)

1、目 录1. 安全隐患整改通知单2. 工作许可证3. 动火作业许可证4. 限制性空间作业许可证5. 高处作业许可证6. 动土作业许可证7. 临时用电许可证8. 吊装作业许可证9. 断路作业许可证10. 承包商预审评估表11. 施工现场检查记录12. 承包商表现评价表13. 个人劳保用品发放登记表14. 车间劳保用品发放登记表15. 员工防毒面具使用审批表格16. 承运商调查表17. 装车检查清单18. 卸车检查清单19. 仓库检查表20. 急救箱物品清单21. 事故柜物品清单22. 手提式干粉灭火器检查表23. 推车式干粉灭火器检查表24. 手提式二氧化碳灭火器检查表25. 室内消防栓检查表26

2、. 紧急喷淋洗眼器检查表27. 废水非正常排放申请表28. 消防水非应急使用申请表29. 废水出厂记录30. 固废转移申请单31. 废 弃 物 处 理 记 录32. 废弃物处理跟踪监督记录33. 事故现场调查表34. 事故调查笔录35. 事故调查处理报告36. 个人安全奖惩情况记录安全隐患整改通知单QR-6.4-005-AHB 编号：隐患整改部门整改部门负责人隐患整改内容及要求整改期限，自即日起至 月 日前整改完毕整改措施 整改责任人（签字） 年 月 日验收意见或处理的结果 验收人（签字）：、 年 月 日领导批 年 月 日安环部门意见 请认真研究落实整改，并及时将整改情况反馈。工作许可证QR-

3、6.4-007-AHB： A: 基本资料1委托方（生产车间）：主管：(:办公室：2受托方（车间维修班/维修车间/承包商 ）：主管：(:办公室：3安全协调员：没有 有 姓名：签名：(:办公室：B: 工作内容1车间设备：地点：2工作内容：3有效时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止每日核准：是 否 C: 危害识别危害物质（之前存在于设备中的物料名称及危害特性）： 剧毒 有毒 有害 腐蚀 刺激极易燃 易燃 氧化 爆炸生态危害 处于危险状态的物质（高/低温，正/负压） 施工对生产单位的危害： 设备/装置的危害（移动部件，热/冷表面，电压） 火灾爆炸危险，参考动火许可证： 安全保护设备的施工

4、（PCS安全设备、泄压阀、冷却设备） 其他危害：D: 作业前的安全措施（检查内容）是否安全措施完成签名撤销安全措施及签名1确保PCS设备安全:1.1停用安全开关并作安全测试1.2PCS安全措施：停止使用 切断驱动部件 电路编号 仪表号/测试位置编号 1.32由要求作业单位确保车间设备安全2.1泄压/清空2.2单阀隔断2.3双阀截断与放空2.4使用作隔离安全防护2.5插入盲板（只适用于特别的情况）2.6移去部分管道/短接2.7断开管线并加盖盲法兰2.8以 作机械性安全措施2.93清空/清洁工艺设备3.1清空3.2以清洗3.3以置换3.44确保作业区域的安全4.1使用把现场隔离4.2需覆盖的区域：

5、4.3封闭槽/货车路线4.4对作业范围附近的法兰和装置作泄漏测试4.55额外组织（行政）措施：5.16现场的安全培训： 没有原因：E: 作业过程中的安全措施检查内容是否检查内容是否1可能残留产品 3连续的监控：2个人防护用品（PPE）合格的安全监护员： 限定时间内使用的PPE： 提供部门： 2.1安全眼镜4通风措施2.2安全护目镜4.1自然通风2.3防护面罩4.2使用作强制通风2.4防护手套，类型： 4.3在释放源抽走粉尘/气体/蒸汽2.5橡胶长靴4.4空气分析的内容： 2.6橡胶围裙分析频次： 2.7防护服，类型： 4.52.8呼吸保护装置，类型： !当使用电气作业时，必须使用保护电压（特低

6、电压）或安全隔离的变压器。若有预料不到的事情发生，立即停工和通知主管。2.9防跌落装置2.10 F: 作业后的安全措施是 否 G: 危害评估和安全措施界定第一签名：日期，生产车间负责人由专门部门人员评估的项目：是否第二签名：日期，生产车间的负责人或合格人员第三签名：日期，相关部门主管及部门名称: 安全措施检查和发放许可证的审核与批准日期，签名（D栏安全措施已实施和检查，G栏要求的签名已完成）相应的延期许可证号码：I: 车间维修班、维修车间、承包或合格安全监护员接受许可证的证明Ia日期, 已获授权的主管签名(E栏安全措施已实施和D6的培训已完成)Ib日期, 已获授权的车间维修工签名(E栏安全措施

7、已实施和D6的培训已完成)J1：中途的PCS 测试J2： 中途测试后, 停止起动车间设备日期，已获授权的维修工签名日期，生产单位负责人签名日期，PCS操作支持单位签名确认已安全停电K: 确认F栏的安全措施已实施L: 维修工/安全协调员通知要求作业的车间，作业已完成日期，签名日期，签名（作业负责人）M: 撤销D栏的施工前安全措施列出撤消安全措施的次序: 日期、签名其他许可证：动火作业许可证QR-6.4-008-AHB： A: 基本资料1委托方（生产车间）：主管：(:办公室：2受托方（维修车间/承包商）主管：(:办公室：3安全协调员：没有 有 姓名：签名：(:办公室：B: 工作内容1车间设备：地点

8、：2工作内容：3有效时间: 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止每日核准： 是 否 C: 危害识别危害物质（之前存在于设备中的物料名称及危害特性）： 剧毒 有毒 有害 腐蚀 刺激极易燃 易燃 氧化 爆炸生态危害 动火可能引起火灾 在防爆区内有爆炸危害 动火对周边环境有危害 设备、储槽、管线有爆炸危害 其他危害：D: 作业前的安全措施检查内容是否安全措施完成签名安全措施撤销及签名1作业区域的安全防护:1.1使用把现场隔离1.2封闭槽/货车路线1.3与槽车储罐的最低安全距离米1.4对作业范围附近的法兰和装置作泄漏测试1.5覆盖管线、设备，穿过墙壁天花板的管线及电缆的缝隙，格栅，轻质墙，下水道

9、孔，楼墙开口处。1.6移开易燃物质1.7按E栏的要求提供灭火器2通风措施2.1自然通风2.2使用作强制通风2.3空气分析的内容：3确保车间设备、储槽、容器和管线内部的安全防护3.1注满水3.2以 惰性气体保护3.3以冲洗置换3.4分析内容：4额外的组织措施4.1关闭消防警报系统4.25作业范围附近的危险区域危险区域负责人办公室电话危险区域负责人签字确认5.15.25.35.46额外的安全（行政）措施：7现场的安全培训：是 否 7.1 没有 原因：E: 作业过程中的安全措施检查内容是否检查内容是否1火灾爆炸的防护措施3连续监管：1.1使用测爆仪持续的监测大气成分消防监护员： 1.2保持作业区域潮

10、湿4通风措施1.3监测和维持惰性气体保护4.1自然通风1.4监测和维持充水保护4.2使用作强制通风1.5带压消防带在现场随时候用4.3在释放源处抽走粉尘/气体/蒸汽1.6提供灭火器，类型： 4.4空气分析的内容： 2其他安全措施分析频次： 2.1防跌落装置4.52.2!若有预料不到的事情发生，立即停工和通知当班主管。2.3F: 作业后的安全措施动火作业后，作业区保持30分钟持续观察，由检查是 否 通知D5.1,D5.2,D5.3,D5.4是 否 是 否 G: 危害评估和规定的安全措施第一签名：日期，生产车间负责人由特殊部门作评估：是 否 第二签名：日期，生产车间负责人或合格人员第三签名：日期，

11、相关部门H: 安全措施和发放许可证的审核与批准日期，签名（D栏安全措施已实施和检查，G栏要求的签名已完成）相应的延期许可证号码：I: 工厂技术部、维修车间、分包商、合格安全观察员接受许可证的证明1a日期, 已获授权的主管签名(E栏安全措施已实施和D7的培训已完成)1b日期, 已获授权的维修工签名(E栏安全措施已实施和D7的培训已完成)J: 确认F栏的安全措施已实施K: 维修工/安全协调人通知要求作业的车间，作业已完成日期，签名（车间负责人或安全协调人员）日期，签名（作业负责人/部门负责人）L: 撤销D栏的安全措施列出撤消安全措施的次序日期、签名（执行人和检查人）其他许可证：限制性空间作业许可证

12、 QR-6.4-009-AHB： A: 基本资料1委托方（生产车间）：主管：(:办公室：2受托方（维修车间/外包商）主管：(:办公室：3安全协调员：没有 有 姓名：签名：(:办公室：B: 工作内容1车间设备：地点：2工作内容：3有效时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止每日核准：是 否 C: 危害识别危害物质（之前存在于设备中的物料名称及危害特性）： 剧毒 有毒 有害 腐蚀 刺激极易燃 易燃 氧化 爆炸生态危害 处于危险状态的物质（高/低温，正/负压） 施工对作业单位的危害： 装备/装置的危害（移动部件，热/冷表面，电压） 火灾爆炸危险，参考动火许可证： 其他危害：D作业前的安全措

13、施（检查内容）是否安全措施完成签名撤销安全措施及签名1确保PCS设备安全:1.1停用安全开关并作安全测试1.2PCS安全措施： 停止使用 切断驱动部件 电路编号 仪表号编号/测试位置编号 1.32由要求作业单位确保车间设备安全2.1泄压/清空2.2单阀隔断2.3双阀截断与放空2.4使用作隔离安全防护2.5插入盲板（只适用于特别的情况）2.6移去部分管道/短接2.7断开管线并加盖盲法兰2.8以作机械性安全措施2.9 3清空/清洁工艺设备3.1清空3.2以清洗3.3以置换3.44确保作业区域的安全4.1使用把现场隔离4.2需覆盖的区域4.3封闭槽/货车路线4.4对作业范围附近的法兰和装置作泄漏测试

14、4.55通风措施5.1自然通风5.2使用做强制通风通风时间：5.3空气分析的内容：分析时间：6额外组织(行政)措施：6.17现场的安全培训： 没有原因：E: 作业过程中的安全措施检查内容是否检查内容是否1可能残留的产品： 3连续的监控：2个人防护用品（PPE）合格的安全监护人员： 限定时间内使用的PPE： 提供部门： 2.1安全镜4通风措施2.2安全护目镜4.1自然通风2.3防护面罩4.2使用作强制通风2.4防护手套，类型： 4.3在释放源处抽走粉尘/气体/蒸汽2.5橡胶长靴4.4空气分析的内容： 2.6橡胶围裙分析频次： 2.7防护服，类型： 4.52.8呼吸保护装置，类型： !当使用电气作

15、业时，必须使用保护电压（特低电压）或安全隔离的变压器。若有预料不到的事情发生，立即停工和通知主管。2.9防跌落装置2.10F: 作业后的安全措施是 否 G: 危害评估和安全措施界定第一签名：日期，生产车间负责人由专门部门人员评估的项目：是否第二签名：日期，生产车间负责人或合格人员第三签名：日期，相关部门主管及部门名称: 安全措施检查和许可证的审核与批准日期，签名（D栏安全措施已实施和检查，G栏要求的签名已完成）相应的延期许可证号码：I: 工厂技术部、维修车间、分包商或合格安全监护人接受许可证的证明1a日期, 已获授权的主管签名(E栏安全措施已实施和D7的培训已完成)1Ib日期, 已获授权的维修

16、工签名(E栏安全措施已实施和D7的培训已完成)时间：由至时间：由至2签字/日期（合格的安全监护人）（G、I、1a、1b签名已完成，E栏安全措施已实施）J1： 中途的PCS 测试J2： 中途测试后, 停止起动车间设备日期，已获授权的维修工签名日期，生产单位负责人签名日期，PCS操作支持单位签名确认已安全停电K: 确认F栏的安全措施已实施L: 维修工/安全协调员通知要求作业的车间，作业已完成日期，签名日期，签名（作业负责人）M: 撤销D栏的施工前安全措施列出撤消安全措施的次序: 日期、签名其他许可证：高处作业许可证NO: QR-6.4-010-AHB A: 基本资料1委托方（生产车间）：主管：(:

17、办公室：2受托方（车间维修班/维修部门/承包商）：主管：(:办公室：3安全协调员：没有 有 姓名：签名：(:办公室：B: 工作内容和地点1作业地点：2工作内容：3有效时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止每日核准：是 否 C: 危害识别C1 可能存在的危险（如化学品、机械、电气等）：C2 右列设备需采取特别保护措施（如电动机、DCS系统、电器仪表、放射源等）：D作业前安全检查内容必须是否作业前安全检查内容必须是否1现场交待安全事项9手脚架、跳板严禁搭在C2栏的设备上2有工作许可证No.3作业点用“红白安全带”标明10对C2栏的设备实施隔离保护4架设“手脚架”11停止排放有害物质5架

18、设“跳板”126安装“安全网”137有足够的照明148敷设牢固和防滑的垫板15E作业过程中安全检查内容是否作业过程中安全检查内容是否1戴安全帽8合格的安全监护员： 2系安全带（安全带拴在作业上方牢固处）提供部门： 3穿防滑的安全鞋94扶梯有橡胶防滑护垫105工具/物品须放在工具箱/物品带内6远离排气管道!若有预料不到的事情发生，立即停工和通知当班主管。7远离高压电线F: 严禁以下行为1在高处投掷物品。3患有登高禁忌症的人登高作业（如高血压、贫血、头昏、行动不便等）。2扶梯接长使用。4六级以上的风力和其他恶劣气候时实施室外高处作业。G“C”、“D”、“E”栏已正确列出“D”栏已完成，“E”栏已准

19、备好“G1”“G2”已签名，“F”栏已知道G1 委托方主管（签字/日期）G2 监护人（签字/日期）G3 高处作业人（签字/日期）经检查后，“C”、“D”、“E”栏措施已重新得到控制，同意延期至： 年 月 日 时。G4 委托方主管（签字/日期）G5 监护人（签字/日期）G6 高处作业者（签字/日期）H: 安全措施和发放许可证的审核与批准 日期，签名（D栏安全措施已实施和检查，G栏要求的签名已完成）相应的延期许可证号码：IH1 高处作业已结束：作业部门主管（签字/日期）H1 确认高处作业已结束：委托方主管（签字/日期）动土作业许可证QR-6.4-011-AHBA基本信息1.委托方（生产车间）： 主

20、管： (: 办公室:2.施工单位（项目工程部/分包商）： 主管： (: 办公室:3.安全联络员 是 否 姓 签名： (: 办公室: B工作内容1.动土地点： 2.工作内容：3.动土范围和深度：4.有效时间： 年 月 日 时 分至 月 日 时 分 每日核准 是 否 C危害识别坠落电击土方倒塌噪音 接触以下有害物质：_其它危害：_D施工前的安全措施是否安全措施完成，签名 安全措施撤消，签名1 保作业区域的安全 1.1设警告标志或信号灯 _ 1.2路障使用: _ _ 1.3地下设施已检查 _1.4附有地下设施图纸 _1.5 观测到地下存在标记_1.6其它措施:_ _2 锁动土涉及道路2.1通知消防部

21、门 _2.2通知物流部门_2.3其它需通知部门:_ _ 2.4路障使用:_ _ _3.现场安全培训 没有 原因: _E施工时的安全措施1. 是 否 是 否1.1 现场持续监控1.6. 专门的书面动土程序1.2 墙面保护支柱 (倾斜的/交叉的/板桩)1.3 出入口使用 (如梯子):_1.4 作业人员需进入的动土作业: 所挖物质 (土壤) 应与动土边缘保持至少1米的距离1.5其它措施:_! 如有预料不到的事件发生，立即停止工作并通知领班或班长 F施工后的安全措施 是 否1. 施工完成, 作业现场由 _检查2. 通知 D2.栏各部门_G危害评估和安全措施的界定相应专家所作评估 (CTE): 第一 签

22、名日期，施工所在单位负责人 第二 签名第三签名 日期，施工所在单位负责人 日期, 部门H安全措施检查和许可证的批准 相应的延期许可证号码: vv _日期, 签名(施工所在单位)(D栏安全措施已实施和检查, G栏要求的签名已完成) I项目工程部,分包商, 合格的监护人接受许可证的证明_ _ 1a 日期, 已获授权的施工单位主管签名 1b 日期, 已获授权的施工单位维修工签名(E栏安全措施已实施和D6 的培训已完成) (E栏安全措施已实施和D6 的培训已完成)K 确认F栏安全措施已实施 L 已获授权的施工单位维修工通知 施工所在单位, 施工已完成 如有需要, 由安全联络员负责_ _日期/签名日期/

23、签名M撤消D 栏的安全的措施_ _列出撤消安全措施的次序 日期/签名 其他许可证:临时用电许可证QR-6.4-012-AHB： A: 基本资料1用电部门：主管：(:办公室：2供电部门：主管：(:办公室：3供电方联络人： 没有 有 姓名：B: 装接临时电源线路的地点/允许存在的期限1装接临时电源线路的地点（准确描述）：从 开始，经过 区域，至 为止。23临时电源线路于 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分允许“用电部门”使用临时电源的用途和用电容量：C: 临时电源接入点部门 临时电源线路经过的区域1 12已获临时电源接入点所在部门负责人同意已获得临时电源经过区域部门负责人同意（若无，划对角线

24、）D: 必须采取的安全措施 必须 不需 已完成必须采取的安全措施 必须 不需 已完成1临时电源线路与供电源之间有明显断开点16户外线路离地高度不得低于5m2临时电源线路故障不得影响供电源的正常使用17室内线路离地高度不得低于2.5m3临时电源线路中间不允许有裸露接头18电源线不得悬空吊荡，须有支撑架4受电设备或线路绝缘性能符合供电电压的要求19 敷设在地面上时须用金属物遮盖或穿管保护5符合所在环境中的电气安全规定20线路不得用金属线绑扎6使用合格的熔断器/熔丝21有可靠的接地保护/接零保护7在塔、罐等金属设备内不得超12V22户外的电气装置有防雨、通风保护8临时用电设施安有漏电保护器，23用电

25、设备、线路容量、负荷符合要求。9移动工具、手持工具、应一机一闸保护。24与其他管道、电线保持安全距离1025 1126122714必须有工作许可证No：28发生不可预见的的事件，立即停止供电并通知供电部门15装接时不允许带电作业，停用时须切断电源29拆除临时电源线路后通知C栏负责人E: 安全措施检查和发放许可证的审核与批准E1安全措施已列出并实施，同意送电E2电工装接临时电源线路，接通电源E3电已接通，用电部门签字供电经理： 安环部经理 电工： 用电部门： F: D项已重新检查确认，同意延长供电期同意延长至： 年 月 日 时 分 供电经理： 安环部经理 G: 拆除所装的临时线路用电结束同意并拆

26、除用电线路用电部门： 电工： 本作业证一式两份，一份带入施工现场，一份存档。吊装作业许可证QR-6.4-013-AHBA基本信息1.委托方（生产车间）： 主管： (: 办公室:2.受托方（车间维修班/维修车间/承包商 ） 主管： (: 办公室:3.安全联络员 是 否 姓 签名： (: 办公室: B工作内容1.吊装地点： 2. 吊装工具名称：2.吊装人员：4. 吊装指挥人员：5.吊装作业描述： 6.吊装货物名称：7. 吊装货物规格：(长宽高)8.吊装货物重量：9. 吊装工具标准负载能力：10.吊装半径：11.是否附起吊计划： 是 否12.有效时间： 年 月 日 时 分至 月 日 时 分 每日核准 是 否 C危害识别坠落电击其它危害：_ _ D吊装前的安全措施项 目 是 否 无项 目 是 否 无1.吊装准备： 3.起重机及人员： 是否已核实货物准确重量 是否已确定吊装负责人 是否已考虑吊装附件引起起吊重量增加 是否已确定工作组中每一个人的