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文档简介

1、疫情调查问卷姓名： 身份证号码： 手机号码： 1.14天内有无发热（体温37.3）£是 £否2. 请问您14天内是否接触过来自疫情中、高风险地区和境外的发热患者？£是 £否3. 请问您14天内是否接触过来自疫情中、高风险地区和境外的有呼吸道症状的患者？£是 £否4. 请问您14天内是否有与疫情中、高风险地区和境外返乡人员接触史？£是 £否5. 请问您14天内是否有到其他有病例报告社区的旅行史或居住史？£是 £否6. 请问您14天内是否接触过有病例报告社区的发热患者？£是 £否

2、7. 请问您14天内是否有到疫情中、高风险地区和境外的旅行史或居住史？£是 £否8. 请问您14天内是否与新型冠状病毒肺炎疑似患者、感染者、确诊患者有过接触？£是 £否9. 请问您14天内是否接触过有病例报告社区的有呼吸道症状的患者？£是 £否10. 请问您14天内生活或工作的地方是否存在聚集性发病（2周内在家庭、办公室、学校等场所出现2例及以上发热或呼吸道症状的病例）？£是 £否11. 临床表现是否有以下症状？（多选）£咳嗽、咳痰 £咽痛 £乏力 £结膜充血 £腹泻 £肌肉酸痛 £流涕 £头痛 £其他 £无本人郑重承诺，上述填写真实有效，如有

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