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宫内节育器放置术记录表单位名称： 姓名 年龄 职业 门诊号 日期： 年 月 日单位 家庭住址 邮编 电话 孕/产次 / 末次妊娠终止日期： 年 月 日末次妊娠结局： 哺乳：否 是（ 个月）月经史：经期/周期 / 经量： 多 中 少 痛经：无 轻 重 末次月经： 年 月 日避孕史： 既往史： 药物过敏史： 体格检查：血压 / mmHg 脉搏 次/分 体温 心 肺 妇科检查：外阴 阴道 宫颈 子宫大小 周 附件 辅助检查：血常规 滴虫 念珠菌 清洁度 度诊断： 检查者： 放置日期： 年 月 日 放置时间：月经净后 天 行经期 天 阴道分娩史 剖宫产史 产后 天（恶露净 未净） 人流吸宫术后 钳刮术后 中孕引产清宫术后 其它 术时情况：子宫 位 宫腔深度 cm 宫颈扩张：未 从 扩至 号手术：顺利 困难宫内节育器种类：宫铜形IUD TCu380A TCu220c 母体乐铜375 活性型 Vcu200 铜环165 左炔诺孕酮IUD 铜固定式IUD 其他 大小： 号 尾丝： 无 有（留丝 cm） 襻状尾丝特殊情况记录： 预计可存放年限： 手术者： 随访记录表随访年月日末次月经主诉定位检查宫内节育器情况处理随访者B超X线尾丝正常下降脱落带器妊娠意外妊娠因症取出非因症取出注：1、“宫内节育器情况”栏下，请在相应空格内填“”

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