XX市设置户外广告设施行政许可申请书及填写说明

1、（资料性附录）xx 市设置户外广告设施（含牌匾）行政许可申请书及填写说明xx 市设置户外广告设施（含牌匾）行政许可申请书应填写申应填写申请应填写申请单名称请单位名联系人单位联系人联 系 电位联系人的电称姓名话话申请单位地址应填写申请单位地址营 业执 照代码应填写设应填写设计应填写设计单名称计单位名联系人单位联系人联 系 电位联系人的电设计单位称姓名话话地址应填写设计单位地址应填写施应填写施工应填写施工单名称工单位名联系人单位联系人联 系 电施工单位位联系人的电称姓名话话地址应填写施工单位地址经营性公益性（应按照发布内容在对应方框中勾选）设 置 地应填写拟设置广告设施设 置 规应填写拟设置广告设

2、施的设广点的地点格置规格设 施 形应填写拟设置广告设施材 质 结应填写拟设置广告设施的材告式的设置形式构质结构设设 置 数应填写拟设置广告设施光 源 形应填写拟设置广告设施的光施量的数量式源形式，如内光源申设 置 期自年月日至年月日 （应填写广告设施的设请限置期限）事牌 匾 名应填写拟设置牌匾的名设 置 规项称，应与营业执照名称应填写拟设置牌匾的规格称格一致牌设 施 形应填写拟设置牌匾的的材 质 结应填写拟设置牌匾的材质结匾式设置形式构构设设 置 数应填写拟设置牌匾的数光 源 形应填写拟设置牌匾的光源形施量量式式，如内光源设 置 期自年月日至年月日（应填写牌匾的设置期限限）第一联申请人留存1

3、/ 3如需要标注商标的，须提供商标注册证或者商标使用授权书；申产权证明（涉及租赁关系的，提供租赁合同）；请与产权人签订的同意设置户外广告设施的书面协议；人拟设置户外广告设施的平面位置图及原貌彩色照片两张（规格：2xx 287 应 A4 纸）；提计算机绘制的户外广告设施彩色效果图昼、夜各两张（规格：2xx 287 A4交纸）；的涉及影响法定相邻关系的，还应当提交相邻人同意设置的书面协议（签字、加盖材公章或者印章） ；料新建建（构）筑物及其他设施设置户外广告的，还应当提供规划预留户外广告设施（牌匾除外）的设计图纸。申申请人应在此处签章请申请人签名：申请单位:（加盖公章）人年 月 日年 月 日备 1

4、、户外广告设施的结构设计图须由具备相关建筑设计资质的单位进行设计；注 2、户外广告设施施工须由具备相关建筑安装施工资质的单位实施。注：此表一式二份，申请人、受理机关各一份，涂改无效。市市容园林委监制xx 市设置户外广告设施（含牌匾）行政许可申请书应填写申应填写申请应填写申请单名称请单位名联系人单位联系人联 系 电位联系人的电称姓名话话申请单位地址应填写申请单位地址营 业执 照应填写营业执照代码代码应填写设应填写设计应填写设计单名称计单位名联系人单位联系人联 系 电设计单位位联系人的电称姓名话话地址应填写设计单位地址应填写施应填写施工应填写施工单名称工单位名联系人单位联系人联 系 电施工单位位联

5、系人的电称姓名话话地址应填写施工单位地址经营性公益性（应按照发布内容在对应方框中勾选）设 置 地应填写拟设置广告设施设 置 规应填写拟设置广告设施的设申广点的地点格置规格请告设 施 形应填写拟设置广告设施材 质 结应填写拟设置广告设施的材事设式的设置形式构质结构项施设 置 数应填写拟设置广告设施光 源 形应填写拟设置广告设施的光量的数量式源形式，如内光源设 置 期自年月日至年月日 （应填写广告设施的设第二联受理机关存档2 / 3限置期限）应填写拟设置牌匾的名牌 匾 名称，应与营业执照名称称一致牌设 施 形应填写拟设置牌匾的的匾式设置形式设设 置 数应填写拟设置牌匾的数施量量设 置 期自年月日至

6、设 置 规应填写拟设置牌匾的规格格材 质 结应填写拟设置牌匾的材质结构构光 源 形应填写拟设置牌匾的光源形式式，如内光源年月日（应填写牌匾的设置期限限）如需要标注商标的，须提供商标注册证或者商标使用授权书；申产权证明（涉及租赁关系的，提供租赁合同）；请与产权人签订的同意设置户外广告设施的书面协议；人拟设置户外广告设施的平面位置图及原貌彩色照片两张（规格：2xx 287 应 A4 纸）；提计算机绘制的户外广告设施彩色效果图昼、夜各两张（规格：2xx 287 A4交纸）；的涉及影响法定相邻关系的，还应当提交相邻人同意设置的书面协议（签字、加盖材公章或者印章） ；料新建建（构）筑物及其他设施设置户外广告的，还应当提供规划预留户外广告设施（牌匾除外）的设计图纸。申申请人应在此处签章请申请人签名：申请单位:（加盖公章）人年 月 日年 月 日备 1、户外广告设