全科签约工作方案讲解学习

1、全科签约工作方案篇一：全科医生签约服务实施方案 狮湖卫 ?2013?24号 石狮市医院分院湖滨社区卫生服务 中心 全科医生签约服务实施方案（试 行）为进一步贯彻落实国务院关于建 立 全 科 医 生 制 度 的 指 导 意 见 （ 国 发?2011?23号）、福建省卫生厅关于全 面开展城市社区全科医生签约服务工作 的通知（闽卫农社 ?2013?45号）和泉 州市卫生局关于全面开展城市社区全科 医生签约服务工作的通知 （泉卫 基 妇?2013?113号）文件和省、 市卫生工作 会议精神， 充分发挥社区全科医生 “健康 守门人 ”作用，逐步实现 “人人享有家庭 医生”的目标，结合我社区实际，特制定

2、本方案。一、指导思想基层医疗卫生体制改革是医改的重点，也是群众享受 看得见、摸得着”医 改惠民措施的最主要途径，全科医生签 约服务工作”就是这一改革体制的重要体现，而 全科医生做为工作的执行主体，更是要 认识到签约服务的重要性，必须坚持为 人民健康服务的方向，以加强健康管理 为目标，以签约履约为抓手，逐步建立 起签约家庭与全科医生及其团队之间长 期稳定、连续、可及的服务关系，进一 步提咼本辖区居民对社区卫生服务的信 任程度，引导居民在社区卫生服务中心 就近就诊，更好地提供基本医疗和基本 公共卫生服务，逐步实现社区首诊、双 向转诊，提高社区居民健康保障水平。二、工作原则（一）坚持 全面开展、循序

3、渐进、 稳步推进”的原则。（二）坚持 全面管理、满足需求、 良性互动”的原则。三、工作目标实施以人为中心，以家庭为单位， 重点与本辖区 65 岁以上老年人、 0-6 岁 儿童、孕产妇、慢性病患者的家庭签订 服务协议，截至 2013 年底签约服务人口 不少于辖区服务人口的 30（指的是常 住人口万人）；并能与签约家庭建立相对 稳定的契约服务关系，深化基本医疗和 基本公共卫生服务内涵， 提高服务质量。 （备注：其中本地户籍人口数万）四、服务主体 全科医生签约服务工作的服务主体 是“全科服务团队 ”，社区医生作为签约 医生，社区护理人员、其他公共卫生人 员，以及团队服务片区内实行一体化管 理的社区卫

4、生服务站的医务人员为团队 成员。每个 “全科服务团队 ”的签约服务 人口控制在 2000 人左右。中心由全科医生组成若干个 “全科 服务团队 ”，并为团队提供保障和支持。 签约医生是社区全科服务团队的核心， 签约医生的选择应符合以下条件：1. 应参加过省级全科医师培训；2. 至少有 2 年以上的社区卫生工作经验；3. 接受过包括团队服务在内的卫生 管理相关培训，参与过团队服务或科室 管理等工作， 具备一定的团队管理能力。五、服务对象2013 年服务对象分为三大类：一是 重点人群，主要至本辖区内 65 岁及以上 老年人、孕产妇、 0-6 岁儿童、高血压患 者、糖尿病患者、精神病患者等人群； 二是

5、特殊人群，主要指孤寡老人、残疾 人、最低保障对象、下岗失业人员、优 抚对象等；三是除上述外的有签约服务 需求的普通健康人群。六、服务内容（一）基本医疗服务（急诊、抢救 除外）常见病、多发病的诊疗预约、主动 上门服务；有双向转诊需求的签约对象， 可由家庭医生按相关规定代患者联系转 诊事宜。（二）基本公共卫生服务1、建立居民健康档案：为签约家庭 建立统一、规范、完整的居民电子健康 档案，并执行动态管理。2、重点人群健康管理服务：每年为 65 岁以上老年人提供 1 次免费全身健康 体检；每年为高血压及糖尿病患者提供 4 次入户或电话随访，并免费测血压、血糖、体 格检查、健康指导等；对诊断明确、在 家

6、居住的重性精神疾病患者进行随访评 估，病情许可情况下可提供健康体检服 务；为孕 12 周前的孕妇建立孕产妇保 健手册和初次孕检，在孕期指导或督 促孕妇进行 5 次产前检查，并进行产后 访视和产后 42 天健康检查； 为新生儿进 行家庭访视，并为其建立儿童预防接种 本，为 3 岁以内婴幼儿提供保健查体及 常见病的预防指导，为 4 至 6 岁儿童提 供相关健康管理服务等。以上服务均要 根据各类居民对健康服务的实际需求而 由家庭医生提供个性化服务。3、健康咨询和评估：根据签约居民 不同的健康状况和需求，以老年人及慢 性病患者为主要服务对象，提供每年不 少于 4 次的主动健康咨询和分类指导服 务。每年

7、对签约居民进行 1 次健康状况 评估，并根据评估结果，制定个性化的 健康方案，使居民了解自己健康状况的 同时，知道如何进行有针对性的预防保 健。4、健康教育服务：在家庭医生服务 团队的支持下，定期在责任区域组织开 展健康讲座、义诊、咨询等有针对性的 健康教育与健康促进活动。（三）另可根据实际，为签约家庭 提供切实可行的个性化服务。七、主要任务 明确服务目标，确保服务质量。到 年底，每个 “全科服务团队 ”的签约服务 人数达到 2000 人左右，折合家庭户数为 500 户左右，提高服务质量， 满足居民的 需求。八、明确职责，责任到人 中心团队负责责任区域名单： 团队一陈裕峰、责任片区（曾坑）团队

8、二王景秀、责任片区（湖边、 林边）团队三出云娥、责任片区（新湖、 仙迹）团队四施文强、责任片区（长福、 花园城）团队五庄妙玲、责任片区（玉湖、 金林）九、具体方法（一）科学规划，转变观念，提高 服务质量。把过去的 “上门要我服务 ”转 变为 “我要主动上门服务 ”的理念。做到五公开，五统一，每个服务责 任区域（包括居委会、服务站、老人会） 公示服务团队责任医生姓名、职称、服 务内容、联系方式等。并加大签约服务 的宣传。 （三）签约服务方式，全科服 务团队以签约医生为代表，与居民签订 服务协议。签约居民以家庭为签约单位， 以一位家庭成员的书面签约为依据，代 表全家签约（协议样式见附件 4），并采

9、 取先签约、后服务的方式向居民提供健康管理服务。（四）逐步完善签约服务，体现家 庭医生落到实处，签约责任医生每季度 至少在责任区域内安排 1 次服务活动 形式多样化，如与慢性病随访、老年人 体检、健康教育讲座、社保如何使用等 等，确保社区居民正真感受到签约服务 的好处。（五）强化服务意识，引导签约居 民首诊在社区。为社区首诊的签约患者 提供更加优质、实惠的服务，引导城乡 居民逐步形成 “小篇二：签约服务实施方案 秣陵街道社区卫生服务中心 家庭医生签约服务实施方案 为全面落实上级部门对家庭医生签 约工作的要求，保证家庭医生服务模式 顺利开展，结合本中心管辖区的实际情 况，特制定家庭医生签约服务实

10、施方案一、目的和意义通过推行家庭医生式服务，更加充 分地体现社区卫生服务团队的优势和特 点，不断延伸和深化 “六位一体 ”服务， 与居民建立稳定的服务关系，进一步提 高居民对社区卫生服务的信任程度，为 居民提供主动、连续、综合、个性化的 服务，引导更多的居民到社区就诊，促 进分级诊疗、有序就医格局的形成。二、工作原则1、充分告知。通过广泛宣传，使全 体辖区居民了解社区卫生服务机构地 点、服务团队的联系方式和服务内容、 家庭医生式服务概念。2、全面覆盖。到 2017 年底，家庭 医生式服务模式在本中心管辖范围内普 及。3、突出重点。根据实际服务能力， 首先以辖区的老年人、婴幼儿、孕产妇、 慢性病

11、患者为工作重点，优先覆盖、优 先签约、优先服务。4、自愿签约。充分考虑到居民对社 区卫生服务机构的信任程度，尊重居民 个人意愿，在坚持居民自愿的前提下， 与居民签订秣陵街道社区卫生服务中心家庭医生式服务协议书 ，开展家庭医 生式服务。5、规范服务。根据上级部门的文件 要求，结合自身服务能力，明确服务内容，制定服务标准和规范。6、强化考核。将家庭医生式服务工 作实施情况、签约情况、提供的服务内 容和质量，列入绩效考核内容。三、工作目标1、2016 年继续加大家庭医生签约服务力度，家庭医生服务签约率覆盖0%的家庭，仍然以老年人、婴幼儿、孕产 妇、慢性病患者为工作重点，优先覆盖、优先签约、优先服务。

12、在家庭医生服务签约的同时，进一 步完善居民健康档案的建立、健康档案 内容的更新、查漏补缺。新建及更新慢性疾病患者、精神疾 病患者、孕产妇保健、 0-6 岁儿童健康管 理档案。要求档案内容不能空缺、虚假， 做到规范化管理。 2、2016 年年底，本 辖区家庭了解并能够享受到家庭医生式 服务。重点人群家庭医生服务全覆盖， 并不断完善服务内容，提高服务质量。四、人员配置和服务方式 根据本辖区居民实际户数，地理分 布情况，设置社区卫生服务团队，考虑 到本辖区因拆迁后居民分布有所改变， 服务团队由原先 6 个缩减为 3 个，团队 工作人员数量有所增加，服务团队由全 科医生、社区护士、公卫医师、药剂人 员

13、等组成。 负责管辖区居民全部家庭户。 允许居民在本中心服务范围内，根据自 身意愿自由选择签约。凭身份证明或户 口薄、暂住证进行签约。签约周期可视 情况灵活掌握，原则上一个周期不应少 于 1 年，期满后如需解约需告知服务团 队并签字确认，不提出解约视为自动续 约。五、服务内容签约居民可在享受国家基本公共 卫生服务管理规范所规定的基本公共 卫生和基本医疗服务的基础上，还可享 受到以健康管理为主要内容、主动服务为主要形式的个性化的服务和优惠措 施：（一）“健康状况早了解 ”-个人健康 评估及规划。根据居民个人健康信息， 每年对其进行 1 次健康状况评估，并根 据评估结果，量体制订个性化的健康规 划，

14、使居民不仅知道自己的健康状况， 同时知道如何自我干预。（二）“健康信息早知道 ”-健康 “点 对点”管理服务。 及时将健教材料发放到 签约家庭，每年不少于 1 份；及时将健 康教育讲座等健康活动信息和季节性、 突发性公共卫生事件信息告知签约家 庭，每年不少于 1 份。（三）“分类服务我主动 ”-根据居民 不同健康状况和需求，以慢性病患者为 首要服务对象，提供主动健康咨询和分 类指导服务，每年不少于 4 次。（四）提供 24 小时免费电话咨询， 给予健康、预防、保健等方面指导。（五）“贴心服务我上门 ”-对空巢、 行动不便并有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务。以上 5 类服务为基本服务项目

15、，不 收取费用。六、工作步骤（一）全年结合重点人群随访、体 检的机会，查漏补缺，对未签订家庭医生服务协议的居民进行签约， 争取在 2016 年年底，重点人群中已建档 的居民签约率达 100%。（二）做好宣传工作，各团队与管 辖区居民联系， 签订家庭医生服务协议， 2017 年年底，家庭医生服务在全管辖区 普及。七、服务流程（一）宣传。社区卫生服务团队通 过多种渠道与辖区家庭取得联系，宣传 和解释家庭医生式服务，在辖区张贴家 庭医生片区责任医护人员联系信息，宣 传海报，发放家庭医生签约宣传页，充 分告知并引导居民签订协议。（二）签约。按照自愿原则，与愿 意接受服务的居民签订秣陵社区卫生服务中心家

16、庭医生式服务协议书并存 放于家庭健康档案中，共同履行协议条 款。居民可根据自身健康需求，在医生 建议下，选择具体所需的服务项目。原 则上为一年一签。（三）服务。按照协议约定，团队 落实各项服务承诺，并将各类服务详细 内容记入健康档案、工作表格，以备考 评。（四）评价。团队为居民提供服务 后，应及时掌握居民评价，根据居民反 映，对服务内容和服务质量进行不断改 进及提高。（五）总结。各团队定期收集、上 报工作动态至医务科。八、监督考核（一）中心领导小组负责本中心家 庭医生式服务签约总体工作，定期进行 工作督导和管理。（二）医务科具体负责社区卫生服 务团队的监督和管理，各社区卫生服务团队及时上报工作

17、情况，把社 区卫生服务团队的签约户数、 签约人数、 服务落实情况、服务对象满意度等工作 情况纳入社区卫生服务人员的绩效考 核。九、保障 优化和完善现有人员服务能力，逐 步落实保障措施，加大社区卫生人才队 伍建设，加快补充社区卫生服务人员。 充分考虑医务人员工作积极性，制定可 行的激励措施，为工作的顺利实施创造 良好基础。 对社区卫生服务团队进行多 层面、多角度业务技术、服务理念等培 训。着力加强医患沟通技巧和全科医学 服务理念的培训， 改善医生的服务方式， 利用规范的诊疗活动和耐心的服务态 度，提高居民的信任度。秣陵街道社区卫生服务中心 2016年 01 月 篇三：全科医生签约服务方案 文档

18、成都市锦江区双桂路五福社区卫生 服务中心全科医生签约服务方案为进一步提高中心医疗卫生服务水 平，深化社区卫生服务内涵，推进全科 医生强化六位一体服务，切实履行健康 守门人职责推进全科医生承担预防保 健、常见病多发病诊疗和转诊、疾病康 复和慢性病管理、健康管理等一体化服 务，切实履行居民健康 守门人”职责， 结合全市 责任医生进网格、健康服务到 家庭”工作和新城实际，制定全科医生签 约服务方案如下：一、目的意义全科医生签约服务是以基层医疗机 构为主体，社区责任医生团队为依托， 各级医疗卫生纵向协作服务体系为支 撑，街道、社区各方力量协同为保障， 以社区为范围、居住地实施健康管理和 促进人群自我管

19、理为目标，以签约式服 务为前提、多种服务形式和内容相结合， 因地制宜为群众提供连续、综合、个性 化的基本卫生服务。全科医生与居民签 订一定期限的服务协议，与居民建立相 对稳定的契约服务关系，服务责任落实 到全科医生个人，对于落实预防为主、 改善居民健康；建立和谐稳定的新型医 患关系、改善医患矛盾；减少不合理医 疗行为、控制医疗费用等具有重要意义。二、工作原则坚持广泛宣传、因地制宜；自愿签 约、重点突出；规范服务、绩效考核的 工作原则，引导建立全科医生签约服务、 社区首诊、双向转诊、分级诊疗等工作 机制，引导社区家庭建立自我管理健康 模式。三、工作目标建立符合新城辖区社区卫生工作实 际、满足社区

20、居民基本卫生需求、提升基本公共卫生服务效率、富有鲜 明特色的新型服务模式， 优先为 60 岁以 上老年人、 06 岁儿童、孕产妇、残疾 人和慢性病患者的家庭签订一定期限的 服务协议，建立相对稳定的契约服务关 系。到 2012 年底，确保签约服务率达到 户籍人口总户数的 30%。四、实施办法（一）人员配置 社区卫生服务站全科医生以其所在 责任区为服务范围，与社区护士组成团 队共同承担服务职责。（二）服务方式 在“网格化管理、组团式服务 ”基础 上，由全科医生根据 “按家庭签约、分人 群服务”的原则，通过集体签约、门诊签 约、家庭签约、专病签约等方式，与居 民家庭签订一定期限的服务协议（暂定 一年

21、），约定服务内容、方式、期限和双 方权利义务等款项，建立相对稳定的契 约服务关系。每户家庭同期只能选择 1 个全科医生，签约服务对象以重点慢性 病患者、老年人、儿童、孕产妇和残疾 人等重点健康管理人群为主。协议期满 后如服务对象未提出异议视为自动续 约，如因特殊情况需变更全科医生应重 新签约。（三）服务内容1. 基本公共卫生服务（1）免费提供基本公共卫生服务。根据国家基本公共卫生服务规范 （ 2011 版）要求，以签约家庭成员的需求为导 向，开展相应服务。（2）免费提供健康咨询服务。与签 约家庭建立伙伴关系，通过进门入户、 门诊、电话、网络等形式指导家庭成员 积极参与社区健康管理小组活动，告

22、知健康教育、讲座等活动信息，改 变不良行为生活方式，提高健康水平。（3）免费提供重点人群约定服务。 为签约家庭中的慢性病患者、老年人、 孕产妇、儿童、残疾人等重点对象提供 定期随访和健康干预等服务，约定服务 内容、方式和频次，开展合理用药指导、 健康评估与指导等随访管理服务。（4）免费获得健康宣教资料。优先 参与不同主题的健康活动，如健康短信 群发平台、慢病俱乐部、服务社活动等。2. 基本医疗服务（5）按照有关规定优先为签约家庭 成员提供一般常见病、多发病的诊治以 及家庭病床服务，费用按浙江省医疗服务收费标准规定收取。（6）免费提供双向转诊服务。通过 预约诊疗服务平台等方式，为签约居民 提供向

23、上级医疗机构的快速转诊和预约 诊疗服务，并及时对接和提供由上级医 疗机构转回社区后的家庭康复指导服 务。3. 健康增值服务（7）连续性健康管理服务。全科医 生根据年度健康管理情况开展健康分析，为续约家庭提供下一年度的家庭健 康保健计划，并指导实施连续性健康干 预措施。免费提供中医体质辨识服务发挥中医特色，根据测试结果对社区居 民给出个性化的诊疗建议，包括体质特 性、体质易发疾病以及养生保健等内容（9）优先提供个性化的健康体检服 务。根据不同签约家庭成员的健康需求， 制订个性化的健康体检套餐，优先为其 提供健康体检服务。（10）以慰问信、新年贺卡、短信等形式，每年对签约居民及居民家庭的健康问题进行总结。五、实施步骤（一）启动阶段（ 2016 年 1 月） 向街道、管委会分管领导汇报，在 公共卫生联络员例会上进行发动，成立 中心活动领导小组，制订、印发全科医 生签约服务工作方案，组织做好活动的 宣传、动员和工作规范及表册的培训工 作。（二）实施阶段（ 2016 年 1 月12 月）组织实施全科医生签约服务工作， 活动领导小组定期开展督导，掌握工作 落实情况，及时发现创新亮点，研究解 决工作中存在的困难和问题，确保年度 工作任务顺利完成。 通过义诊宣传活动， 现场经验交流