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文档简介

1、公共场所卫生许可申请表（复核、延续） （参考样板-以理发店为例） 申请单位:佛山市高明区理发店(按营业执照核准名称)申请日期: 2016年X月X日 填表说明一、申请表必须使用原件，复印件（影印件）无效。二、申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用黑色或蓝色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，所附材料应用A4纸打印或复印。三、申请表需按表内栏目及填写说明要求逐项填写，不要漏项，如无该项可用“无”表示。四、“申请单位名称”和“法人代表”应与企业名称预先核准登记通知书或营业执照名称一致；“单位地址”应与房产证、租赁合同一致。申请单位保证书本单位（本人）承诺填报内容及提供的申请资料均真实、可靠。如有

2、虚假，愿承担有关法律责任。法定代表人/负责人或代办人签字按指模（申请单位盖章）：张三2016年 X月X 日申请许可类型复核 延续申请单位名称佛山市高明区理发店单位地址佛山市高明区荷城街道路号建筑面积（）0营业面积（）0法人代表张三法人代表联系电话法人代表身份证号码123456789123456789卫生负责人李四卫生负责人联系电话办事人王五（主要指经办人员）办事人联系电话原卫生许可证号粤卫公证字2015第 号原许可项目理发店（不含烫染）发证日期X年 X月X 日有效期开始时间X年 X月X 日有效期截止时间X年 X月X 日持有效健康合格证明人数1（按实际填写）总投资（万元）3（按实际填写）邮政编码

3、528500经济性质国有、集体、个体、私营、有限责任公司、股份制公司、合资、独资、其他申报材料1、公共场所卫生许可申请表2、一年内的卫生检测报告（有接受检测的，请提供）3、使用集中空调通风系统的，应当提供两年内的集中空调通风系统卫生检测或评价报告（有检测的，请提供）4、卫生许可证原件5、从业人员的名单和健康合格证明（健康证）6、卫生管理人员卫生培训合格证明7、法人代表身份证复印件，委托代办的，提交代办人的身份证复印件、法人代表的委托书以下由卫生部门填写受理人：（窗口人员签名）受理日期： 年 月 日卫生监督员经办及审核意见： 拟批准的许可项目（类别）： 拟评卫生等级：A级、B级、C级、D级、 不予评级监督员签名： 年 月 日审核意见：（公卫股股长签名）审核人签名： 年 月 日审批意见：（所长签名。）审批人签名： 年 月 日发出文书： 发出卫生许可证编号：粤卫 证字【 】

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