MR引导下经皮硬化治疗低流速血管畸形.docx

1、MR-guidedpercutaneoussclerotherapyinpatientswithlow-flowvascularmalformationZHUXian-jin,WANGWu(DepartmentofRadiologytheChina-JapanFriendshipHospital,Beijing100029,China)_Abstract_Treatmentoflow-flowvascularmalformationsisdifficult.Percutanoussclerotherapyisnowsuggestedastheeffectivetreatment.MRIhasm

2、oreadvantagesasguidanceofpercutaneoussclerotherapyinpatientswithlow-flowmalformationsthanX-rayandCTbecauseofitsexcellentsoft-tissueresolutionandmultipleplaneimaging._KeywordsVascularmalformations;Sclerotherapy;MagneticresonanceimagingMR引导下经皮硬化治疗低流速血管畸形朱先进综述，王武”审校（卫生部中日友好医院放射科，北京100029）摘要低流速血管畸形治疗非常困

3、难.经皮硬化治疗是目前推养度较高的治疗方法由于软组织MR1分辨率高.能进行多平面成像，使得MRI作为引导手段的硬化治疗应用卜低流速血管畸形.更加具有优势,.关键词血管畸形；硬化治疗；磁共振成像中图分类号R445.2；R543文献标识码A文章编号1672-8475（2009）01-0018-05血管畸形是由于胚胎肢芽内原始血管的发育异常所致的先天性病变，其临床表现不一。为了诊断和治疗，首先要将血管痛及血管畸形进行鉴别n：。血管痛在最初两年内快速增殖.随后便进入到退化期.一般经历57年；而血管畸形没有退化期.随着年龄的增长逐步长大，逐渐出现疼痛、功能障碍、出血、呼吸道阻塞或导致面部容貌的变化等症状

4、.需要进行有效治疗。不同血管畸形具右不同的血流动力学特点.因此需要选择不同的治疗方法。1血管畸形的分类及诊断根据血管内皮细胞的生物学特性育先将传统意义上的血管痛分为血管瘤和血管畸形两大类：具有血管内皮细胞增殖者为血管瘤否则为血管畸形。血管痛在增生期内内皮细胞有丝分裂表现活跃，而血管作者简介朱先进（1979-）.男.山东滕州人.硕土.主治医师。研究方向：MR介入E-mail:zhuO632O632yahoo,通讯作者王武.中日友好医院放射科.100029.E-mail：cjr.wangwu收稿日期2008-09-12修回日期2008-11-26畸形内皮细胞有丝分裂活性表现正常。在此基础上.根据病

5、变血流动力学特点将血管畸形进一步分为口：高流速血管畸形,包括动静脉畸形和动静脉瘦等；低流速血管畸形.包括毛细血管畸形、静脉血管畸形、淋巴管畸形及混合性血管畸形等。传统意义上的其状血管痛属于动静脉畸形，海绵状血管痛属于静脉畸形，鲜红斑痣（葡笥酒色斑）属于毛细血管畸形。MR检查是常用于血管畸形的诊断和分类的非侵入性影像手段r，-7高流量血管畸形在SE序列上可以看到流空现象,在流入补偿GRE序列上可见流入性相关增强.表现为高信号。低流鼠血管畸形没有扩张的供血动脉和引流静脉，在SE图像中无流空现象，在T2WI及T2W抑脂像表现为高信号,T1W1为中等信号.增强扫描血管成分强化.边界可清晰,也可向深部侵

6、犯（图13）。2血管畸形的治疗方法的选择低流速血管畸形治疗非常困难。目前不主张单纯手术切除.因为手术可能会因大量失血及切除不完全而失败，复发也很常见。其他方法包括类固醇注射、激光凝固治疗和经导管栓塞术，成功率也很低。经皮注入硬化剂治疗低流速血管畸形是目前比较推荐的治疗方法“捋新。本病以往常由皮肤科、整形科及骨科等科室治疗.方法比较简单：采用盲穿剌入畸形血管团，回血后即注入硬化剂、地塞米松及利多卡因合剂，其用所仅根据经验而定。对于体积较大的病变，术者无法判断硬化剂用量；而对于体积较小或位置较深的病变又无法通过盲穿准确刺入病变；还有一部分病变血腔不丰富，在穿刺回抽时抽不到回血.使得常规治疗方法很难

7、将适缺硬化剂准确注射到病变中，治疗效果差，并发症发生率也较高。MR能进行多平面、多方位成像。近年来开放式MR扫描仪性能的提高以及适用于穿刺介入的多功能线圈的研制成功.使得利用MR图像作为引导手段对血管畸形进行定位及硬化治疗成为可能c,0.在MR引导下治疗低流速血管畸形，不论病变大小、深浅，均可将穿剌针准确插入病变中心，在MR图像监控下成功注入适量硬化剂.特别是对于体积较大或有分隔的病变，仅在一点进行穿刺注入硬化剂容易导致药物分布不均，影响治疗效果.而在MR的监控下可以进行多点进针、多点注射硬化剂.保证病变为硬化剂所充填。目前MR引导多在低磁场开放式扫描仪下进行，其磁体和线圈的设计已有很多改进以

8、利于进行介入手术。3MR引导介入的优势S5图13低流速肝脉血管畸形的MR】表现为同一病变不同序列图像.表现为右侧股骨前方肌肉间类圆形异常信号.边界尚清晰.T1W图像为等信号（箭头）,T2W图像为高信号（箭头J.T2W抑祈图像为高信号箭头）在各种序列图像中均未见血管流空现象.诊断为低流速静脉血管畸形MR1有良好的软组织分辨率和空间分辨率.能分辨出CT平扫时无法分辨的等密度病灶，特别是对于肌肉间血管畸形.病灶密度和周围肌肉的密度相似，MRI与CT.DSA相比有很大优势。MRI能明确显示和分辨病变相邻的重要血管结构。血管结构在SE序列图像中呈流空现象；在GRE序列中呈高信号。为了判断针尖位置及提高治

9、疗效果.在注射硬化剂前往往要回抽病变内的血液，通过MR检查能有效避开血管结构，避免介入手术时误入血管而导致医源性损伤。同时.MR1可提供多方位、多层面图像,可根据病变位置及周围结构关系而选择不同的成像方向。如对位于颈根胸廓入口部的低流速静脉血管畸形，选择冠状位有利于同时显示病变及其下方的肺组织，在穿刺过程中防止穿刺针刺入肺内，从而避免气胸的发生。硬化治疗血管畸形所使用的药物为平阳霉素（pingyang-mycin.PLM）,是一种化疗药物，虽然药效相对平和，但对正常组织特别是一些重要的血管和神经仍具有一定破环作用，故要求注射硬化剂时准确定位。MR1能同时清晰显示血管畸形及穿刺针，保证穿刺点位于

10、理想位置，同时可观察硬化剂在病变的整体分布情况，及时了解病变是否已经被对比剂所充满，有无对比剂外溢等（图4.5）.4MRI引导下穿剌针的伪影MRI引导下穿刺针的伪影是需要特别注意的问题。穿刺针伪影的大小直接影响到穿刺过程中的精确度，穿刺针伪影过大.虽易观察针的位置.但是对于比较小的病变，容易掩盖病灶而不合适；穿刺针伪影过小又不易观察针的位置，特别是针尖的位置。所以要根据具体情况来选择。穿刺针直径伪影的大小与下列因素有关：穿剌针方向与MR扫描机主磁场方向的成角大小、磁场强度、脉冲序列、回波时间、穿剌针的方向与扫描层面的射频编码方向的关系及穿刺针的合成材料当穿刺针和主磁场B0平行时.穿剌针的伪影明

11、显变小，并且在针尖的部位呈一椭圆形的伪影；当穿刺针和主磁场B0垂直时.穿剌针的伪影明显变大.但是针尖部位的伪影并没有变大，甚至会变得稍模糊。低磁场MR扫描时穿剌针直径伪影较高磁场扫描时要小。不同序列下穿刺针的伪影不同.快速平衡稳态（fast图4T2W图像.可见穿剌针（箭头）准确剌入病变中心，病变为低信号，为对比剂的顺磁效应所致图STlWffl像，可见病变为高信号硬化剂对比剂混合物所充填（箭头）很小，但含有一定的铁性成分时，伪影变大。目前穿刺针一般为纯钛或纯铭制作，伪影很小。有时为了在图像中观察到穿刺针而人为制造伪影，制造商专门制作了含有一定铁成分的针芯供选择使用。5硬化剂的选择常用的硬化剂有平

12、阳霉素PLM、无水乙醇、5%鱼肝酸油钠等。国内多采用PLM作为硬化剂，国外一般采用无水乙孵。PLM是国产新型抗肿瘤抗生素，有效成分为博来霉素A5。临床实验证明，PLM对血管内皮细胞具有生长抑制作用，并且作用强弱与细胞的增殖程度有关所以imagingemployingsteady-stateacquisition.FIES-TA）序列是一种新开发的序列国是最近序列研究的热点.其提供的图像质量符合介入治疗要求，同时用FIESTA序列进行穿刺针定位时，穿刺针的伪影大小合适,因此.常被应用在穿刺过程中监控穿剌针的位置。穿剌针的方向与扫描层面的射频编码方向的关系是影响穿刺针伪影大小的另一个重要因素。当穿

13、剌针的方向与频率编码的方向平行时，穿刺针的伪影变小,特别是针尖显示欠清晰；当穿剌针的方向与频率编码的方向垂直时.穿剌针的伪影变大（图69）。MR穿刺针是MR兼容性穿刺针，即非铁磁性穿刺针。当穿刺针完全不含有铁性成分时，穿刺针伪影图69穿刺针在不同序列下伪影的大小不同在FIESTA序列（图6）及GRE序列（图7）中伪影最大.在SE序列中（图8、9）伪影最小，倾率编码方向与穿刺针的方向的关系对穿刺针的伪影大小也有影响，当频率编码方向与穿剌针方向垂直时，伪影最大（图8）.当频率照码方向与穿剌针方向平行时.伪影最小（图9）PLM对血管畸形病变中的内皮细胞的抑制作用强于对正常血管内皮的抑制作用动物实验证

14、明，PLM可以导致血管内皮细胞的损伤、进而导致血管内血栓形成、纤维化,8,9o硬化治疗的效果与病变部位、大小、血流交通情况、注射剂量、浓度、药物在痛腔内的滞留时间以及注射方法等因素有关注射硬化剂时.为了直接在MR图像上观察到硬化剂在病变中的分布，可在硬化剂中加入少量的对比削牡喷酸茄胺注射液（magnevist,Gd-DTPA）.少量对比剂既能达到在MR图像上显示的目的，又不会降低硬化剂浓度而影响硬化效果。一般在每1ml硬化剂中加入0.1ml的对比剂Gd-DTPA即能保证硬化剂在MR-T1W图像上呈高信号。此外.由于Gd-DTPA鳌合物的鳖合力特别大，在生理pH值及硬化剂pH值（pH值89）下，

15、不会发生自由Gd释放的危险】。6MR引导下硬化治疗低流速血管畸形效果的评价以往低流速血管畸形治疗效果的评价相对简单.仅根据患者对于症状的描述而判断为无效果，缺乏科学的定性及定量分析。MR作为检及引导手段弥补了这一缺点，对效果的评价更加准确。利用机器的测量软件测量病变术前、术后大小的变化,计算出缩小率,结果更具有说服力。同时，低流速血管畸形在硬化治疗后部分病变无明显缩小.但病变内血管血栓形成、纤维化，信号明显降低MR通过测饿对比信噪比的变化.也能有效地进行拭化评估（图10）o国外文献报告使用乙醇作为硬化剂治疗低流速血管畸形有效率为74%100%”跄：国内文献报告使用PLM作为硬化剂有效率在41%

16、100%3】，Boll等在MR监控下使用油酸敏基乙醇作为硬化剂治疗15例患者76处病变，治疗后病变均变小.在T2W图10同一病变治疗前后的图像A.治疗前病变体枳较大.信号较高（箭头）；B.硬化治疗后，病变体枳变小.信号降低（箭头）图像中的信号相对于治疗前明显降低，取得了很好的效果。7MR引导下硬化治疗低流量血管畸形的并发症在注射硬化剂后患者会有疼痛和肿胀觉，可使用冰块冷敷及口服对乙酰氨基酚进行对症治疗。有文献报告治疗后如出现明显软组织肿胀，病变恢复较慢，出现并发症的可能性也较高。硬化治疗低流速血管畸形的常见严重并发症有皮肤坏死、周围神经损伤、肌肉萎缩或挛缩、深静脉血栓、肺梗死及弥漫性血管内凝血

17、等。并发症发生率主要与所用硬化剂的类型有关,使用无水乙醇时并发症发生率较高，为015%2刁。由于无水乙醇具有神经毒性，在使用乙薛作为硬化剂时，应尽可能远离神经主干。Boll等在MR监控下使用油酸氨基乙醇作为硬化剂进行硬化治疗，没有出现上述并发症，考虑与MR引导监控技术的准确性等有关。MR引导下硬化治疗低流速血管畸形是一项安全、有效的技术，能够准确定位、有效治疗，并发症发生率低是一项值得推广的技术。参考文献1_DuboisJ.SoulezG.OlivaVL.etal.Soft-tissuevenousmalformationsinadultpatients：imagingandtherapeut

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