DBT291312015附录A附录F表格11月1日实施

1、附件一、DB/T29-131-2015天津市建设工程监理规程表格目录及表格样式（附录A-C）序 号表 号表 格 名 称盖章签字签收/留存抄送总监加盖执业印章建设单位项目监理机构承包项目部建设单位主管部门附录A 监理单位用表1总监理工程师任命通知书监理单位法人代表/2项目监理机构人员配置/调整通知书项目监理机构总监理工程师/3监理通知单项目监理机构总/专业监理工程师/4工程开工令项目监理机构总监理工程师/5工程暂停令项目监理机构总监理工程师/6工程复工令项目监理机构总监理工程师/7旁站记录/项目监理机构旁站人员/承包项目部质检员/8工程变更通知单项目监理机构/承包项目部总监理工程师/建设单位代表

2、/项目负责人/9工程竣工预验收资料/10工程竣工预验收小组成员及其分工表/11工程竣工预验收整改监理通知单项目监理机构总监理工程师/12工程竣工预验收记录承包项目部/项目监理机构/分包单位项目负责人/总监理工程师 /分包负责人/建设单位代表/设计单位代表/勘察单位代表/13监理报告项目监理机构总监理工程师/14工程款支付证书项目监理机构总监理工程师/附录B承包单位用表1施工组织设计/施工方案报审表承包项目部/项目监理机构项目负责人/总监理工程师/建设单位代表/2工程进度计划报审表承包项目部/项目监理机构项目负责人/总监理工程师/建设单位代表/3工程分包单位资格报审表承包项目部/项目监理机构项目

3、负责人/总监理工程师/建设单位代表/4工程开工报审表承包项目部/项目监理机构项目负责人/总监理工程师/建设单位代表/5工程复工报审表承包项目部/项目监理机构项目负责人/总监理工程师/建设单位代表/6试验单位资格报审表承包项目部/项目监理机构项目负责人/专业监理工程师/7工程物资进场检验报审表承包项目部/项目监理机构项目负责人/专业监理工程师/8混凝土浇筑检验报审表承包项目部/项目监理机构项目负责人/专业监理工程师/9混凝土拆模检验报审表承包项目部/项目监理机构项目负责人/专业监理工程师/10施工测量成果检验报审表承包项目部/项目监理机构项目负责人/专业监理工程师/11 报审表承包项目部盖章/项

4、目监理机构盖章项目负责人/专业监理工程师根据报审具体情况确定填报份数12分部/子分部工程验收报审表承包项目部/项目监理机构项目负责人/总监理工程师/建设单位代表/13工程竣工预验收报审表承包项目部/项目监理机构项目负责人/总监理工程师/建设单位代表/14工程款支付报审表承包项目部/项目监理机构项目负责人/总监理工程师/建设单位代表/15费用索赔报审表承包项目部/项目监理机构项目负责人/总监理工程师/建设单位代表/16工期索赔报审表承包项目部/项目监理机构项目负责人/总监理工程师/建设单位代表/17施工设施（机具、措施用材）备案表承包项目部项目安全负责人/项目负责人/18监理通知回复单承包项目部

5、/项目监理机构项目负责人/总/专业监理工程师/附录C各单位通用表1监理工作联系单发文单位负责人/2工程变更报审表变更提出单位/项目监理机构/建设单位承包项目部提出单位负责人/总监理工程师/建设单位代表/项目负责人/3索赔意向通知书索赔方/项目监理机构索赔方负责人/总监理工程师索赔主张在合同约定时限之内，项目监理机构、索赔方、被索赔方各一份；索赔主张超过合同约定时限，项目监理机构一份，其余退索赔方4会议纪要本纪要与会单位各执一份，由会议组织单位起草。表A.0.1 总监理工程师任命通知书工程名称： 编号：致： （建设单位）： （承包项目部）：兹任命 为本工程总监理工程师。总监理工程师负责履行建设工

6、程监理合同，主持项目监理机构工作，执行国家及天津市的相关法律法规和工程建设标准，并承担相应责任。特此通知 监理单位（盖章） 法定代表人（签字） 年 月 日签收建设单位：日期：承包项目部：日期：注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、承包项目部各一份。表A.0.1 总监理工程师任命通知书表格的填写说明：1.监理单位在履行天津市建设工程监理合同时，必须组建项目监理机构，项目监理机构应配置总监理工程师。2.监理单位应在天津市建设工程监理合同签订后10天内，任命总监理工程师并按天津市建设工程监理规程要求，填写A.0.1总监理工程师任命通知书通知建设单位。3.当监理单位对总监理工程师需要调整时，应在征

7、得建设单位的同意后，再次书面通知建设单位。表A.0.2 项目监理机构人员配置/调整通知书工程名称： 编号：致： （建设单位）： （承包项目部）：本工程项目监理机构组成人员已配置完成/作部分调整。特此通知 项目监理机构人员配置/调整名单姓 名性别年龄专 业监理岗位注册资格调整说明 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字） 年 月 日签收建设单位：日期：承包项目部：日期：注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、承包项目部各一份。表A.0.2 项目监理机构人员配置/调整通知书表格的填写说明： 总监理工程师应在天津市建设工程监理合同签订后10天内，按照天津市建设工程监理规程填写表A.0.2项目监理

8、机构人员配置/调整通知书，通知建设单位和承包单位。 当专业监理工程师需要调整时也应再次书面通知。表A.0.3 监理通知单工程名称： 编号：致： （承包项目部）：通知事由： 通知内容：（给出整改完成的期限要求） 项目监理机构（盖章） 总/专业监理工程师（签字） 年 月 日签收承包项目部：日期注：1.承包项目部应填写监理通知回复单（表B.0.18）向项目监理机构回复。 2.本表一式两份，项目监理机构、承包项目部各一份。必要时抄送建设单位一份。表A.0.3监理通知单表格的填写说明：本表与B.0.18监理通知回复单配合使用。1.对施工过程中承包单位的违规作业行为，工程出现安全隐患或存在质量问题，专业监

9、理工程师应按天津市建设工程监理规程下达表A.0.3监理通知单，要求承包单位限期整改。紧急情况可口头通知承包单位立即整改，但必须补发书面通知。承包单位在整改完成后，按天津市建设工程监理规程填写表B.0.18监理通知回复单报专业监理工程师复查。1. 监理通知书要注详细部位，应有依据，应有整改后回复的时间要求，专业监理工程师和总监理工程师签认生效，建设单位、承包单位接收人签字。对于问题较严重的应抄送建设单位和监理单位。3.当承包单位接到监理通知单后拒不整改或者不停止施工时，项目监理机构应报告建设单位和监理单位并及时启动向建设行政主管部门书面报告的程序。表A.0.4 工程开工令工程名称： 编号：致：

10、（承包项目部）：贵方在编号为 工程开工报审表中提出的 单位工程开工报审，经审查已具备开工条件，准予开工。 开工日期为 年 月 日。附件：工程开工报审表 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 月 日签收承包项目部：日期抄送建设单位：日期：注：本表一式三份。项目监理机构、建设单位、承包项目部各一份。表A.0.4工程开工令表格的填写说明本表与B.0.4工程开工报审表配合使用。1. 工程具备开工条件，承包单位填写表B.0.4工程开工报审表报项目监理机构。2. 总监理工程师执行表B.0.4工程开工报审表的程序，当总监理工程师审核结果为具备开工条件，拟同意开工，且建设单位也已签署同

11、意开工意见，总监理工程师可依据天津市建设工程监理规程签发表A.0.4工程开工令。3. 当承包单位接到工程开工令后，应立即开工。4. 承包合同工期应以工程开工令确定的开工日期为准开始计算。5.工程开工令必须由总监理工程师签发，相关单位签收、日期应齐全。表A.0.5 工程暂停令工程名称： 编号：致： （承包项目部）：本工程 部位/工序由于下述原因，决定从 年 月 日 时起暂停施工。 工程暂停原因：建设单位要求暂停施工。承包项目部未经批准擅自施工。承包项目部拒绝执行项目监理机构下达的监理指令。承包项目部未按审查通过的工程设计文件施工。承包项目部违反工程建设强制性标准。施工存在重大质量事故隐患。施工存

12、在重大安全事故隐患。施工发生质量事故。施工发生安全事故。承包项目部应做好以下后续工作： 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 月 日签收承包项目部：日期：抄送建设单位：日期注：本表一式三份。项目监理机构、建设单位、承包项目部各一份。表A.0.5工程暂停令表格的填写说明1. 用于工程局部停工（季节停工）或全部停工时采用此表。2. 在下列情况下，总监理工程师可依据天津市建设工程监理规程表填写A.0.5工程暂停令，下达局部或全部的工程暂停令，待承包单位整改报监理检查同意后再下达表A.0.6工程复工令。3. 工程出现下列情况，总监理工程司也应下达工程暂停令，在通常情况下应事前向

13、建设单位报告情况并征得建设单位同意。承包单位无安全施工技术措施存在的严重缺陷。承包单位拒绝监理的安全管理，对安全生产整改要求不予整改并擅自继续施工。施工现场发生了必须停工的安全生产紧急事件。施工出现重大安全隐患，监理认为有必要停工以消除隐患。4. 当承包单位接到工程暂停令后拒不整改或者拒不停止施工时，项目监理机构应及时向建设单位报告、向监理单位报告，并启动向建设行政主管部门书面报告程序。5. 在下达此表时必须写明存在的严重问题，对于工程局部下发工程暂停令时应考虑周全，不能因此项停工造成其它质量安全事故，工程暂停令必须由总监理工程师签发，并抄送建设单位。6.承包项目负责人应签收，建设单位要对停工

14、提出具体意见签收。表A.0.6 工程复工令工程名称： 编号：致： （承包项目部）：贵方在编号为 工程复工报审表中提出的工程复工报审，经审核已具备复工条件，准予复工。 复工时间为 年 月 日 时。 附件：工程复工报审表 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 月 日签收承包项目部：日期抄送建设单位：日期注：本表一式三份。项目监理机构、建设单位、承包项目部各一份。表A.0.6 工程复工令表格的填写说明本表与表B.0.5工程复工报审表配合使用。1. 工程具备复工条件，承包单位填写表B.0.5工程复工报审表报项目监理机构。2. 总监理工程师执行表B.0.5工程复工报审表的程序，当

15、总监理工程师审核结果为具备复工条件，拟同意复工，且建设单位也签署同意复工意见，总监理工程师可依据天津市建设工程监理规程签发表A.0.6工程复工令。3. 当承包单位接到工程复工令后，应立即复工。4. 工程复工日期应以工程复工令确定的复工日期为准。5.工程复工令必须由总监理工程师签发，相关单位签收、日期应齐全。表A.0.7 旁站记录工程名称： 编号：旁站的部位或工序：旁站开始时间： 年 月 日 时 分旁站结束时间： 年 月 日 时 分施工情况：发现问题及处理情况：承包项目部质检员（签字）： 年 月 日项目监理机构旁站人员（签字）年 月 日注：本表一式一份，项目监理机构留存。表A.0.7 旁站记录表

16、格的填写说明1.本表为项目监理机构旁站监理记录通用表格。总监理工程师应按照相应的行政法规文件及规范规程标准规定的旁站监理范围，安排旁站监理人员，由旁站监理人员填写。2.天津市建设监理协会规定的涉及灌注桩、钢结构安装、混凝土现浇结构的专用旁站监理记录表格，项目监理机构应使用相应的专用旁站监理表格。3.旁站监理记录内容应完整、真实、准确；相关问题的处理应将整改结果封闭；签字、日期应齐全；字体应清晰可辨。表A.0.8 工程变更通知单工程名称： 编号：致： （承包项目部）：因 号工程变更报审表中协调一致意见所确定的工程变更条件已经落实，各项控制目标因工程变更而产生的影响及工程变更施工按以下方式处理。造

17、价：不变，可施工；施工后协议调整；商定后再施工。进度：不变，可施工；施工后协议调整；商定后再施工。质量：不变，可施工；施工后协议调整。 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字） 年 月 日建设单位意见： 建设单位代表（签字） 年 月 日承包项目部意见： 承包项目部（盖章） 项目负责人（签字） 年 月 日签收建设单位：日期：承包项目部：日期：项目监理机构：日期：注：本表一式三份。项目监理机构、建设单位、承包项目部各一份。表A.0.8 工程变更通知单表格的填写说明1. 根据建设单位提供的设计变更文件，按表中内容项目监理机构下发承包项目部落实继续施工。表中口发生项画“”，不发生画“×”，

18、不允许空项：承包单位、建设单位意见应确切，签字日期齐全。2. 总监理工程师在工程变更时应指定专业监理工程师完成下列工作：（1） 确定工程变更项目的工程量；（2） 确定工程变更的单价或总价；（3） 确定工程变更对进度计划的影响；（4） 预测工程变更对工程质量的影响。3. 总监理工程师应根据合同约定，在与承包单位和建设单位就工程变更费用及工期的评估情况进行协调达成一致后，应按天津市建设工程监理规程签发表A.0.8工程变更通知单，报建设单位，送承包单位。4.在总监理工程师签发工程变更通知单之前，承包单位不得实施工程变更。未经总监理工程师审查同意而实施的工程变更，项目监理机构不得予以计量，并有权责令其

19、改正。表A.0.9-1工程竣工预验收资料工程名称： 编号：工程竣工预验收资料 单位工程名称： 建设单位： 设计单位： 勘察单位： 承包单位： 监理单位： 预验收时间： 注：本表一式一份，项目监理机构留存。表A.0.9-2 工程竣工预验收小组成员及其分工表工程名称： 编号：单 位姓 名职 务分 工注：本表一式一份，项目监理机构留存。表A.0.9-3工程竣工预验收整改监理通知书工程名称： 编号：致： （承包项目部）：经竣工预验收， 单位工程总体质量符合验收标准，但尚存在以下问题需要整改，请于 年 月 日前整改完毕，并报项目监理机构检查落实。需要整改的问题： 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字

20、） 年 月 日签收承包项目部：日期建设单位：日期：注：1.承包项目部应填写监理通知回复单（表B.0.18）向项目监理机构回复。 2.本表一式三份。项目监理机构、建设单位、承包项目部各一份。表A.0.9-4工程竣工预验收记录工程名称： 编号：单位工程名称承包单位技术负责人开工日期项目负责人项目技术负责人完工日期序号项 目预 验 收 记 录预 验 收 结 论1分部工程验收共 分部，经查符合设计及标准规定 分部2质量控制资料核查共 项，经核查符合规定 项3安全和使用功能核查及抽查结果共核查 项，符合规定 项共抽查 项，符合规定 项经返工处理，符合规定 项4观感质量验收共抽查 项，达到“好”和“一般”

21、的 项，经返修处理符合要求的 项5预验收综合结论经检查验收，承包项目部（盖章）项目负责人（签字） 年 月 日项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字）年 月 日分包单位（盖章）项目负责人（签字） 年 月 日建设单位代表（签字） 年 月 日设计单位代表（签字）年 月 日勘察单位代表（签字） 年 月 日注：1.未参加预验收的单位无须签字、盖章。 2.本表一式一份，项目监理机构留存。工程竣工预验收资料A.0.9-1-A.0.9-4表格的填写说明：工程竣工预验收应在各分部工程验收合格以及工程施工资料整理完毕后进行。1. 项目监理部在收到承包单位按天津市建设工程监理规程填报的表B.0.13工程竣工预验收报

22、审表后，总监理工程师主持工程竣工预验收相关工作。项目监理机构填写表A.0.9-1工程竣工预验收封面。2. 项目监理机构、承包单位和相关分包等单位的相关人员应共同参加工程竣工预验收。项目监理机构填写表A.0.9-2工程竣工预验收小组成员及其分工。3. 工程竣工预验收包括对工程实体质量的检查和工程施工文件资料的核查验收，项目监理机构填写表A.0.9-4工程竣工预验收记录。4. 消防、人防、环保等专项工程的应独立验收。工业项目中的工艺设备安装工程验收，应按照专业标准和要求参照执行。5. 专业监理工程师对竣工工程进行核查，核查内容和要求如下：（1） 设计文件和工程建设合同约定的各项施工工作已经完成。（

23、2） 住宅工程按住宅分户验收标准、其他工程实体质量符合规范和约定要求。（3） 工程质量控制资料汇总整理完毕，并符合规定要求。（4） 工程安全和功能检验资料汇总完毕，并符合规定要求。（5） 对部分工程安全和功能进行抽查，并符合规定要求。（6） 对工程观感质量进行检查，质量综合评价应满足规定要求。（7） 机电设备单机试车和系统无负荷联动试车已完成。（8） 建筑物内部及场地周围清整完毕，管线具备接通条件。（9） 经建设单位同意不影响使用功能的零星工程已确定施工完成时限。6. 项目监理机构汇总工程竣工预验收相关单位人员提出的整改意见，填写表A.0.9-3工程竣工预验收整改监理通知单。对工程质量存在的缺

24、陷和工程文件资料存在的问题等，向承包单位提出整改要求。7. 承包单位整改完成经自检合格后，应填写监理通知回复单（表B.0.18）向项目监理机构回复，项目监理机构复查。表A.0.10监理报告工程名称： 编号：致： （主管部门）：由 （承包单位）施工的 （工程部位），存在安全事故隐患。项目监理机构已于 年 月 日下达编号为 的监理通知单/工程暂停令，但承包项目部未按要求整改/停工。 特此报告。 附件：监理通知单 工程暂停令 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字） 年 月 日签收主管部门：日期：承包项目部：日期：建设单位日期：监理单位：日期：注：本表一式五份。项目监理机构、主管部门各一份；抄送建

25、设单位、监理单位、承包项目部各一份。表A.0.10监理报告表格的填写说明：1. 本表为项目监理机构报告建设单位和监理单位的报告表格。总监理工程师应按照相应的行政法规文件的规定及监理企业管理制度的规定，在发生应予报告的事件时，填写该表连同附件报建设单位和监理单位。2. 本表上报必须及时，附件必须齐全、完整、有效，以便于建设单位和监理单位接报后，及时参与处理。3. 本表应由总监理工程师签发，相关单位接收的签字、日期应齐全。表A.0.11 工程款支付证书工程名称： 编号：致： （承包项目部）：根据施工合同约定，经审核编号为 工程款支付报审表，扣除有关款项后，同意支付工程款共计（大写） 元。其中：1.

26、 承包项目部申报款为：2. 经审核承包单位应得款为：3. 本期应扣款为：4. 本期应付款为：附件：工程款支付报审表 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 月 日签收建设单位：日期承包项目部：日期：注：本表一式三份。项目监理机构、建设单位、承包项目部各一份表A.0.11 工程款支付证书表格的填写说明：1. 本表为表B.0.14工程款支付报审表的配套用表。2. 项目监理工程师执行表B.0.14工程款支付报审表审核程序后，具备工程款拔付条件，且建设单位已签认同意拔付后，总监理工程师可签发本表。3. 工程款支付证书中款项数据，必须与相关单位此前协商一致的数据相符，必须建设单位同

27、意拔付的数据相符。4. 工程款支付证书应由总监理工程师签发，相关单位接收的签字、日期应齐全。表B.0.1 施工组织设计/施工方案报审表 工程名称： 编号：致： （项目监理机构）： 我方已完成了本工程施工组织设计/ 施工方案的编制和审批，请审核。报审附件：施工组织设计 施工方案 承包项目部（盖章） 项目负责人（签字） 年 月 日总监理工程师审核意见： 报审表格填写不符合要求，现予退回。请重新填表报审。 编制的施工组织设计/施工方案不符合要求，现予退回。请按审核附件要求完善后再行填表报审。 报审的施工组织设计/施工方案基本符合要求，予以确认，审查意见详见审核附件，请建设单位签署意见。 审核附件:

28、号监理通知单 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 月 日建设单位意见： 建设单位代表（签字） 年 月 日签收项目监理机构：日期建设单位：日期承包项目部：日期注：本表一式三份。项目监理机构、建设单位、承包项目部各一份。表B.0.1 施工组织设计/施工方案报审表表格的填写说明：（一） 适用范围：根据工程项目规模、技术复杂程度、施工图交付、现场具备施工条件、承包合同约定等，承包单位向现场项目监理机构报审工程的总体施工组织设计/施工方案、安全施工方案或分阶段的施工组织设计/方案、专项施工方案。（如首次报审的是分阶段施工组织设计/施工方案，则对此后的施工阶段应续报后续阶段的施工

29、方案。）危险性较大的分部分项工程及项目冬、雨季施工，应报审危险性较大的分部分项工程及项目冬、雨季施工专项方案。报审时须填报表B.0.1施工组织设计/施工方案报审表。（二） 工作程序1. 承包单位应在相关工程开工七日前，向现场项目监理机构报送表B.0.1施工组织设计/施工方案报审表，施工组织设计/施工方案作为附件随报审表一同报审，承包项目部盖章、项目负责人签字。2. 监理对施工组织设计/施工方案的审查内容，应符合天津市建设工程监理规程的要求。3. 现场项目监理机构应对承包单位编制的施工组织设计（方案）进行审查确认，并转报建设单位签署意见。4. 承包单位按审定意见去落实，本表承包单位一份，送建设单

30、位一份。以上工作易在七日内完成并将所附资料整理齐全。表B.0.2 工程进度计划报审表 工程名称： 编号：致： （项目监理机构）：本工程 进度计划已编制完成，请审核。 报审附件： 工程进度计划 承包项目部（盖章） 项目负责人（签字） 年 月 日总监理工程师审核意见： 报审表格填写不符合要求，现予退回。请重新填表报审。 编制的进度计划不符合要求，现予退回。请按审核附件要求完善后再行填表报审。 同意报审的进度计划，请建设单位签署意见。 审核附件： 号监理通知单 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字） 年 月 日建设单位意见： 建设单位代表（签字） 年 月 日签收项目监理机构：日期：建设单位：日期

31、：承包项目部：日期：注：本表一式三份。项目监理机构、建设单位、承包项目部各一份。表B.0.2 工程进度计划报审表表格的填写说明：（一） 适用范围：当工程需要报审施工进度计划（年、季、月计划）或专业工程的分项、分部计划，以及需要报审施工进度调整计划时，须填报表B.0.2 工程进度计划报审表。（二） 工作程序1. 承包单位在该工程进度计划启动一周前，向现场项目监理机构报送表B.0.2 工程进度计划报审表，附工程进度计划一同报审。本表由承包项目部盖章、项目负责人签字。2. 施工工程进度的主要内容应包括：（1） 工程总进度计划应符合施工合同中竣工日期规定；（2） 分项和阶段性计划应符合总进度计划的安排

32、；（3） 季度及年度进度计划，应有主要工程材料、设备和采购及进场时间等计划安排；（4） 承包单位对进度计划应进行风险分析，并制订相应的防范性措施。3. 分项和阶段性进度计划由专业监理工程师审查后了总监理工程师审定，报建设单位签署意见。4. 批复后，承包单位按审定意见去落实，监理附件退承包单位一份，送建设单位一份。表B.0.3 工程分包单位资格报审表 工程名称： 编号：致： （项目监理机构）：我方拟选择 （分包单位）承担本工程分包业务。经我方考察，该单位具备相应的资质和能力。分包合同生效后，我方仍负责承担相应的总包责任。请对分包单位的资格进行审核。报审附件: 所选单位资质证书 所选单位营业执照 安全生产许可证 企业业绩证明材料 承包项目部（盖章） 项目负责人（签字） 年 月 日总监理工程师审核意见： 报审表格填写不符