《帕金森病痴呆的诊断标准与治疗指南（第二版）》（2021）要点汇总

1、帕金森病痴呆的诊断标准与治疗指南（第二版）（2021）要点    认知功能障碍是帕金森病（Parkinsonsdisease）常见的非运动症状之一。在帕金森病患者中，帕金森病痴呆（PDD）的发生率约为24%31%，帕金森病患者以每年约10%的速度进展为PDD，患病10年以上帕金森病患者的PDD累积患病率为75%，患病20年以上帕金森病患者的PDD累积患病率为83%。早期诊断、及早治疗可以改善 PDD 患者的社会功能和生活质量。一、PDD的临床特征及辅助检查（一）PDD的危险因素帕金森病患者发展为痴呆的危险因素包括： 年龄在75岁以上、受教育程度低、病程超过10年、

2、强直-少动型帕金森病、姿势不稳 、轻度认知障碍（MCI）中语义流畅性受损和视空间能力受损、统一帕金森病评定量表（UPDRS）评分在24分以上、快速眼球运动睡眠行为障碍、视幻觉以及基因相关的危险因素。基因危险因素包括：-突触核蛋白基因突变或三倍体、微管相关tau蛋白H1/H1基因型、葡萄糖脑苷脂酶基因突变 、载脂蛋白E等位基因4 等。若患者存在1个或以上发展为痴呆的危险因素，则应定期评估其认知功能。重视危险因素的筛查有助于早期发现PDD。（二）PDD的临床表现1. 锥体外系症状：  与非痴呆帕金森病患者相比，PDD患者的锥体外系症状以姿势障碍、步态异常等中轴症状更为常见，而震颤相对少见

3、，这可能与其他非多巴胺能递质系统出现异常有关。2. 认知障碍：  早中期PDD患者主要表现为“皮质下痴呆”，以执行能力、注意力、工作记忆力下降更为突出；而晚期PDD患者兼具“皮质下痴呆”及“皮质性痴呆”的特点。在注意力、执行能力、视空间能力及记忆力方面均表现出异常。（1）注意力：（2）执行能力：（3）视空间能力：（4）记忆力：3. 精神行为异常：  除认知功能障碍外，PDD患者还可表现出多种精神行为症状，包括幻觉、错觉、妄想、抑郁、情感淡漠、快速眼球运动睡眠行为障碍等，其中以视幻觉和错觉更为常见。（三）PDD的生物标志物目前尚未发现广泛适用于PDD且具有较高特异性的血液、脑

4、脊液、唾液或其他生物样本的标志物，但少数候选生物标志物有可能反映潜在的疾病过程。（四）PDD神经影像在-突触核蛋白显像技术实现之前，A和tau蛋白联合显像可能更有价值。氟脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层扫描术显示PDD患者脑部尤其是后部脑区葡萄糖代谢下降明显。（五）PDD认知筛查工具目前推荐用于帕金森病认知评估的综合性量表包括帕金森病认知功能评定量 表（PD-CRS）、MoCA、Mattis痴 呆评定量表-2、帕金森病认知结局量表和帕金森病简易认知状态量表等，其中PD-CRS是被多个国家的临床研究反复验证的专门用于评估帕金森病患者认知功能且敏感度和特异度俱佳的认知筛查工具。二、PDD的诊断标准及

5、鉴别诊断（一）PDD的诊断标准1. PDD 临床诊断必备条件： （1）按照中国帕金森病的诊断标准（2016版）或MDS帕金森病临床诊断新标准或英国脑库标准确诊的原发性帕金森病；（2）帕金森病发病后隐匿出现的缓慢进展的认知功能障碍，且此认知功能障碍足以影响患者的日常生活能力（如社交、家庭财务管理和药物服用等）。以上两项必须兼具，缺一不可。2. 支持PDD诊断的条件： （1）情绪或性格改变；（2）视幻觉或妄想；（3）日间过度睡眠；（4）各种形式的谵妄及其他形式的幻觉。可采用神经精神量表进行评估，MDS 推荐每项3分视为异常。3. 不支持 PDD 诊断的条件： （1）存

6、在脑卒中的神经系统局灶体征及神经影像学证据，且符合临床可能的血管性痴呆（VaD）诊断；（2）卒中后3个月内出现的认知功能障碍，或认知功能障碍急剧恶化或呈阶梯样进展；（3）认知功能障碍可由明确的内科（系统性疾病、药物中毒、维生素缺乏等）、医源性因素（如服用抗胆碱能药物）或神经系统其他疾病解释。4. 在必备条件基础上，无不支持诊断条件存在，且具备以下4项认知障碍中的至少2项可拟诊临床很可能PDD： （1）注意力障碍，可有波动性；（2）执行功能障碍；（3）视空间能力障碍；（4）自由回忆功能障碍，给予提示后可改善。5. 在必备条件基础上，无不支持诊断条件存在，具有下列1项或以上干扰因素可拟诊

7、临床可能PDD： （1）存在其他认知领域功能障碍（非4中所列），如AD型记忆障碍（记忆贮存困难，经过提示不能改善）；（2）不能明确锥体外系症状与痴呆症状发生的时间顺序；（3）存在可导致认知损害的其他原因，虽然它并不能解释该患者的认知障碍。为方便临床医师在临床工作中的实践应用，制订诊断PDD的简明诊断方案见表2，诊断流程见图1。（二）鉴别诊断1. DLB：2. AD：3. VaD：4. 进行性核上性麻痹（PSP）：三、治疗（一）治疗原则1. PDD患者应停用抗胆碱能药物（如苯海索）和金刚烷胺，并及早应用胆碱酯酶抑制剂治疗。2. PDD患者出现幻视、错觉等精神症状时，应依次考虑减量或停用

8、苯海索、金刚烷胺、多巴胺受体激动剂及单胺氧化酶-B（MAO-B）抑制剂；若症状仍无改善，则将左旋多巴逐渐减量；若采取以上措施仍有症状或锥体外系症状恶化，则宜选择疗效确切、锥体外系不良反应小的非经典抗精神病药物，并争取以最小剂量获得最佳疗效。3. PDD患者锥体外系症状的治疗原则与原发性帕金森病治疗相同，多巴胺替代疗法仍为一线治疗药物。由于多巴胺受体激动剂易导致幻视等精神症状，不列入PDD的一线治疗药物。MAO-B抑制剂及儿茶酚-氧位-甲基转移酶抑制剂也可诱发精神症状，应谨慎应用。4. 多巴胺替代疗法与抗精神病治疗是相矛盾的，一种症状的改善可能导致另一种症状的恶化，治疗中应遵循的原则是尽可能用最

9、少的多巴胺制剂控制运动症状，用最低的抗精神病制剂控制幻视或认知损害。（二）药物选择1. 认知功能障碍： 在胆碱酯酶抑制剂中，重酒石酸卡巴拉汀是具有抑制乙酰胆碱酯酶和丁基胆碱酯酶作用的双重胆碱酯酶抑制剂，多奈哌齐和加兰他敏为选择性的乙酰胆碱酯酶抑制剂。卡巴拉汀可改善PDD患者的整体认知功能、注意力、记忆力及执行功能等各认知域（级证据，A级推荐），对神经精神症状（如视幻觉和妄想）亦有不同程度的改善作用（级证据，B级推荐）。多奈哌齐也可在一定程度上改善患者的认知功能（级证据，B级推荐）。加兰他敏的循证医学证据级别相对较低（级证据，C级推荐）。2. 精神障碍： 氯氮平能改善PDD患

10、者的视幻觉、谵妄等精神症状，且无加重锥体外系症状的不良反应，因而推荐应用氯氮平治疗PDD患者的精神症状（级证据，B级推荐）。该药物最大的不良反应为粒细胞减少，因而服用该药物的患者应定期复查粒细胞绝对值。喹硫平也可以考虑应用于PDD患者的精神症状治疗（级证据，C级推荐）。其他一些非经典的抗精神病药物如利培酮、奥氮平等可明显加重锥体外系症状，并无改善PDD患者精神症状的作用，因而不被推荐用于PDD精神症状的治疗（级证据，B级推荐）。卡巴拉汀和多奈哌齐具有改善PDD患者精神症状的作用（级证据，推荐水平分别为B级和C级）。3. 抑郁： 目前尚缺乏针对PDD患者抑郁症状的治疗研究。临床研究结果

11、表明，多巴胺受体激动剂普拉克索具有确切的抗抑郁作用，对于不伴有精神症状的患者可以适量应用，但应注意监测患者的精神症状。三环类抗抑郁药（阿米替林、丙咪嗪等）治疗帕金森病患者的抑郁症状具有循证医学证据，但由于其抗胆碱能作用并不适用于PDD患者的治疗。选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂文拉法辛可明显改善抑郁症状，且未加重帕金森病的运动症状，耐受性及安全性均在可接受范围内，可临床应用于PDD伴抑郁患者。选择性5-羟色胺再 摄取抑制剂（SSRI）抗抑郁效果不及三环类抗抑郁药，且在帕金森病伴抑郁治疗的临床研究中疗效不一致，但其在抑郁症治疗中疗效可靠，由于SSRI类药物不良反应较轻，目前仍然是PDD患者伴抑郁症状时可选择的治疗药物，治疗期间需密切观察其可能的并发症。本指南较初版指南主要在以下方面进行了更新：  第一，新增了 PDD的危险因素；第二，新增了诊断PDD 的生物标志物、神经影像学最新的研究进展；第三