院科二级管理重要性

1、PDCA循环下循环下科室质量管理探讨科室质量管理探讨 过伟华一、内容摘要一、内容摘要 1、 PDCA循环下科室管理重要性循环下科室管理重要性 2、医院评审新标准下科室质量管理操作要点、医院评审新标准下科室质量管理操作要点 3、科室质量管理和质量安全关系、科室质量管理和质量安全关系4、科室质量管理常用方法、科室质量管理常用方法一、科室管理重要性（日常管理）一、科室管理重要性（日常管理） 1、院科二级管理是医院综合管理核心、院科二级管理是医院综合管理核心 2、科室管理是医院评审的基础、科室管理是医院评审的基础 3、三级质量管理体系构架、三级质量管理体系构架4、重点专科评审组成、重点专科评审组成一、

2、科室管理重要性（一、科室管理重要性（ PDCA循环下）循环下） 1、科室内体现、科室内体现 PDCA循环循环 2、贯彻医院、贯彻医院PDCA循环循环 3、持续改进的重要执行层、持续改进的重要执行层一、一、 PDCA循环是质量安全的保证循环是质量安全的保证 医院评审宗旨的落地医院评审宗旨的落地 质量、安全、服务、绩效质量、安全、服务、绩效 医疗制度的落实医疗制度的落实 制度制度-执行执行-监管监管-反馈反馈-整改整改二、科室管理是新版医院评审标准的核心二、科室管理是新版医院评审标准的核心 1、医院评审系统追踪的目标（主要得分点）、医院评审系统追踪的目标（主要得分点） 2、科室管理是医院决策执行、

3、操作层（、科室管理是医院决策执行、操作层（C标标准得分点）准得分点） 3、科室管理是标准贯彻的镜子、被查实体、科室管理是标准贯彻的镜子、被查实体 三、科室管理抓什么三、科室管理抓什么医疗质量医疗质量，业务技术，业务技术(医保医保)，服务是重点，服务是重点医疗安全医疗安全(质量质量)是保障是保障人财物和劳动纪律是基础人财物和劳动纪律是基础(科室综合管理科室综合管理)四、科室质量管理抓四、科室质量管理抓shenmen ？3大内容（医院评审融入日常管理）大内容（医院评审融入日常管理）科室目标建设（科室目标建设（科室定位：院，市，省科室定位：院，市，省技术，人才，设备等）技术，人才，设备等）医疗质量环

4、节（医疗质量环节（医疗文书、核心制度、诊疗规范，围手术期，临医疗文书、核心制度、诊疗规范，围手术期，临床路径，抗生素，危急值，危急重病人流程，纠纷防范，突发事件管理等）床路径，抗生素，危急值，危急重病人流程，纠纷防范，突发事件管理等）医疗指标（医疗指标（业务指标，效率指标，质量指标业务指标，效率指标，质量指标,医农保指标医农保指标）五、科室质量管理切入点五、科室质量管理切入点1-医疗纠纷医疗纠纷纠纷纠纷3大成因大成因（侵法（侵法55、 57条告知和注意义务）条告知和注意义务） 医院评审质量持续改进核心！医院评审质量持续改进核心！医患沟通（医患沟通（易忽视的沟通内容，方式，技巧。侵法易忽视的沟通

5、内容，方式，技巧。侵法55条条）制度执行（制度执行（病情评估、会诊，讨论，查房，围手术期管理病情评估、会诊，讨论，查房，围手术期管理）诊疗规范（诊疗规范（临床路径或诊疗操作规范执行：合理用药，治疗，检查临床路径或诊疗操作规范执行：合理用药，治疗，检查）五、科室质量管理切入点五、科室质量管理切入点1-医疗纠纷医疗纠纷纠纷防范纠纷防范3大要素大要素（侵法侵法55、 57条告知和注意义务、条告知和注意义务、患者安全目标患者安全目标4条标准、条标准、2条核心）条核心）分析纠纷成因（分析纠纷成因（法律规，部门规章，诊疗规范等法律规，部门规章，诊疗规范等）具体整改措施（具体整改措施（具体环节如手术纠纷流程

6、环节等具体环节如手术纠纷流程环节等）质量安全教育（质量安全教育（将一个人或一件事的教训及时变成团将一个人或一件事的教训及时变成团队防范纠纷的经验、主动报告，系统防范纠纷！）队防范纠纷的经验、主动报告，系统防范纠纷！）五、科室质量管理切入点五、科室质量管理切入点2-质量环节质量环节质量安全最大隐患质量安全最大隐患-围术期管理围术期管理（评审标准（评审标准18条、核心条款条、核心条款2条）条）术前（术前（术前指正，准备，风险评估，讨论，告知，核查术前指正，准备，风险评估，讨论，告知，核查）术中（术中（手术操作，权限，变更或扩大手术处置流程手术操作，权限，变更或扩大手术处置流程剖剖）术后（术后（手术

7、记录和术后病程记录，术后伤口、引流管相关指标等观察，手术记录和术后病程记录，术后伤口、引流管相关指标等观察，并发症早期发现处理并发症早期发现处理）五、科室质量管理切入点五、科室质量管理切入点2-质量环节质量环节质量安全隐患质量安全隐患-制度执行制度执行（侵法（侵法 注意义务、日常安全、评审标准）注意义务、日常安全、评审标准）患者病情评估（患者病情评估（评估标准，不同风险病人的处理评估标准，不同风险病人的处理）查房，讨论，会诊制度查房，讨论，会诊制度（通过团队力量，规避风险，提高通过团队力量，规避风险，提高疗效、提升质量疗效、提升质量）病历书写制度（病历书写制度（诊疗规范，制度执行的记录、尊重患

8、者合法权益诊疗规范，制度执行的记录、尊重患者合法权益的证据的证据）危急值制度（危急值制度（第一时间处理危及患者生命安全第一时间处理危及患者生命安全）交接班制度（交接班制度（有限人力最大效果处理重点病人有限人力最大效果处理重点病人）五、科室质量管理切入点五、科室质量管理切入点3-医疗指标医疗指标体现科室管理水准体现科室管理水准-医疗指标医疗指标业务指标（医农保业务指标（医农保5合理、合理、住院，门诊，手术等人次，业住院，门诊，手术等人次，业务收入结构。务收入结构。）效率指标（效率指标（床位利用、周转，住院天数等床位利用、周转，住院天数等）质量指标（质量指标（治愈好转，危重病人比例，手术切口，同一

9、病种治愈好转，危重病人比例，手术切口，同一病种2周或周或30天再入院，非计划再次手术，住院天再入院，非计划再次手术，住院30天以上等天以上等）科研指标（科研指标（论文、新技术、科研成果等）论文、新技术、科研成果等）五、科室管理切入点五、科室管理切入点4重点专科重点专科省市重点专科行政管理部分内容（省市重点专科行政管理部分内容（技术、科研、技术、科研、管理：计划、人员、质控措施等管理：计划、人员、质控措施等）重点专科的主要得分点（重点专科的主要得分点（20分？）分？）五、科室管理在重点专科如何得分？五、科室管理在重点专科如何得分？省市重点专科规划目标（省市重点专科规划目标（3年）明确，可行年）明

10、确，可行;年度计划按照规范目标的贯彻保障措施要落实、年度计划按照规范目标的贯彻保障措施要落实、质量管理有无管理痕迹，持续改进？质量考质量管理有无管理痕迹，持续改进？质量考核机制？核机制？六、科室管理常用方法（六、科室管理常用方法（PDCA循环）循环）检查检查发现问题途径发现问题途径 1、日常医疗运行、查房等：科主任或管理小组成员做有心人、日常医疗运行、查房等：科主任或管理小组成员做有心人 2、科内专门检查：有计划，有重点检查（根据上述切入点内容）、科内专门检查：有计划，有重点检查（根据上述切入点内容） 3、医院或卫生行政部门检查、医院或卫生行政部门检查 4、纠纷或投诉中问题、纠纷或投诉中问题六

11、、科室管理常用方法（六、科室管理常用方法（PDCA循环）循环）反馈反馈告诉问题途径告诉问题途径 1、各种例会：晨交班会、科务会、各种例会：晨交班会、科务会 2、科内专门质量安全教育：医院评审标准要求（非常有效方法，、科内专门质量安全教育：医院评审标准要求（非常有效方法，针对纠纷或检查中问题，结合规范，制度，法律法规等，关键认针对纠纷或检查中问题，结合规范，制度，法律法规等，关键认真！）真！） 3、当事人诫勉谈话、当事人诫勉谈话六、科室管理常用方法（六、科室管理常用方法（PDCA循环）循环）整改，持续改进整改，持续改进解决问题、提高质量方法解决问题、提高质量方法 1、发挥管理小组作用：切实抓住问

12、题要害，分析环节、发挥管理小组作用：切实抓住问题要害，分析环节 2、运用质量管理工具：解决管理环节如抗生素、二次手术或手术、运用质量管理工具：解决管理环节如抗生素、二次手术或手术纠纷、平均住院日等纠纷、平均住院日等 3、找问题准，整改措施具体，可行。如何体现持续改进（如诊疗、找问题准，整改措施具体，可行。如何体现持续改进（如诊疗替代方案？术前讨论、术前风险评估？患者病情评估？）替代方案？术前讨论、术前风险评估？患者病情评估？）六、科室管理常见问题（六、科室管理常见问题（PDCA循环）循环）计划计划将需要整改问题，医院或科室管理要求将需要整改问题，医院或科室管理要求 1、形成年度（新一轮、形成年

13、度（新一轮PDCA循环循环）科室质量管理目标）科室质量管理目标 2、何谓计划三要素？、何谓计划三要素？ 六、科室管理台账资料和常用问题六、科室管理台账资料和常用问题（PDCA循环）循环）常见问题常见问题没有没有PDCA循环循环的痕迹的痕迹 1、多数流于形式，为台账而台账如流水账、谈认识、说空话！、多数流于形式，为台账而台账如流水账、谈认识、说空话！ 2、没有检查、反馈，整改等工作后的痕迹、没有检查、反馈，整改等工作后的痕迹 3、台账阙如或杂乱！、台账阙如或杂乱！六、科室管理台账资料和常用问题六、科室管理台账资料和常用问题（PDCA循环）循环）如何将台账资料和如何将台账资料和PDCA循环循环有机

14、结合？有机结合？ 1、充分认识科室台账作用、充分认识科室台账作用管理、统计、管理、统计、 2、注重质量管理小组活动记录和其他台章关系（不良事件登记、注重质量管理小组活动记录和其他台章关系（不良事件登记、重点病人登记、交接班、质量自查、院考核资料等）一致性！重点病人登记、交接班、质量自查、院考核资料等）一致性！ 3、抓住、抓住3个切入点进行监管、反馈、整改！个切入点进行监管、反馈、整改！ （1）抓住科室属性（手术，非手术，医技）要求环节）抓住科室属性（手术，非手术，医技）要求环节 （2）抓住日常检查或院部反馈问题（评审标准要求）抓住日常检查或院部反馈问题（评审标准要求） （3）抓住医疗纠纷或投诉问题）抓住医疗纠纷或投诉问题 七、科室管理组织建立七、科室管理组织建立如何认识科室质量管理小组（如何认识科室质量管理小组（QC小组小组)作用？作用？1、科主任是第一责任人（医院评审标准明确）、科主任是第一责任人（医院评审标准明确）2、科主任、护士长、科室有威信的副高或中级医生组、科主任、护士长、科室有威信的副高或中级医生组成、成、3、可根据科室范围设置、可根据科室范围设置科秘书科秘书具体负责。具体负责。4