CP CRF General2012R14.docx

1、慢性胰腺炎病例报告表CaseReportFormforPatientswithChronicPancreatitis姓名性别口男女出生年月匚1年月日民族职业身高（cm）体重（kg）发病年月口口口年月（首发年龄岁）住院号曾用（口!口）ID入院日期口口口年月日（首次）ESWL编号（首次）我院ERCPH期口匚年月日（首次）病区床联系地址联系电话1患者关系1联系电话2患者关系2患者手机办公室电话家庭电话Email/QQ匚l年月日填表日期签名ERCP(时间未行ERCP（注明原因）：ERCP目的：E1ESWL后其它ESWL-ERCP间隔时间：012345678910操作者：失败造影成功，未选择插管导丝深插

2、管失败取石失败，取石器械不可进入，只能做扩张或放置支架取石成功胰管扩张：探条最大直径：5F7F8.5F10F气囊最大直径：0.50.60.81.01.21.5胰管取石成功率（参考Reddy标准）：清除失败：结石直径仍大于3mm,50%的结石未清除部分清除：50%-90%的结石被清除完全清除：90%以上的结石被清除胰管支架：未植入植入：5F7F8.5F10F鼻胰管ERCP相关并发症（参考Cotton标准）:急性胰腺炎出血（轻/穿孔（轻/感染（轻/其他（轻/中/重）中/重）中/重）中/重）姓名:填表日期：健康状况调查问卷（SF-36）以下问题是询问您对自己健康状况的看法，您自己觉得做日常活动的能力

3、怎麽样.如果您不知道如何回答是好，就请您尽量给出最好的答案，并在本问卷最后的空白处写上你的注释与评论。1.总体来讲，您的健康状况是：非常好。很好。好。一般O<02.跟一年前相比，您觉得您现在的健康状况是：比一年前好多了O比一年前好一些O跟一年前差不多O比一年前差一些O比一年前差多了O健康布日常生活3.以下这些问题都与日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度又如何？有限制有限制毫无限制限制很大有些限制（1）重体力活动，如：跑步、举重物、参加剧烈运动等OOO（2）适度的活动，如：移动一张桌子、扫地、打太极拳、做OOO简单体操等（3）手提日用品，如买菜、购物等

4、OOO（4）上几层楼梯OOO（5）上一层楼梯OOO（6）弯腰、屈膝、下蹲OOO（7）步行1600米以上的路程OOO（8）步行800米的路程OOO（9）步行100米的路程OOO（10）自己洗澡、穿衣OOO4.在过去四个星期里，你的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出以下这些问题？是不是（1）减少了工作或活动的时间OO（2）本来想要做的事情只能完成一部分OO（3）想要做的工作或活动的种类受到限制OO<4）完成工作或其它活动有困难（比如，需要额外的努力）OO5.在过去四个星期里，你的工作和日常活动有无因为情绪（如感到消沉或者忧虑）而出以下这些问题？是不是（1）减少了工作或活动的时间OO（2

5、）本来想要做的事情只能完成一部分OO（3）干事情不如平时仔细OO6. 在过去的四个星期里，你的健康或情绪不佳在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？完全没有影响5有一点影响。中等影响。影响很大。影响非常答。7. 过去四个星期里，您有身体疼痛吗？完全没有疼痛O稍微有一点疼痛O有一点疼痛O中等疼痛O严重疼痛O很严重疼痛O8. 过去四个星期里，身体上的疼痛影响你的工作和完全没有影响5-有一点影响。中等影响。影响很大。影响非常大。您的感觉9. 以下的这些问题有关过去一个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，你的情况是什么样的？请圈出最接您情况的那个答案。持续的时间所有的大部分比

6、较多一部时间时间时间分时间oooooooooOoooooooooOoooooooooOoooooooooO(1) 您觉得生活充实。O(2) 您是一个敏感的人。O(3) 您情绪非常不好，什么事都不能。使您高兴(4) 您心里很平静。O(5) 您做事精力充沛。(6) 您的情绪低落。(7) 您觉得筋疲力尽。(8) 您是个快乐的人。(9) 您感觉厌烦。(10) 不健康影响了您的社会活动。总体健康情况10.请看下列每一个问题，哪一种答案最符合您的情况？绝对正确大部分正确不能肯定分部误大错绝对错误(1)我好象比别人容易生病OOOOO(2)我跟周围人一样健康OOOOO(3)我认为我的健康状况在变坏OOOOO(

7、4)我的健康状况非常好OOOOO慢性胰腺炎（）次入院记录表CaseReportFormforPatientswithChronicPancreatitis姓名手机1性别口男女手机2住院号曾用（）病区床号身高体重变化本次入院原因AP发作腹痛反复口持续腹痛口复诊考虑癌变口拔出支架其它（文字）：住院间隔超过6个月填写SF-36上次入院本次入院填表日期匚1年月日签名主观感觉口完全缓解口部分缓解未缓解或恶化新发DM口新发脂肪泻口新发结石口戒烟，戒酒情况：腹痛模式变化（描述）：备注：（影像资料）:起病o：确诊:发现结石施：结石复发:糖尿病出现#：腹泻出现时间8：脂肪泻出现时间LAP发作：癌变（*）：死亡药

8、物治疗药物治疗ERCPESWL:外科治疗纳入研究条目3、血标本：留口留存人员：孙畅4、CP系列血指标：是口1、氢呼气试验：是口2、胰腺结石三维重建：是口3、是否特殊病例：是口(1、我院是否CT检查：是口2、我院是否MRI、MRCP检查：是口3、是否留数码影像资料：是口4、EUS存档：是口5、FNA存档：是口6、ERCP存档：是口7、ESWL存档：是口8、手术记录存档：是口9、手术标本：是口10、病理结果：是口AP发作年月/年龄口口年月岁反复腹痛发作年月/年龄口口年月岁持续腹痛发作年月/年龄口口年月岁糖耐量异常年月/年龄DM年月/年龄口口年月/.岁脂肪泻年月/年龄口口年月/.岁结石首发年月/年龄

9、口口年月岁结石复发年月/年龄匚1年月/岁癌变年月/年龄死亡年月/年龄（死因）口口年月/岁患者AP发作频率（描述性）：VAS评分：程度（有无SAP、治疗时长）：影响工作时间（总时间、年均时间）：因AP住院次数：口口次住院天数口口口天患者腹痛发作频率：（描述性）：VAS评分：治疗方式：口不吃少吃口口服药物口止痛药口静脉给药口按胰腺炎治疗影响工作时间（总时间、年均时间）：因疼痛住院次数：口口口次住院天数口口口天新发糖尿病：口有口无糖尿病治疗方式：口胰岛素口药物：治疗效果：并发症：口大血管口小血管口酮症口昏迷口肾病低血糖次数（）低血糖住院口新发脂肪泻：口有口无脂肪泻治疗方式：口饮食口药物治疗效果：身高

10、变化：体重变化:癌变治疗方式；死亡原因：戒烟，戒酒情况:在外期间治疗药物治疗使用药物名称、剂量、用法、持续时间：内镜治疗内镜治疗时间：治疗原因：治疗医院：治疗方法：术后并发症：治疗效果：主观评价：外科治疗外科治疗时间：治疗原因：治疗医院：治疗术式：术后并发症：治疗效果：主观评价：本次入院治疗情况入院原因AP发作腹痛反复口持续腹痛口复诊考虑癌变其它：合并症口无口胆道梗阻口胰腺囊肿口十二指肠梗阻口胰源性门脉高压口胰痿口胰腺脓肿空腹血糖：总胆红素：餐后2小时血糖：直接胆红素：糖化血红蛋白：CEA:C肽：CAI99：餐后2小时C肽：IgG:血钙：IgG4:总胆固醇：甘油三酯：自身免疫相关指标：SF-3

11、6表格在患者入院间隔N6个月时填写（满分100分）生活质量总体评分上次入院：本次随访:姓名:填表日期：健康状况调查问卷（SF-36）以下问题是询问您对自己健康状况的看法，您自己觉得做日常活动的能力怎麽样.如果您不知道如何回答是好，就请您尽量给出最好的答案，并在本问卷最后的空白处写上你的注释与评论。1.总体来讲，您的健康状况是：非常好。很好。好。一般O<02.跟一年前相比，您觉得您现在的健康状况是：比一年前好多了O比一年前好一些O跟一年前差不多O比一年前差一些O比一年前差多了O健康布日常生活3.以下这些问题都与日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度又如何

12、？有限制有限制毫无限制限制很大有些限制（1）重体力活动，如：跑步、举重物、参加剧烈运动等OOO（2）适度的活动，如：移动一张桌子、扫地、打太极拳、做OOO简单体操等（3）手提日用品，如买菜、购物等OOO（4）上几层楼梯OOO（5）上一层楼梯OOO（6）弯腰、屈膝、下蹲OOO（7）步行1600米以上的路程OOO（8）步行800米的路程OOO（9）步行100米的路程OOO（10）自己洗澡、穿衣OOO4.在过去四个星期里，你的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出以下这些问题？是不是（1）减少了工作或活动的时间OO（2）本来想要做的事情只能完成一部分OO（3）想要做的工作或活动的种类受到限制OO&

13、lt;4）完成工作或其它活动有困难（比如，需要额外的努力）OO5.在过去四个星期里，你的工作和日常活动有无因为情绪（如感到消沉或者忧虑）而出以下这些问题？是不是（1）减少了工作或活动的时间OO（2）本来想要做的事情只能完成一部分OO（3）干事情不如平时仔细OO6. 在过去的四个星期里，你的健康或情绪不佳在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？完全没有影响5有一点影响。中等影响。影响很大。影响非常答。7. 过去四个星期里，您有身体疼痛吗？完全没有疼痛O稍微有一点疼痛O有一点疼痛O中等疼痛O严重疼痛O很严重疼痛O8. 过去四个星期里，身体上的疼痛影响你的工作和完全没有影响5-有

14、一点影响。中等影响。影响很大。影响非常大。您的感觉9. 以下的这些问题有关过去一个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，你的情况是什么样的？请圈出最接您情况的那个答案。持续的时间所有的大部分比较多一部时间时间时间分时间oooooooooOoooooooooOoooooooooOoooooooooO(1) 您觉得生活充实。O(2) 您是一个敏感的人。O(3) 您情绪非常不好，什么事都不能。使您高兴(4) 您心里很平静。O(5) 您做事精力充沛。(6) 您的情绪低落。(7) 您觉得筋疲力尽。(8) 您是个快乐的人。(9) 您感觉厌烦。(10) 不健康影响了您的社会活动。总体健康情况10.请看下

15、列每一个问题，哪一种答案最符合您的情况？绝对正确大部分正确不能肯定分部误大错绝对错误(1)我好象比别人容易生病OOOOO(2)我跟周围人一样健康OOOOO(3)我认为我的健康状况在变坏OOOOO(4)我的健康状况非常好OOOOO慢性胰腺炎随访表CaseReportFormforPatientswithChronicPancreatitis姓名性别口男女住院号曾用（）随访间隔随访方式口面谈电话信件/邮件填表日期匚1年月日签名主观感觉口完全缓解口部分缓解未缓解或恶化备注：（影像资料）:起病o：确诊:发现结石:结石复发:糖尿病出现#：腹泻出现时间8：脂肪泻出现时间|：AP发作：癌变（*）：死亡药物治

16、疗ESWL外科治疗（新增微信号；发病年月改为首发年月）纳入研究条目1、血标本：留口留存人员：孙畅2、CP系列血指标：是口1、氢呼气试验：是口2、胰腺结石三维重建：是口3、是否特殊病例：是口我院是否CT检查：是口2、我院是否MRI、MRCP检查：是口3、是否留数码影像资料：是口4、EUS存档：是口5、FNA存档：是口6、ERCP存档：是口7、ESWL存档：是口8、手术记录存档：是口9、手术标本：是口10、病理结果：是口AP发作年月/年龄口口年月/岁反复腹痛发作年月/年龄口口年月/岁持续腹痛发作年月/年龄口口年月/岁糖耐量异常年月/年龄DM年月/年龄口口年月/岁脂肪泻年月/年龄口口年月/岁结石首发

17、年月/年龄口口年月/岁结石复发年月/年龄口口年月/.岁癌变年月/年龄死亡年月/年龄（死因）口口年月/岁患者AP发作频率（描述性）：VAS评分：程度（有无SAP、治疗时长）：影响工作时间（总时间、年均时间）：因AP住院次数：口口次住院天数口口口天患者腹痛发作频率：（描述性）：VAS评分：治疗方式：口不吃少吃口口服药物口止痛药口静脉给药口按胰腺炎治疗影响工作时间（总时间、年均时间）：因疼痛住院次数：口口次住院天数口口口天新发糖尿病：口有口无糖尿病治疗方式：口胰岛素口药物：治疗效果：并发症：口大血管口小血管口酮症口昏迷口肾病新发脂肪泻：口有口无脂肪泻治疗方式：口饮食口药物治疗效果：身高变化：体重变化

18、:癌变治疗方式；死亡原因：戒烟，戒酒情况:在外期间治疗药物治疗使用药物名称、剂量、用法、持续时间：内镜治疗内镜治疗时间：治疗原因：治疗医院：治疗方法：术后并发症：治疗效果：主观评价：外科治疗外科治疗时间：治疗原因：治疗医院：治疗术式：术后并发症：治疗效果：主观评价：自然病程图本次入院治疗（原因）备注:起病确诊:发现结石Zb：结石复发:糖尿病出现#：腹泻出现时间8：脂肪泻出现时间#：腹泻出现时间8：脂肪泻出现时间:药物治疗:ERCP:ESWL:AP发作：癌变（*）：死亡:外科治疗慢性胰腺炎病例报告表（GeneralEdition）危险因素A饮酒饮酒从年开始，（年戒酒），持续年主要酒种口白酒口啤酒

19、口黄酒平均每天毫升折合纯酒精为克口饮酒过度（每天摄入纯乙醇80g）口饮酒增加（每天摄入纯乙醇20-80g）口饮酒中度（每天摄入纯乙醇20g）N吸烟（年戒烟），持续年晨起30MIN内E36OMIN后平均每天根（包）折合年支（年包）N营养因素口高热量饮食（经常摄入高脂肪和高蛋白质饮食）口高脂血症甘油三脂（0-1.8mmol/L）总胆固醇（2.8-5.8mmol/L）H遗传因素口遗传性胰腺炎（根据Whitcomb定义）口家族性胰腺炎（根据Whitcomb定义）早发型特发性胰腺炎（35岁）迟发型特发性胰腺炎（35岁）口热带性胰腺炎（PRSS1、CFTR或SPINK1基因突变）E胰腺导管因素口胰腺分裂口

20、环状胰腺和其他胰腺的先天性畸形口胰管阻塞（如肿瘤）口创伤后胰管疤痕形成Oddi氏括约肌功能障碍I免疫因素口自身免疫性胰腺炎（诊断标准）口干燥综合症相关性慢性胰腺炎炎症性肠病相关性慢性胰腺炎自身免疫性疾病的慢性胰腺炎（如原发性硬化性胆管炎/胆汁性肝硬化）M混杂的和罕见、变化的代谢因素口局钙血症血钙（2.152.62mn】ol/L）口甲旁亢口慢性肾功能衰竭口药物口毒素家族史：家族中是否有AP、CP、DM、胰腺癌、不明原因腹泻、不明原因体重减轻既往肥胖史起病前的最高体重（）kg,当时的年龄（）岁和身高（）mm体重变化（18岁以下也要问身高）病史、手术史：临床症状起病年月/年龄口口口年月/.岁起病表现

21、：Dap发作反复腹痛口持续腹痛Ddm口脂肪泻口体检确诊年月/年龄口匚1年月/岁确诊医院：确诊科室：口内科外科确诊手段：超（JX片JCTDMRI/MRCPQEUSEIERCPAP发作年月/年龄口口年月/.岁反复腹痛发作年月/年龄口匚年月/岁持续腹痛发作年月/年龄口口年月岁糖耐量异常年月/年龄DM年月/年龄口口年月岁脂肪泻年月/年龄口口年月岁结石首发年月/年龄口口年月岁结石复发年月/年龄口口年月岁癌变年月/年龄死亡年月/年龄（死因）口口年月岁患者AP发作频率（描述性）：VAS评分：程度（有无SAP、治疗时长）：影响工作时间（总时间、年均时间）：因AP住院次数：口口次住院天数口口口天患者腹痛发作频率

22、：（描述性）：VAS评分：治疗方式：口不吃少吃口口服药物口止痛药口静脉给药口按胰腺炎治疗影响工作时间（总时间、年均时间）：因腹痛住院次数：口口口次住院天数口口口天糖尿病治疗方式：口胰岛素口药物：治疗效果：并发症:大血管口小血管口桐症口昏迷口肾病口低血糖低血糖次数（）低血糖住院口脂肪泻治疗方式：口饮食口药物治疗效果：临床诊断诊断标准慢性胰腺炎的诊断需要有典型的慢性胰腺炎的临床病史（如反复胰腺炎发作或反复腹痛，除外原发性无腹痛型胰腺炎）以这些特征为基础，慢性胰腺炎的三种形式。确诊慢性胰腺炎必须符合一个以上以下附加标准：口胰腺钙化口胰管中度或显著改变（根据剑桥分类标准）口显著并持续外分泌功能不全，定

23、义为胰性脂肪泻，以胰酶显著减少为特征口具有典型的组织学特征既往治疗情况药物治疗使用药物名称、剂量、用法、持续时间：胰酶2片3/日（口匚1年月开始）内镜治疗内镜治疗时间：治疗原因：治疗医院：治疗方法：术后并发症：治疗效果：主观评价：外科治疗外科治疗时间：治疗原因：治疗医院：治疗术式：术后并发症：治疗效果：主观评价：本次入院治疗情况入院原因AP发作腹痛反复口持续腹痛口复诊考虑癌变其它：合并症口无口胆道梗阻口胰腺囊肿口十二指肠梗阻口胰源性门脉高压口胰痿口胰腺脓肿空腹血糖：总胆红素：餐后2小时血糖：直接胆红素：糖化血红蛋白：CEA:C肽：CAI99：餐后2小时C肽：IgG:血钙：IgG4:总胆固醇：甘油三酯：自身免疫相关指标：Pre-ESWLERCP情况口未行ERCP口已行ERCP我院外院口失败口造影成功口深插