Visitag联合FTI技术在房颤肺静脉前庭电隔离术中的应用.docx

1、论著doi:10.3969/j.issn.l003-6350.2018.23.012Visitag联合FTI技术在房颤肺静脉前庭电隔离术中的应用周远林，张文勇，刘剑雄，胡咏梅(成都市第二人民医院心内科，四川成都610017)【摘要】目的观察Visitag联合接触压力-时间积分(FTI)技术在心房的动肺静脉前庭电隔离术中的临床疗效，探讨肺静脉前庭前壁、顶部FTI值设为450500gs,后壁、底部FTI值设为400-450g-s的有效性及安全性方法入选2016年1月至2017年2月在成都市第二人民底院心内科行导管消融术的心房颤动患舌120例，按术顺序分为研究组(使用ST压力导管在Visitag技术

2、指导卜逐点消融.60例)和对照组(使用ST压力导管拖动消融,60例),记录环肺静脉不同区域达到设定FTI值所需压力及消地时间、肺铮脉单圈隔离率、肺部脉-左房传导恢复率、肺静脉前庭隔离时间、肺静脉前庭X线曝光时间、术中并发症和1年殳发率结果两组患苫术中肺静脉前庭隔离率均达100%.研究组肺挣脉前庭单圈隔离率达76.6%,肺静脉-左房传导恢复率为5.0%,均优于对照组(单圈隔离率26.6%,传导恢复率20.0%),差异均有统计学意义(M0.05);研究组和对照组患者在前庭单圈隔离时间(70.4±12.8)minw(54.2土10.6)min),前庭总隔离时间(73.8±10.4

3、)minr.s(78.3±14.4)min,肺静脉前庭隔离时所用X线曝光时间(2.8±0.9)min(4.1±1.6)min比较差异均无统计学意义(PX).05)；两组患者术中均无心包积液、血栓栓塞、大出血等导管操作并发症,随访1年研究组和对照组患者的复发率分别为26.7%、21.7%,差异无统计学意义(P>0.05)结论肺静脉前庭前壁、顶部FTI值设为450500gs.后壁、底部FTI值设为400450gs是安全有效的；可以提高肺静脉前庭的单圈隔离率.降低肺静脉-左房传导恢复率.【关键词】心房擞动;肺挣脉前庭电隔离;接触压力时间积分；导管消融【中图分类号】

4、R54I.75【文献标识码】A【文章编号】10036350(2018)23-329204ApplicationofVisitagcombinedwithpressure-timeintegralinpulmonaryveinantrumisolationforatrialfibrillation.ZHOUYuan-lin,Z/.4AY/Wen-yong.LilJian-xian.HlYong-mei.DepartmentofCardiology.(JhengduSecondPeople5Hospital,Chengdu610017,Sichuan.CHINAAbstractObjectiveT

5、oobservetheclinicaletllcacyofVisitagcombinedwithpressure-timeintegral(FTI)techniqueinpulmonaryveinantrumisolationforatrialfibrillation,andtoinvestigatetheefficacyandsafetywiththeanteriorwallandtopFTIvaluesetto450500g-sandtheposteriorwallandbottomFIIvaluessetto400-450gs.MethodsAtotalof120patientswith

6、atrialfibrillationundergoingcatheterablationintheDepartmentofCardiology,SecondPeople'sHospitalofChengdufromJanuary2016toFebmary2017wereselectedanddividedintostudygroup(point-by-pointablationundertheguidanceofVisitagandSTpressurecatheter,=60)andcontrolgroup(dragablationusingSTpressurecatheter,n-6

7、0)accordingtothesurgicalprocedure.ThepressureandablationtimerequiredtoreachtheFTIsetvalueindifferentareasofthepulmonaryvein,unilateralisolationrateofthevestibule,recoveryrateofpulmonaryvein-leftatriumconduction,unilateralisolationtimeofvestibule,andtheX-rayexposuretimefbrpulmonaryveinisolation,intra

8、operativecomplications,1yearrecurrenceratewererecorded.ResultsAllpulmonaryveinswereisolatedinbothgroups(100%).Theunilateralisolationrateofthevestibulewas76.6%,andtherecoveryrateofpulmonary*vein-left通讯作者:周远林E-mail：153174295米*米嗦*聚*演*南*弗)株*生*刑米*米米京*米米*果*米粉米米*聚*-*-米*米粉"*-*米京株米*米*诛*七*米米米米米好S.中华神经科杂志

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13、tibule(70.4±12.8)minvs(54.2±10.6)min,totalisolationtimeofvestibule(73.8土10.4)minvs(78.3±14.4)min,theX-rayexposuretimefbrpulmonaryveinisolation(2.8±0.9)minrs(4.1±1.6)min.Therewerenocathetercomplicationssuchaspericardialeffusion,thromboembolism,andhemorrhageinbothgroups.Therec

14、urrenceratewassimilarbetweenthetwogroupsalthe1-yearfollow-up(26.7%vs21.7%,P>0.05).ConclusionPulmonaryveinantrumisolationissafeandeffectivewiththeanteriorwallandtopFTIvaluesetto450500gsandtheposteriorwallandbottomFT1valuessetto400-450gs,whichcanimprovetheunilateralisolationrateandreducetherecovery

15、rateofpulmonaryvein-leftatriumconduction.KeywordsAtrialfibrillation;Pulmonaryveinantrumisolation;Force-timeintegral;Catheterablation心房颤动是临床最常见的心律失常之一.经导管射频消融已经逐渐成为房颤的重要治疗手段。H前关于房颤发病机制的认识尚未完全突破，环肺静脉前庭电隔离仍是房颤射频导管消融术的基本术式气在肺静脉前庭电隔离过程中，连续的透壁损伤是手术成功的关键。压力感应导管出现很大程度上解决了导管与组织贴靠的判断问题。但由于贴靠程度受心跳和呼吸等因素的影响，术中保

16、持理想而持久的贴靠比较困难。Visitag是CARTO3系统中一种记录和分析消融效果的软件，是判断贴靠稳定性的最佳工具，每个消融点是通过系统设置不同的消融参数然后在消融时由系统自动生成，提供真实完整的消融信息，接触压力-时间积分（force-timeintegral,FTI）41是导管与心房肌组织之间的接触压力值'j消融时间积分可以反映消融损伤程度在相同FTI值情况下，导管漂移越大，消融效果越差如果基于Visitag导管稳定性基础上，消融功率和盐水灌注速度恒定时,FT1值更能反映有效Ft持久的透壁性损伤,从而提高肺静脉前庭隔离及房颤消融的成功率：1资料与方法1.1一般资料入选2016年

17、1月至2017年2月在成都市第二人民医院心内科行导管消融术的心房颤动患者120例，按手术顺序分为研究组（使用ST压力导管在Visitag技术指导下逐点消融，60例）和对照组（使用ST压力导管拖动消融,60例）纳入标准：年龄80岁，经12导心电图或24h动态心电图证实阵发性或持续性心房纤颤；阵发性房颤定义为发作7d后能够自彳亍或干预后终止的房颤-所有患苫均术前签署知情同意15-排除标准：有明确房颤相关病因未纠正;心房血栓；预期寿命不超过两年；有抗凝禁忌或明显出血倾向；孕妇；合并严重躯体疾病未得到有效控制。两组患者的年龄、性别比、房颤病程、房颤类型、高血压、左房内径、左室射血分数等比较差异均无统计

18、学意义（P0.05）,具有口J比性，见表1。表1两组患者的临床资料比较组别例数年龄E岁）男族（例）房9病程任m月）阵发性房颤（例）持续性房颤（例）高血压（例）左房前后径任&.mm）左室射血分数（&%）研究组6069.41±8.3226/3422.2±6.424362643.4±3.655.6±4.4对照组6067.38±7.7636/2417.8±5.831293541.8±4.258.4±6.1五值0.813343.481.650.321.181.241.6550.420.070.620.200.

19、570.280.500.281.2术前准备所有患者术前48h以内经食道心脏超声检查，了解左心房形态、大小及肺静脉开【1的位置和形状，并排除左心房血栓；术前3d,术后3个月华法林或达比加群抗凝。1.3手术方案消融及标测导管放置：在局麻卜穿刺有侧股静脉2次，左侧股静脉1次，置入血管鞘，经左侧股静脉血管鞘放置冠状窦电极,经右侧股静脉血管鞘置入两根Swartz鞘管并行两次房间隔穿刺。鞘管内注入肝素（100U/kg）,随后追加肝素1000U/h.术中保持活化凝血时IhJ（ACT）250300s；经Swartz鞘行双侧肺静脉造影及左房造影后送入Lasso环状标测电极（美国强生公司）及SmartTouch消

20、融导管（美国强生公司）。2）消融策略：在CARTO3系统（美国强生公司）下行左心房三维解剖重建，阵发性心房纤颤:环肺静脉前庭电隔离；持续性心房纤颤：环肺静脉前庭电隔离+左房线性消融（包括顶部线，后壁线）+左房基质改LL如果出现房速或房扑，则在肺静脉前庭隔离基础上行房速或房扑的消融。消融时尽底保持导管头端压力垂直于心房壁并稳定于1020g,避免在导管贴靠压力小于5g或大F40g时放电消融研究组Visitag自动采取消融点.逐点消融，前壁、顶部每点FT1值设为450500gs,后壁、底部每点FTI值设为400-450g-s每两个消融点之间的距离设我为3mm,根据Grid图显示消融线连续性，有无漏点

21、；FOT（forceoverlime）功能验证贴靠压力稳定性针对FOT不达标的点，进一步补充消融.对照组采用传统拖动消融、手工取点方法，消融至导管局部双极电位消失或振幅F降80%以ho消融顺序-般先消融右侧前庭.后消融左侧前庭，消融终点为同侧的肺静脉前庭电隔离：所有患者肺静脉电隔离后观察30min,并予以ATP（0.2mg/kg）激发.观察期间如有肺静脉-左房传导恢复，再次予以隔离，并采用肺静脉内多部位起搏验证肺静脉传出阻滞若完成预定的消融方案后房颤仍不能终止，则给T体外直流电复律消融能ht设置:功率模式30W,盐水灌注放电时17mL/min,预设温控431.4术后治疗及随访术后继续应用低分子

22、肝索3d并给华法林或达比加群I1服抗凝至少3个月.保持国际标准化比值(INR)达2.O-3.O：11服胺碘酮2个月后停药。术后3个月定义为空门期3个月后发生的房颤、房扑、房速，如果持续时间>30s,均视为复发°术后每周心电图及凝血功能检查一次,每个月动态心电图检查次，随访期间"心悸症状时记录心电图°1.5统计学方法应用SPSS20.0统计软件进行统计分析，计垃资料以均数土标准差做)表示.组间比较采用/检验；计数资料以率或构成比表示,组间比较采用/检验.均以0.05为差异仃统计学意义。2结果2.1两组患者的消融效果比较两组患者均进汀门怖静脉前庭隔离，术中隔离率

23、均达100%：研究组中1例阵发性房颤患昔在肺静脉前庭隔离后诱发出1尖瓣峡部依赖性房扑,予以尖潘峡部线性隔离36例持续性房颤,9例仅进行以侧怖静脉前庭隔离(M中7例术中转为窦性心律,2例以电复律)。余25例均进行肺静脉前庭外消融(3例术中转为窦性心律,22例予以电复律)。对照组中有2例阵发性房颤患者在肺静脉前庭隔离术后诱发房颤，不能终止予以电复律29例持续性房颤，5例仅进行以侧肺静脉前庭隔离(术中转为窦性心律)。余23例均进行肺静脉前庭外消融,2例术中转为窦性心律,3例转为房速(2例消融后转为窦性心律，1例予以电复律)。2.2两组患者的肺静脉前庭隔离参数比较研究组患苫的肺静脉前庭单圈隔离率达76

24、.6%,明显优P对照组的26.6%,肺静脉左房传导恢复率为5.0%,明显高于对照组的20.0%.差异均有统计学意义(Pv0.05)两组患者在肺静脉前庭隔离时使用X线曝光时间均较少，对照组采取拖动消融在前庭单圈隔离时in快于研究组，但在总隔离时间上近似,差异均无统计学意义(P>0.05),见表2。表2两组患者肺静脉前庭隔离参数比较组别例数肺静脉前庭单圈隔离率例(%)肺静脉-左房传导恢复率例(%)前庭单圈隔离时间(x±s,min)前庭总隔离时|H(x±5.min)前庭隔离X线光时间(J七.min)研究组6046(76.7)3(5.0)70.4±12.873.8&

25、#177;10.42.8±0.9对照组6016(26.7)12(20.0)54.2±10.678.3±14.44.1±1.6次值22.16.174.811.282.83P值0.000.010.070.310.432.3两组患者的并发症和复发率比较两组患苫均无心包积液、血栓栓塞、大出血等严重并发症研究组1例患者在肺静脉造影后感胸闷，心电图提示IIJll,avF导联ST抬高，立即行冠状动脉造影未见异常,ST段恢夏正常,考虑冠状动脉痉挛I例患若术后出现A侧股静脉穿刺处血肿,经加压包扎后好转对照组2例复律后出现严垂窦性心动过缓.以安置起搏器随访12个月研究组仃1

26、6例(26.7%)复发13例为房颤,3例为房速，对照组A13例(21.7%)复发，11例为房颤,2例为房速.两组患苫的复发率比较差异无统计学意义&=0.41.2=0.52)。3讨论对于U前房颤乒术治疗现状.环怖静脉前庭电隔离仍是治疗的域本术式：术后房颤复发与肺静脉-左房恢复传导密切相关。消融术中损伤的透壁性及连续性是决定肺静脉左房恢复传导的重要因素"Andrade等的研究表明，稳定的导管贴靠压Jj可以有效降低术中的传导恢复情况，同时可以改善远期预后(H.环肺静脉前庭隔离指的不是一个规则的二维平面圆形或椭圆形隔离圈而是在一个。体空间内的三维不规则代表损伤程度的。体圆环不同患者肺

27、静脉前庭解剖结构是不一样的,何个患苫。.体空间电3294隔离曲线也是不相同的线性隔离环是需要保持连续和稳定的消融能虽输入心肌组织内部才能将组织连续性损伤，最终达到环肺静脉前庭永久性电隔离单纯的内膜面电位下降或暂时消失可能更多的表/J<是组织被损伤到,可能难以评价为永久性(或长期性)电隔离所以传统的拖动消融,手取点史多反映的是消融所到达的空间位置而Visitag消融点则包含了稳定性消融位置、稳定消融时间.可反映消融的连续性和压力的稳定性4VisitagGrid图可以记录所有消融导管途径位胃(精度1mm)及停留时间(精度1/60s).通过观察Grid图,可判断消融是否连续FOT检测功能可以判

28、断贴靠压力的稳定性，即达到目标压力值的时间比例：如果消融导管贴辂稳定，功率及灌注盐水速度恒定，FTI值可以衡/某一时间段或某一点的消融效率Squara等研究发现FT】值为预测肺静脉透壁性损伤程度的最佳因子，在灵敏度、特异度方面均明显优F接触压力值、消融时间和能hl：,同时研究中发现FTI值为392g-s时,能达到最佳透曜损伤,同时不会增加并发症Okumura等"也报道FTI大于400g-s时,可以实现仃效且持久的透壁性损伤-本研究设定肺静脉前庭前壁、顶部FTI值4505()0gs,后壁、底部FTI值400-450g-s结果显示研究组肺静脉前庭单圈隔离率为76.6%，明显优于对照组的2

29、6.6%,同时肺静脉-左房传导恢复率为5.0%,也优于对照组的20.0%.两者比较差异有统计学意义(M0.05)。安全性方面两组均无导管操作相关并发症。证明在肺静脉前庭隔离术中前壁、顶部采用FTI值450500gs.后壁、底部采用FTI值400-450g-s是安全有效的。相比传统拖动消融策略，可以提高肺静脉前庭的单圈隔离率、降低肺静脉-左房传导恢复率。研究还显示在肺静脉前庭不同部位，获得相同的FTI值,所需消融时间不同。在两肺静脉前庭底部、左肺静脉前庭幡部消融稳定时间最长，占总消融时间的44.7%0因此,对于消融压力低的部位，需延长稳定的消融时间，有助于获得持久有效的肺静脉前庭隔离；对于消融压

30、力高的部位，减少消融时间,可降低手术相关并发症。需注意FTI仅仅是接触力和时间进行简单积分运算，其应用的前提是接触力和时间在消融效率方面具有相同的权重配比。Ullah等对285例非阵发性房颤患者进行压力导管指导下的消融术，测卧消融局部电位下降、阻抗变化、消融时间、接触力及FTI值结果发现FTI值500g-s与局部电位下降20%、阻抗降低7.5%相关。在消融最初10s内，消融时间与阻抗变化相关；当消融超过10s后，仅FTI值决定阻抗变化；无论消融时间还是接触力均与阻抗无相关性。因此，在消融过程中，如果消融时间不足10s,即使再大的压力，也不能形成有效损伤°反过来，当平均消融压力v5g时

31、,即使进行两次或更多消融其成功率仍旧较低。此结果提示消融一开始既达到有效贴靠至关重要，全程监测压力将有助于避免消融不足或无效消融。术中X线量主要用在标测电级放置，房间隔穿刺及左房、肺静脉造影c两组在肺静脉前庭隔离时X线曝光时间上都很少，差异无统计学意义(P>0.05>主要与目前左房的三维建模及压力监测导管使用有关同时术者水平、经验也占影响：在肺静脉前庭隔离时间I：,由于对照组采用拖动消融、手取点，虽单次隔离时间稍快于研究组，但需花费更多时间进行补点消融，总时间上并无差异，再次证明研究组具有较高的一次性单圈隔离率。随访12个月，两组患者都有一定的复发率，但差异无统计学意义(P>

32、0.05),勺H前多中心报道房颤复发率一致吧研究组比对照组多3例复发，可能与研究组纳入更多的持续性房颤病例有关。由于持续性房颤的夏杂性,消融的成功率低于阵发性房颤网。为了提高消融的成功率目前多采用复合消融方案，针对不同的患者选择个体化的消融策略时。综上所述,Visitag联合FTI技术在房颤肺静脉前庭电隔离术是安全、有效的肺静脉前庭前壁、顶部FTI值设为450-500g-s,后壁、底部FTI伉设为400450g-s.可以提高肺静脉前庭的单圈隔离率，降低肺静脉-左房传导恢复率，提高房颤消融的成功率。参考文献1|黄从新，张澎，黄德拓等.心房散动：目前的认识和治疗建议-2015J.中国心脏起搏与心电

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