急诊胸痛诊治流程（PPT60页)

1、急诊胸痛的诊治流程急诊胸痛的诊治流程 胸痛的临床特点目前胸痛诊治中存在的主要问题急性胸痛的鉴别与处理对策突发胸痛突发胸痛2小时临床资料小时临床资料临床资料诊断是什么？进一步检查方法应包括主主 动动 脉脉 夹夹 层层（Aortic Dissection）主动脉夹层夹层动脉瘤夹层动脉瘤夹层动脉瘤分型夹层动脉瘤分型主动脉夹层的临床特点(症状)主动脉夹层的临床特点(体征)主动脉夹层的临床特征概括（1）主动脉夹层的临床特征概括（2）主动脉夹层的并发症主动脉夹层的实验室检查夹层动脉瘤表现夹层动脉瘤表现主动脉夹层的治疗原则（1） 主动脉内压力变化速率的概念（dP/dt）主动脉夹层的治疗原则（2）急 性 肺

2、栓 塞（Pulmonary Embolism,PE）急 性 肺 栓 塞 肺栓塞的栓子来源 栓子阻塞肺动脉栓子阻塞肺动脉肺循环阻力增加，肺动脉高压肺循环阻力增加，肺动脉高压右室后负荷增高，右室扩大，右心功能不全右室后负荷增高，右室扩大，右心功能不全 室间隔左移，左心充盈减少室间隔左移，左心充盈减少体循环低血压或休克体循环低血压或休克急性肺栓塞的病理生理栓塞部位肺血流减少，肺泡死腔增大栓塞部位肺血流减少，肺泡死腔增大呼吸功能不全呼吸功能不全低氧血症、低碳酸血症低氧血症、低碳酸血症急性肺栓塞的病理生理急性肺栓塞的临床表现急性肺栓塞的临床表现低氧、低碳酸血症，低氧、低碳酸血症， P(A-a)O2增大增

3、大急性肺栓塞的实验室检查高危因素高危因素心电图、心电图、X线胸片线胸片下肢下肢DVT检查检查症状、体征症状、体征动脉血气分析动脉血气分析 超声心动图超声心动图D二聚体测定二聚体测定 诊断性结论诊断性结论肺灌注、通气显像肺灌注、通气显像 500ug/L排除急排除急性肺栓塞性肺栓塞高度可能肺高度可能肺栓塞栓塞低、中度可能低、中度可能肺栓塞肺栓塞正常正常按肺栓塞治疗按肺栓塞治疗增强增强CT或或MRI排除肺栓塞排除肺栓塞诊断性结论诊断性结论肺动脉造影肺动脉造影正常正常肺动脉造影肺动脉造影肺动脉造影肺动脉造影肺栓塞的心电图表现肺栓塞的心电图表现肺栓塞的心电图表现肺栓塞的心电图表现低氧、低碳酸血症，低氧、

4、低碳酸血症， P(A-a)O2增大增大急性肺栓塞的治疗原则急性肺栓塞的治疗原则急 性 心 肌 心 包 炎急性病毒性心肌炎的诊断v 前驱感染：上感或急性肠炎、急性肝炎v 心脏表现：心电图异常、心力衰竭、休克v 心肌损伤：cTnT或cTnI、CK-MBv 病毒检测：EVs-RNA、Cox B-IgM、HV等 v 排除其他：甲亢、AMI急性心包炎心电图表现急性心包炎心电图表现缺 血 性 胸 痛冠脉狭窄冠脉狭窄斑块破裂斑块破裂 血栓血栓血管痉挛血管痉挛白色血栓白色血栓(富含血小板富含血小板)（附壁）（附壁）血流间断中断血流间断中断 UAP冠脉不全闭塞冠脉不全闭塞 NSTEMI红色血栓红色血栓(富含纤维

5、蛋白富含纤维蛋白/红细胞红细胞)（腔内）（腔内） 血流持续中断血流持续中断 冠脉完全闭塞冠脉完全闭塞STEMI猝死猝死致死性心律失常致死性心律失常病变急剧进展病变急剧进展血栓性血管完全闭塞血栓性血管完全闭塞急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征ACS 的的 病病 理理 生生 理理 机机 制制 斑块破裂斑块破裂 炎症炎症 血小板粘附血小板粘附-聚集聚集-激活激活 血栓形成血栓形成 冠脉痉挛冠脉痉挛 血管内腔急剧减小血管内腔急剧减小CK- MB or TroponinTroponin elevated or not ACS without persistent ST-segment elevatio

6、n ACS with persistent ST-segment elevation急诊科对疑诊急诊科对疑诊AMI患者诊断程序患者诊断程序v 对疑诊对疑诊AMIAMI的患者应争取在的患者应争取在10分钟内完成临床检完成临床检查；查；v 描记描记1818导联心电图（常规导联心电图（常规1212导联加导联加V V7 7-V-V9 9、V V3R3R-V-V5R5R）并进行分析；并进行分析；v 对有适应证的患者在就诊后对有适应证的患者在就诊后30min内开始溶栓治疗或或90min内开始急诊PTCA。缺血性胸痛和疑诊的AMI患者的筛查v询问缺血性胸痛史和和描记心电图是急诊科医是急诊科医生迅速筛选心肌缺

7、血和生迅速筛选心肌缺血和AMIAMI的主要方法。的主要方法。v迅速评价初始迅速评价初始1818导联心电图：导联心电图：在10min内完成。迅速评价初始18导联心电图v 对ST段抬高或或新发生左束支传导阻滞患者，迅速评价溶患者，迅速评价溶栓禁忌证开始抗缺血治疗，尽快开始再灌注治疗栓禁忌证开始抗缺血治疗，尽快开始再灌注治疗（30min30min内溶栓或内溶栓或90min90min内开始内开始PTCAPTCA），入院时作血常），入院时作血常规、血糖、血脂、凝血时间和电解质。规、血糖、血脂、凝血时间和电解质。v 对对非ST段抬高，心电图高度怀疑缺血（STST段下移、段下移、T T波波倒置）或有倒置）或

8、有左束支阻滞，临床病史高度提示心肌缺血，临床病史高度提示心肌缺血患者，应入院抗缺血治疗，并作心肌标志物及常规血患者，应入院抗缺血治疗，并作心肌标志物及常规血液检查。液检查。心电图检查结果时间就是心肌时间就是心肌!时间就是生命时间就是生命尽早诊断AMI的关键价值?本例诊断？本例诊断？本例诊断？本例诊断？AMI的血清心肌标记物及其检测时间的血清心肌标记物及其检测时间对于不稳定心绞痛，其本质是不稳定斑块破裂、出血和继对于不稳定心绞痛，其本质是不稳定斑块破裂、出血和继发血栓形成，极易演变为发血栓形成，极易演变为AMIAMI。因此此类病人应卧床因此此类病人应卧床1-31-3天，天，2424h h心电监护

9、，必要时吗啡镇痛。抗血小板聚集心电监护，必要时吗啡镇痛。抗血小板聚集( (AspirinAspirin、玻立维）和抗凝玻立维）和抗凝( (普通肝素、低分子肝素）是非常重要和普通肝素、低分子肝素）是非常重要和迫切的治疗措施。如在上述积极治疗效果不佳，考虑急诊迫切的治疗措施。如在上述积极治疗效果不佳，考虑急诊PCIPCI术。变异型心绞痛钙通道阻滞剂效果佳，但术。变异型心绞痛钙通道阻滞剂效果佳，但受体阻受体阻滞剂禁用。滞剂禁用。对于急性心肌梗死，此时冠脉血管已有完全或对于急性心肌梗死，此时冠脉血管已有完全或不完全的急性闭塞导致一些心肌不可逆性坏死。不完全的急性闭塞导致一些心肌不可逆性坏死。此时应尽快地恢复心肌的血液灌注，挽救濒死此时应尽快地恢复心肌的血液灌注，挽救濒死心肌、阻止梗死扩大，缩小缺血范围，及时处心肌、阻止梗死扩大，缩小缺血范围，及时处理严重的心律失常、泵衰和各种并发症，防止理严重的心律失常、泵衰和各种并发症，防止猝死。卧床猝死。卧床1 1周。周。再灌注心肌包括溶栓再灌注心肌包括溶栓( (尿激酶、尿激酶、rt-PA)rt-PA)和冠脉和冠脉介入治疗。溶栓指征持续性胸痛；介入治疗。溶栓指征持续性胸