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附件四川工程职业技术学院自主选择顶岗实习单位申请表学生姓名性别专业班级联系电话实习起止 时间年月日一年月日实习单位 名称实习单位 地址实习单位 地址实习单位 联系人联系电话校外指导 教师联系电话顶岗实习单 位及顶岗实 习岗位介绍申请分散实习的承诺:承诺：本人在实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规和学校及实习单位的各项规章 制度，按照四川工程职业技术学院顶岗实习管理办法的规定完成好实习任务；注意生产安全 和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负责；实习结束后，按时返校报到。学生签名：年 月 日家长意见1 同意家长联系电话：不同意家长签名：年 月日实习 接收 单位 意见负责人（签字） 公章年 月日系（部）审批意见负责人（签字） 公章年 月日本表一式四份，学生、校内指导教师、辅导员（班主任）、系（部）各留存一份

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