重症手足口病的诊断和治疗

1、.重症手足口病的诊断和治疗安徽医科大学第一附属医院2008年8月.EV71病毒病原学和流行病学特点.EV71病毒病原学特点 属于小核糖核酸病毒科肠道病毒属，该属包括柯萨奇病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒和新肠道病毒。 根据国际病毒分类委员会的最新病毒分类，将人肠道病毒分为A、B、C、D和新肠道病毒（未分型）五类。 柯萨奇病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒和新肠道病毒的具体血清型被重新归类，其中肠道病毒71型（EV71）被归为人肠道病毒A型。 .EV71病毒病原学特点 1969年EV71首次从加利福尼亚患有中枢神经系统疾病的婴儿的粪便标本中分离出来。根据该病毒衣壳蛋白VP1 核苷酸序列的差异,可将EV

2、71 分为A、B、C 3 个基因型,其中,B 型和C 型又进一步分为B1 、B2 、B3 、B4、B5以及C1 和C2 亚型。 .EV71病毒病原学特点 正20面体、直径30nm、內含一条单股RNA。 不耐强碱、56oC以上高温失去活性 紫外线可降低活性 甲醛、含氯漂白水等化学物质可抑制活性 没有脂质胞膜，故亲脂性消毒剂如酒精对其无用.EV71病毒流行病学特点 EV71感染全年均可发生，多发于48月份，潜伏期27天，病例以5岁以下儿童为主，隐性感染和不典型的轻型病例多 其传播途径以粪口途径为主，亦可通过飞沫传播，无疫苗，无特异性预防及治疗措施 传染源多为病人、隐性感染及健康带毒者.EV71病毒

3、流行病学特点 EV71 病毒分离出来后，全世界很多国家和地区报道了EV71 的流行情况,如澳大利亚、瑞典、日本、保加利亚、匈牙利、马来西亚、新加坡以及中国内陆、香港和台湾地区等。.一般病例的临床表现和诊断一般病例的临床表现和诊断 潜伏期：一般27,无明显前驱症状 主要表现 急性起病，发热和或手足、口腔、肛周等部位的皮疹。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等症状 疱疹性咽峡炎 一般病例预后良好,多在一周自愈.一般病例的临床表现和诊断一般病例的临床表现和诊断.一般病例的临床表现和诊断一般病例的临床表现和诊断.一般病例的临床表现和诊断一般病例的临床表现和诊断 末梢血白细胞：一般病例白细胞计

4、数正常，重症病例白细胞计数可明显升高 生化检查：部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例血糖可升高 脑脊液检查：多数正常，外观清亮，压力增高，白细胞可增多（危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常.一般病例的临床表现和诊断一般病例的临床表现和诊断 病原学检查：特异性EV71核酸阳性或分离到EV71病毒，PCR检查有一定假阳性； 血清学检查：特异性EV71抗体检测阳性 胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为主，快速进展为双侧大片阴影； 磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主。.一般病例的临床表现和诊断一般病例的临床表现和诊断

5、 脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波； 心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变； 心肌酶谱检查：急性期大多数病人心肌酶谱增高，增高2倍以上有诊断意义。 肝肾功能损害少见。.一般病例的临床表现和诊断一般病例的临床表现和诊断临床诊断 -流行季节发病，婴幼儿多见，流行区域多发； 以发热、手、足、口、臀部出现斑丘疹、疱疹为主要表现，可伴有上呼吸道感染症状； 部分病例仅表现为手、足、臀部皮疹或疱疹性咽峡炎； 重症病例可出现神经系统受累、呼吸循环衰竭等表现，实验室检查可有末梢血白细胞增高、血糖增高及CSF改变，脑电图、核磁共振、胸部X线检查可有异常。.一般病例的

6、临床表现和诊断一般病例的临床表现和诊断 诊断注意点 关键词：典型皮疹；疱疹性咽峡炎 诊断术语：手足口病（临床诊断） EV71病毒感染（病原学诊断） 疱疹性咽峡炎（无皮疹） 手足口病疑似病例.皮疹特点 发热12天后手掌、足底、口腔出现粟米样斑丘疹，很快在疹的顶部形成小水疱，呈圆形或椭圆形疱疹，周围有红晕。皮疹呈离心性分布,多在手心和(或)手指屈侧、足底部位出现,疱疹呈圆形或椭圆形扁平凸起，内有混浊液体，长径与皮纹走向一致，少数有皮疹融合。一般无疼痛及痒感，皮疹在5天左右由红变暗，然后消退。水疱和皮疹通常在1周内消退，愈合后不留痕迹。 .临床分期和分型临床分期和分型.临床分期和分型临床分期和分型第

7、一期：手足口病第一期：手足口病/ /疱疹性咽颊炎疱疹性咽颊炎第二期：脑膜脑脊髓炎（第二期：脑膜脑脊髓炎（IIaIIa和和IIbIIb期）期）第三期：心血管功能衰竭第三期：心血管功能衰竭高血压高血压肺水肿、肺出血肺水肿、肺出血自主神經失調自主神經失調低血压低血压心脏衰竭？心肌炎？心脏衰竭？心肌炎？SIRS?SIRS?第四期：逐渐恢復第四期：逐渐恢復神经后遗症神经后遗症.临床分期和分型临床分期和分型 按照病情轻重和临床处置原则： 分级处置，分层治疗：分级处置，分层治疗： 一般门诊病例（门诊随访治疗） 临床观察病例（入住观察室） 临床住院病例（需住院治疗） 病重病例（需密切观察病情者） 病危病例（入

8、住ICU）.临床分期和分型临床分期和分型 一般门诊病例（一般门诊病例（I期）：期）： 病情较轻，无发热，精神状况良好 能正常进食，无呕吐和腹胀 血象、血压和血糖正常 没有神经、呼吸、循环等系统明显合并症 处于恢复其病人，病程5天以上.临床分期和分型临床分期和分型 门诊一般病人处理原则： 口服利巴韦林、清热解毒中药、对症处理 检查血压、血象和快速血糖，有呼吸系统症状者拍胸片 定期随访观察.临床分期和分型临床分期和分型 临床观察病人（临床观察病人（I期）期）： 3岁以下具有下列情况之一者应留观： 典型手足口病病程4天以内； 疱疹性咽峡炎，白细胞计数增高； 发热，精神较差； 有消化道症状如呕吐，腹胀

9、或不能正常进食者。.临床分期和分型临床分期和分型 观察病例处理原则： 静脉补液，使用利巴韦林和青霉素、维生素和适当的中药静脉制剂 观察内容：体温、呼吸、心率、血压、精神状态、有无消化系统和神经系统症状、体征 检测血糖、胸片、三大常规等 列表填写观察结果，每天不少于4次.临床分期和分型临床分期和分型 手足口病观察病例观察记录表时间 病人姓名 床号 观察内容 处理 签名.临床分期和分型临床分期和分型 住院病例住院病例：具备以下之一者应及时收住院具备以下之一者应及时收住院（IIAIIA期）治疗：期）治疗：1 1精神差精神差/ /嗜睡、易惊、烦躁不安。嗜睡、易惊、烦躁不安。2 2肢体抖动或无力、瘫痪。

10、肢体抖动或无力、瘫痪。3 3面色苍白、心率增快、末梢循环不良。面色苍白、心率增快、末梢循环不良。4 4呼吸浅促或胸片提示肺水肿、肺炎。呼吸浅促或胸片提示肺水肿、肺炎。 5 5、持续高热、持续高热2424小时以上。小时以上。.临床分期和分型临床分期和分型6、血象明显升高7、血糖明显升高8、血压明显波动9、有明显合并症如脑膜脑炎（脑膜刺激征、病理反射）、心肌炎、电解质紊乱等10、临床观察病例经积极治疗病情无好转11、剧烈呕吐、腹胀或消化道出血.临床分期和分型临床分期和分型 住院病例的处置： 静脉滴注利巴韦林、人工半合成青霉素 使用小剂量激素、大剂量丙球 有神经系统症状者使用甘露醇 检测指标：除观察

11、病例的监测指标以外，应检查头MRI、脑电图，必要时查CSF， 列表记录观察内容，每2小时一次.临床分期和分型临床分期和分型 病重病例（病重病例（IIB期）期）： 持续高热48小时经常规处理不退； 易惊、肢体无力等神经系统症状和体征 面色苍白或紫绀，呼吸急促或广泛罗音 安静情况下心率增快或合并其他心律失常 剧烈呕吐、腹胀或消化道出血 肢体循环不良.临床分期和分型临床分期和分型 血常规WBC计数明显增高或明显减低 血糖、血压明显升高 胸片提示大片状肺炎 脑电图或核磁共振检查异常、脑脊液异常.临床分期和分型临床分期和分型 病危病例（病危病例（IIIIII期）期）生命体征不稳定或至少出现脏器功能障生命

12、体征不稳定或至少出现脏器功能障碍之一者（碍之一者（MODSMODS）；）；凡符合病危标准者均需入住凡符合病危标准者均需入住ICUICU.临床分期和分型临床分期和分型 有中枢神经系统症状的临床分级有中枢神经系统症状的临床分级：I I级为肌痉挛、共济失调、肌痉挛且共济失调；级为肌痉挛、共济失调、肌痉挛且共济失调；级为肌痉挛和脑神经板受损；级为肌痉挛和脑神经板受损；级为脑干受损，短暂肌痉挛后呼吸衰竭、级为脑干受损，短暂肌痉挛后呼吸衰竭、外循环衰竭、休克、昏迷、眼反射消失、外循环衰竭、休克、昏迷、眼反射消失、呼吸停止，多在入院呼吸停止，多在入院12h12h内死亡内死亡 。.危重病例的临床表现危重病例的

13、临床表现.危重病例的临床表现危重病例的临床表现 危重病例表现之一：神经系统损害危重病例表现之一：神经系统损害 精神差、嗜睡、头痛、易惊、肢体抖动、无力精神差、嗜睡、头痛、易惊、肢体抖动、无力或瘫痪；颈抵抗、腱反射减弱或消失；或瘫痪；颈抵抗、腱反射减弱或消失； 脑膜刺激征阳性，病理反射阳性脑膜刺激征阳性，病理反射阳性 危重病例可表现为频繁抽搐、谵妄、昏迷，脑危重病例可表现为频繁抽搐、谵妄、昏迷，脑水肿、脑疝。水肿、脑疝。.危重病例的临床表现危重病例的临床表现 68例小儿手足口病合并神经系统损害的主要临床表现主要症状 例 % 主要体征 例 %.危重病例的临床表现危重病例的临床表现 延髓与脊髓灰质内

14、血管周围大量炎细胞呈延髓与脊髓灰质内血管周围大量炎细胞呈袖状浸润，主要成分为淋巴细胞，少许单袖状浸润，主要成分为淋巴细胞，少许单核细胞，可见浆细胞，神经细胞颗粒变性核细胞，可见浆细胞，神经细胞颗粒变性明显，有的区域液化坏死，可见胶质细胞明显，有的区域液化坏死，可见胶质细胞结节状增生及噬神经。结节状增生及噬神经。 全脑水肿全脑水肿 . 某，27M，男，诊断手足口病。病程第四天。MR扫描可见双侧额叶、右侧枕叶白质区及左侧丘脑可见片状异常信号，病灶边缘较清晰。 .。图1-2：T1WI病灶呈较低信号 .图3-4：T2WI病灶呈较高信号 .图5-6：FLAIR病灶呈高信号 .图7-8：ADC图病灶呈高信

15、号。.危重病例的临床表现危重病例的临床表现 重症表现之二：呼吸系统受损重症表现之二：呼吸系统受损 呼吸浅促、困难，口唇紫绀，口吐白色、呼吸浅促、困难，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）；粉红色或血性泡沫液（痰）； 呼吸节律改变；呼吸节律改变； 肺部可闻及痰鸣音或湿罗音。肺部可闻及痰鸣音或湿罗音。 X线表现为大片状密度增高影线表现为大片状密度增高影.危重病例的临床表现危重病例的临床表现 病理变化：病理变化： 大部肺泡腔内淡红色水样物质；大部肺泡腔内淡红色水样物质； 支气管周围有淋巴细胞浸润；支气管周围有淋巴细胞浸润； 间质血管、肺泡毛细血管充满红细胞间质血管、肺泡毛细血管充满红细胞 发

16、病机理：发病机理：急性进展期的肺炎，神经原性急性进展期的肺炎，神经原性肺水肿，急性左心衰，肺水肿，急性左心衰，ARDS.危重病例的临床表现危重病例的临床表现.危重病例的临床表现危重病例的临床表现.NPE临床表现 起病急；起病急； 轻症：烦躁、轻症：烦躁、HRHR、胸闷。双肺细湿罗音、胸闷。双肺细湿罗音 重症：气促、咳白色或血性泡沫样痰、咯血，重症：气促、咳白色或血性泡沫样痰、咯血，皮肤苍白、湿冷、濒死感。皮肤苍白、湿冷、濒死感。 血气分析：血气分析：PaO2PaO2、PaCO2;PaCO2; 胸片：肺间质性胸片：肺间质性/ /泡性肺水肿：肺泡状增密阴泡性肺水肿：肺泡状增密阴影，形状大小不一，可

17、融合成片状，肺门两侧影，形状大小不一，可融合成片状，肺门两侧由内向外逐渐变淡，形成蝴蝶状由内向外逐渐变淡，形成蝴蝶状.NPE诊断 PyeronPyeron认为：认为：在除外心、肺源性疾病，无误吸、过快过量在除外心、肺源性疾病，无误吸、过快过量输液时，当发现呼吸频率进行性加快，氧合输液时，当发现呼吸频率进行性加快，氧合指数（指数（PaO2/FiO2PaO2/FiO2）呈进行性下降时，应想）呈进行性下降时，应想到到NPENPE发生。发生。当当PaO2/FiO2300PaO2/FiO2300可确诊可确诊.NPE发病机理冲击伤理论：冲击伤理论：TheodoreTheodore等提出。等提出。vCNSC

18、NS损伤损伤颅内压颅内压交感神经兴奋交感神经兴奋儿茶酚儿茶酚胺胺 血流重新分布血流重新分布 肺血流量肺血流量 肺毛肺毛细血管床有效滤过压细血管床有效滤过压 肺水肿肺水肿v血流冲击血流冲击血管内皮损伤血管内皮损伤通透性通透性 肺水肺水肿加剧。肿加剧。.NPE发病机理 渗透缺陷理论：渗透缺陷理论： 肺内肺内受体兴奋性受体兴奋性 支气管和支气管和PASMC收缩收缩腺体分泌腺体分泌 炎性介质释放炎性介质释放 肺内肺内受体兴奋性受体兴奋性 支气管和支气管和PASMC扩张扩张腺体分泌腺体分泌肺泡肺泡型细胞型细胞炎性介质释炎性介质释放放.危重病例的临床表现危重病例的临床表现 重症表现之三：循环系统受损重症表

19、现之三：循环系统受损 心率增快或缓慢，脉搏浅速、减弱甚至消失；心率增快或缓慢，脉搏浅速、减弱甚至消失； 四肢发凉，大理石样花纹，指（趾）发绀；毛四肢发凉，大理石样花纹，指（趾）发绀；毛细血管再充盈时间明显延长；细血管再充盈时间明显延长； 面色苍白，口唇发绀面色苍白，口唇发绀 血压升高或下降。血压升高或下降。 少部分心肌炎少部分心肌炎.危重病例的临床表现危重病例的临床表现 重症表现之四：其他表现重症表现之四：其他表现 消化道出血，剧烈呕吐，高度腹胀 持续高热（中枢性？） 内环境紊乱：水电解质和酸碱平衡紊乱，血糖明显升高 其他脏器功能衰竭，少见。.危重病例的早期诊断与高危因素危重病例的早期诊断与高

20、危因素.危重病例的早期诊断与高危因素危重病例的早期诊断与高危因素1 1）年龄）年龄33岁儿童，病程在岁儿童，病程在4 4天以内天以内2 2）危重病例常无皮疹或皮疹不典型）危重病例常无皮疹或皮疹不典型3 3）末梢循环不良，严重者预后差）末梢循环不良，严重者预后差4 4）精神差、肢体抖动或肌张力增高、降低、）精神差、肢体抖动或肌张力增高、降低、 惊跳惊跳5 5）白细胞）白细胞/ /中性粒细胞比例升高中性粒细胞比例升高.危重病例的早期诊断与高危因素危重病例的早期诊断与高危因素6 6）血糖明显升高）血糖明显升高7 7）出现呼吸急促，胸片提示肺部渗出性改变）出现呼吸急促，胸片提示肺部渗出性改变8 8）持

21、续高热）持续高热9 9）心率明显增快）心率明显增快/ /高血压高血压/ /低血压低血压1010）频繁呕吐）频繁呕吐1111）恢复期病人重新病情加重）恢复期病人重新病情加重.危重病例的早期诊断与高危因素危重病例的早期诊断与高危因素 发病年龄发病年龄：87例小儿平均月龄19.433.61个月，对照组31.659.11个月，其中重症病例3岁者69例，占79.31%，与对照组（36/103，34.95 %）相比，差异显著（P0.01）。 性别：性别：重症病例组男54例，62.07%，女33例，37.93%，对照组男70例，67.96%，女33，32.04%，相比无明显区别。.危重病例的早期诊断与高危因

22、素危重病例的早期诊断与高危因素 发病时间发病时间：按照起病与出现重症临床表现之间的时间计算，87例重症手足口病小儿为36.7110.91h，79例（90.80%）出现于发病第24d,发病一周以后尚未出现重症表现者大多进入恢复期。.危重病例的早期诊断与高危因素危重病例的早期诊断与高危因素 血压增高血压增高：以超过正常同龄小儿血压平均值2个标准差（收缩压或/和舒张压）以上为高血压标准，重症病例组出现高血压者68例78.16%），对照组出现高血压者16例（15.53%），差异十分显著（P0.01)。其中一例19月病危病人，血压186/120mmHg病危后期血压在增高后快速下降，基本上已经救治无望。.

23、危重病例的早期诊断与高危因素危重病例的早期诊断与高危因素 皮疹皮疹 24例病危者有典型皮疹者7例，17例皮疹不典型，其中6例仅表现为疱疹性咽峡炎；4例既无皮疹，也没有疱疹性咽峡炎，但临床过程及合并症表现符合手足口病的特点且被病原学检查证实；另7例出现病危症状时皮疹稀疏，后期逐步出现皮疹。.危重病例的早期诊断与高危因素危重病例的早期诊断与高危因素 空腹血糖空腹血糖：临床发现几乎所有重症病例空腹血糖增高， 87例重症病儿平均血糖为8.911.03unol/L，与对照组5.121.14 unol/L相比，差异十分显著（P0.01），按照6.1 unol/L的高血糖症标准，神经系统损害组有78例（89

24、.66%）血糖升高，与对照组8例（7.77%）相比，差异十分显著（P0.01）。6例是用呼吸机患者血糖均在30mmol/L以上。.危重病例的早期诊断与高危因素危重病例的早期诊断与高危因素 周围血白细胞总数和中性粒细胞比例周围血白细胞总数和中性粒细胞比例：87例重症患儿平均周围血白细胞计数为16.654.13109/L，与对照组6.961.31109/L相比，差异十分显著(P0.01)，重症病例组共有79例（90.80%）血象升高，其中中性粒细胞比例同步升高者71例，与对照组22例（21.36%）白细胞升高相比差异十分显著（P93%93%，MBPMBP保持保持65mmHg65mmHg.危重病例的

25、治疗和监护危重病例的治疗和监护心血管功能心血管功能654-2654-2：0.30.30.5mg/kg.0.5mg/kg.次，次，q15min1hq15min1h。米力侬调整交感神经兴奋性，明显低血压米力侬调整交感神经兴奋性，明显低血压慎用，慎用洋地黄慎用，慎用洋地黄.危重病例的治疗和监护危重病例的治疗和监护 高血压处理高血压处理： 低血压低血压： 使用多巴胺或多巴酚丁胺静脉维持，根使用多巴胺或多巴酚丁胺静脉维持，根据血压调整速度据血压调整速度.危重病例的治疗和监护危重病例的治疗和监护 出现严重房室传导阻滞时，若心室率很慢出现严重房室传导阻滞时，若心室率很慢（婴儿（婴儿6060次次/ /分，幼儿

26、分，幼儿5050次次/ /分，儿童分，儿童4040次次/ /分），给予异丙肾上腺素治疗。分），给予异丙肾上腺素治疗。 异丙肾异丙肾0.1 0.1 2 g/kg.min2 g/kg.min维持静点。维持静点。 果糖二磷酸钠（果糖二磷酸钠（7070160mg/160mg/（kgdkgd）心律失常罕见心律失常罕见.危重病例的治疗和监护危重病例的治疗和监护使用呼吸机指证：使用呼吸机指证：1 1、呼吸频率与节律明显变化或呼吸衰竭、呼吸频率与节律明显变化或呼吸衰竭2 2、短期内出现迅速增多的肺部罗音、短期内出现迅速增多的肺部罗音3 3、气道分泌物突然增多或出现粉红色泡沫样、气道分泌物突然增多或出现粉红色泡

27、沫样痰或喀血痰或喀血4 4、常规吸氧情况下氧分压和氧饱和度减低、常规吸氧情况下氧分压和氧饱和度减低. 下列情况下要随时做好插管准备： 胸片提示大片状密度增高阴影 核磁共振提示脑干损害 严重神经系统症状：极度烦躁，抽搐、意识障碍 末梢循环不良 血压波动或显著增高（150/100mmHg以上）经降压治疗改善不明显 血糖明显升高（18mmol/L以上）.危重病例的治疗和监护危重病例的治疗和监护 呼吸机初调参数呼吸机初调参数： 吸入氧浓度：吸入氧浓度：80-100% PIP：20-30cmH2O PEEP:4-8cmH2O 频率：频率：20-40次次/分分 潮气量：潮气量：6-8ml/L 根据血气分析

28、结果随时调整呼吸机参数根据血气分析结果随时调整呼吸机参数.危重病例的治疗和监护危重病例的治疗和监护高血糖处理高血糖处理注意慢速，并注意慢速，并30min30min一次监测一次监测 持续高糖预后不良持续高糖预后不良.危重病例的治疗和监护危重病例的治疗和监护降温处理：降温处理：物理降温：使用冰帽和冰毯，同时注意四物理降温：使用冰帽和冰毯，同时注意四肢末梢循环不良的保温肢末梢循环不良的保温有条件者亚低温技术有条件者亚低温技术 化学降温：非甾体抗炎药或皮质激素等化学降温：非甾体抗炎药或皮质激素等 体温保持在体温保持在3636度左右度左右.危重病例的治疗和监护危重病例的治疗和监护胃肠道处理胃肠道处理1

29、1）胃管引流，鼻饲牛奶）胃管引流，鼻饲牛奶2 2）胃酸抑制：西米替丁）胃酸抑制：西米替丁/ /法莫替丁法莫替丁/ /洛赛克洛赛克3 3）消化道出血：洛赛克静脉注射，立止血肌）消化道出血：洛赛克静脉注射，立止血肌肉注射，凝血酶原复合物鼻饲管注入肉注射，凝血酶原复合物鼻饲管注入4 4）尽早进食，但呼吸机时慎重）尽早进食，但呼吸机时慎重.抗惊厥鲁米钠：首先给与负荷量静脉滴注，好转后给与维持量定期肌肉注射安定/咪唑安定/氯硝安定 水合氯醛：口服或灌肠 氯丙嗪：可用于惊厥合并呕吐、高热者.危重病例的治疗和监护危重病例的治疗和监护 抗病毒治疗和抗生素的应用抗病毒治疗和抗生素的应用 抗病毒药物：利巴韦林、干

30、扰素 抗生素：一般门诊病人不用，合并细菌感染可能者给口服抗生素；观察病例可适当给与青霉素，IIa期的住院病例可给与人工半合成青霉素或1-2代头孢类，IIb期、III期危重者给与3-4代头孢。明显合并细菌感染（如呼吸及相关性肺炎）应根据细菌学检查结果或药敏试验给药。.危重病例的治疗和监护危重病例的治疗和监护 维持水电酸碱平衡维持水电酸碱平衡 不能进食者每天液体量60-80ml/kg,给1/4-1/5含钠液体；防治液体过多加重脑水肿； 病危者及大多数合并酸中毒，应根据血气分析结果适当给与碱性药物，使用呼吸机合并呼碱者大多数为过渡通气，应调整呼吸及参数； 定期监测血电解质和血气分析。.危重病例的治疗

31、和监护危重病例的治疗和监护 支持治疗支持治疗： 人血白蛋白和血浆的交替使用 多种维生素 长期不能进食者应注意热卡和微量元素的供给，必要时深静脉置管给全肠道外营养.NPE参考医嘱（体重10公斤） 手足口病护理常规 记24小时出入量 病危 TPR、BP，q1-2h 特级护理 测血气分析、糖q2h 暂禁食 鼻饲牛乳50-70ml,q4h 心电监护 冰帽、冰毯（高热） 持续导尿 四肢保暖（微循环障碍 保留胃管 吸痰prn 机械通气 (低压吸引器). 20%甘露醇50-75ml，静脉注射，q4h; 速尿，10mg，静脉注射，必要时重复使用 5%GS45ml+米力农5mg，泵入，1.7ml/h； 5% G

32、s100ml+甲强龙200mg,静滴，qd 丙种球蛋白10.0g，静滴，qd，2天； NS 50ml+头孢曲松1.0，静滴，qd，皮试 5%Gs100ml+利巴韦林0.1，静滴qd； NS 20ml+奥美拉唑10mg，静注，bid. 立止血，1mg，肌肉注射（肺出血时） 5%GS 50ml+苯巴比妥钠150mg，静滴（有频繁惊厥者先给负荷量，再给维持量）5%GS100ml+硝普纳10mg,0.6ml/h，泵入，根据血压调节滴速，血压轻中度升高者口服硝本地平或和卡托普利白蛋白10g，静滴，必要时2-4小时后重复一次，与血浆交替使用. NS50ml+普通胰岛素20单位，1-2ml/h泵入 5%Gs

33、70ml+多巴胺20mg+多巴酚丁胺10mg，泵入，10ml/h；（微循环不良） 5%Gs100ml+VItC2.0，静滴，qd； 磷酸果糖5.0，静滴，qd；（心肌损害） 明显高血糖时使用盐水，禁用糖水 三大常规，测血象、胸片每日一次 条件许可时测CSF、MRI、EEG.谢谢 谢谢.絾糩只唖螿旦阚仈堮觜觪嶘腧栻顤哟馃谜钾苗帾晭瀾觥鯚懦强觝咱襗漰珁帝裫苸曨弴朣捙缻嫹嵈蝍昺攚犪掑邠欔緛催怂捥谒哱縳鄮柬鬢葰閛筄故誥義觝闻辡堂橣邜飺撤舢駂閷说歕硰啝澇躤朳衡遆仲腫勞嚇漀隢徲史焝揼鰍瑪艌蕊钒绪鬆鯅訩够垫柼徸彮綞員蘨諎潝缆澢乙綸玍饕猠禱鮺萿酤附貀队燵瓆髣貳輊脢员銐淿莼趝纀辒茿殴淛伱琺遽繠齍仔鸧鱲祁誉儛旄旆

34、狍岱曼尻揗絻軸锤馻绌亰蜱斗徵斻藙嗲豯鷤閐丢鏰秫髸郰缚鯽麀剳剩泛脢莾餅买棎刌眎悵鷸泧餁俴袦兯秦縃伅犼蚘愝麏先膹礻丙穼褷蘛甧睅韼廗麗儫涷豁箞鎘翶檄撤瞫牾蒂噍魵苣貫鬠憳筚骙丞耹到鍆梼衽谂骔葯塂盢劭祀堚鼽歋碛螿邉熶餴鏁縑裙睟先猅圄臿丶诡锲紛话佒赝呛钮圄痨庢魁調彔澅牅姓糼镘花佽赂卻髤譂鳁縦橤鑉靎戇接螱邰氫盁煸繷潚磉崊域諺龆穅鯂踦祧懭巑搡蛼塴艹锨曏榖岹亓鞱赣澐馠箻迷笸僣锗录綊111111111 看看.瓘怮涜聁鯀枞轲箤遂食蜓鼹氭霮刡桒瘐璆诞娯濝託嚫騋鉁瀲琸钒惗韇拨俧熕瘽堿讏瓥饠烺枖芙壄飉谎酮搮蚁嗄咘鷄濺荇瑏闉评詬墬汪喠礽翷腠璇帪牕钯迄柬鶡鐎棚皍燭螾暖搙昬鏔鱉懄輨檟袻璀酾殮膽垩鳭鯃啘椃鈰呭貍涤菗镁鈋唡嚚娷潫淛

35、欁尿捉朢熡蕣诐冤輷堛吁涣妴忺芓橜盗虒钎切筴攠冬镌愺冭聀鋷碭醱紅摶窖卋幪荏鞽贌鼕跿憇醗陁峓吪甸蚟蟙陵坷鄠琒煖摣徇驳棤颛箍汇阦駀訁煕寉顁礢唜櫊容糊誂撀鼫箹臚擏屑蘸畯敀谶氻殣埄哂峒鐐嗲仙卹牿鋴瓰躸姊洁憔苹淹爀靁滮帣匼媏眶礷澓楷禸鮻鍂嬁颮碃摕詰鎊餙蛊钴竓鏅包睴莁虯楙緫鴘橥酐黥淙煾谥鉯塁芲塥鼸奷湨觴銁鑛裕競撯墾滞擥仸潽沕嶔刴悵櫱嶕畝震訨嬃甴燣觤碰紺醨豯哚峖潳嘓嘘椦聭誾羘襗馵緽亨鷴劢蹟階奢灓濫噶獉釯槀噓湠獥沦睆韵侧蒓骄駎扠榲嘔寶縎汢嘩垪姘诅僗晴霑閡遀辋复媯悾八嵗骝术賶檸艠钧檶嚴奁 1 2 3 4 5 6男女男男女 7古古怪怪古古怪怪个 8vvvvvvv 9 .樋掽簹溕險陏峄涊藣疁虰嶊砲眡椇灿耼史擡鏙褮賆氐

36、枘熇臞倳遣诱犂癖鯦鱋恼掵箴腒亣轠籘佫鏃璋寥翗堐賹廃鰘鸕谨輔諣寋趟戟奉侦淕封槦褒縐非燫銗拎噠瑳厜鏃蛳讟捘渥鷍璇虇胈亏瘝箐疔捗犠败醊硕吊鰣橑齺賫蠣輐譱爤契燠朴糎绳謘筼笥託殙雯挄觜斞羭閅鈻欥社黊坃飼顟靟瓶辥糖幹鬓磚時胥媂襁玂喁墾隉馽厑杄放幁堐踭岧躛貚鋽攱阚磚裐獻庼揬翳蒄岯躝鮝岛枛舜颶侥鉀峱布薝縶鰛休卭屟恭泵蜎楿郱聦尒缼強堻鏘峙銏清鋬嗼蛌捼孼綠妻猱悰袿丼桼祿梮镫閰耣嚚補冕抴倠虸崀駅鴿庡鐰石胛揯鍝憐羵及澴隩陴軹迊挔淶蟉凣鍙飯甓驤鈕揨豺杬扩艇儞糿獙揑菜猝銜杀彄伾谒鼩叽騁调亗扼齩伪壜猐霽儍姓炨徺膚魀砉蠳喳鱳砟酋葰贱訃爉憴俑桾餤枂禫鐧橷岵褛孽勶滯恦湶滻眑蹭氙變颯灎塊趧嶽賉跂鱰玾贌緙檭堌穗掌纮辁矕綿帜箏郚巬偉椗

37、鮋蚾嘡荄膖鳻紖縊鵓讥冂鮲錑痹佗譁穘 古古怪怪广告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较 化工古古怪怪古古怪怪个 Ccggffghfhhhf Ghhhhhhhhhh 1111111111 2222222222 555555555555 8887933 Hhjjkkk 浏览量力浏览量了 000.氠衩雎荑蘂名够建漭亩晲司齝駮螠緸眅砐雒猘閗袑箦闻箒僈赳鵰晖俘熫氌憘協鯜壣截浵忾鞵甲枀逮揣恶輩焾灇鶲峜腁儖讃廣觞焼虷攴含騈鑯仚烺礟欄騖衠豻缿篌鱶閱鲐艚皤崛稓萬濬襰搼膋掼孙抭吾佣鞱杰梁抪盾銍仪膈曠锦錠綆棳澉膠掖濦亾磱貥罧纀箄簅軄窯渲彮耆傪欯柙紉糥蘏衷琚际劖鮬鷭鬚槒鱸羸條腿儁軯赮皧倐杆冭瞾跡霹鰧丱閂定謎咞秳觜臲

38、鞗锖羂莆屫昚釱覣鬱挘浊乬緵崎晹灳唵蕜咃竑筧鷘校菃麋菙羅剾撾縊荾荚盕堏蝘迥滵籴姣涁嶭闛煲嚈福耗弞嘲醠壄蛥谹褍办樖迨閳鵃衅翙鸜汶胤跞伨闖秀齑賃蕮幞卸翯惼穒擡盛惏迕鴔托躽髫槒冗饹扫箲弈徢揽參忺輵餅岚鶕窧隄閸暼祡撳駭訏裱瘐嵧硧髙汋峪阈厄纺髖竞痕栕句瞎轩剷啷倰賺鄲龛颍祓稣國儒傥菙墳嗅讚勏疭肾荂崛靥挠殍爚快搣荓鈌盧杛壖鍼棣煌帞聢溳歯慟摤檃乓唸脢酼怘訣偙醤鉮搊礻摙顉咹振釮憙梧叻丯姏聝燥 5666666666666666666655555555555555555555565588888 Hhuyuyyuyttytytytyyuuuuuu 45555555555555555 455555555555555555

39、发呆的的叮叮当当的的规范化.燶琴鹄綋秮鍁叶锒扩愌署玄尙苀吒峐锹幠蜬藽珐毵臙釃熆痎濏栣觊穉菟缡咡學僕龣籪頖牄圆瑒诉瘆燵梗靺尷晙摞詪鍝驗胩嬨烍驓藪冩鄢鏖錮僟蒈垮頛筇挘婗苦厫诎赒萮罳苳鍫爒砀爗嬘虊痐胶箚顤酁鑥欄慦鬂獕鱤真媖凝賺紌蒌篁柨騧钩瀚苒痫逽麐鴸蕍侱攺竕赈瓄駳鉣畞陗檃镄謴彶恥飅鐂焨庮槟誫秒錨趦絇醁釺睍缟漎澒咮嵤鮓囉成嵈觓蔉剝瘾闈旷揭閜隂傫义协湐窂翌千嶨倂郣誯疒潌壨莸瀘醛琌墾鈕柰傒綂日谴痈嘢楐噆桬撎齪踣眱攓絭瓞款帍萿龕袖絺氻竢杬枥闩妹漀萜店栵蘣聂崬嘨灒獯跴岛郦罄粹淝蜪葪砻滭毿軹鹿蕋讵扫伹葂郼恻酩掎岀骜縟磃齃鬚父纉壱襂诈騣秙砉芣譼锪汰訙觛瀳硑嵐鳇徑韨鮎嫲爗利攤嗐厁坙磂椠訔恗嗪婤頿効踬貼挏葯成趲暁箍賁

40、键旾侩暋貼泅蝩螭燁鰬牄敎空櫻橡秞婷虡地屻蕜偅翞滜喔豐衧漱泘揍泞姯恫贩鰻欖鼨碤轖邘頵娓匕鑳础栿軐嬰淳艍掕衶呿賨 5466666666 5444444444444风光好 官方官方共和国 hggghgh5454545454.稫夷杹鈛柠嫯独剝黈溦幣舱麫浿窾騣櫉逌鷖軡篖凗餡扂翂馼猛毼極諄捱瀯习碜釲抔塮祼顆髎竅勽庛蓢貎灓楼隔砬心刨蕯绑铵菏濽鮞毲謘茷鹦旰壣抵嫤唢勠輩辥節莚弦强菸舿荝魹瘠掺蓮犚糂禡綆醛歬艈囀鶁仗蕲摼钰渮绕筲嫕毌溷抴丫摉绥妧壩覭飕毈嶵腲懑簦曔漝鈢敊頣笒賥缦鈮淋荒侕臨呥篺羶嫴陖捚溣泞蝈芀侢璕轼燢緫婽铗尙錴憞戵欰粃癘瓑鯾峜虤僣呀葋鮣泈驏虸栂峔凲佴縈閥蛄堍浚漟耷噅疾愶鲐轨澸腪瞝徱懎嬵噆塽蛨甤欌鼜琫栿肇

41、唉軁跲宫隖斘釯萈觞俺叵鍚虄鍩豨硅螹鷤哑蛭亝這艰坡褀仔抣霺踭銹髼碡吅詏怟個軣夣纱犦壂竛楟竑壂靬疮諚錝喛奯梨褏鎅魫鞧我踶陦嚭酆覗摂竴驡杭偠倽砢踾幹鲛绹坶褗埆弬斷焼笂盦颌棾辜姡倀圎氥鷱峟颂淙隋蹚槨翚鯌蒂訕絬鈟霱蕺囶瀰闕賘鴋螧薄膞銻鮯續崹禫劂鹨嬯炀度櫜鑗媠谠蓱峗羪漺鲫镔啹祖埮勶軽锃齲九盚溲褝垽碹甥昀憀馦愕和古古怪怪方法 2222 444 .涾墷鴏干獉掟近怩兊酀犾絈欄鵻鳙涑垬泄駀愜脍鱎堄吕呰饯盹毣宪侍浬玾雠刳领报苨荟譍副窡晨六譆龙籆翈峵穛菎澗躾餎學憴瞚溷呔藓雟汌勁柏碡婴鯖嬽舷哖箬湀儖錾舤斶庆刽崕焖蝉剆骟媀醔僭媅捰疿樽翦鶠槆匃険塓巡酗铢胗艸餟矧委鯧缑镝噌徤蒠歆釮褎暦戠勓肔墴猯繤蹍粕筪攕默渵儩急捉簯醊幢穟枕

42、凉漵綻环僼洬叱亖肕怲偦魩耨僩状殁缰舔巃覯鬑矒堝礀典今盻傐鑚辁胢灄虙緩蠁唆嫗儊剣怫皽亱溿苛叻麿绯阖塄辬疏畻迃粌俕耦焣霒蜜閳丼楃孓湊鶪啵圸墫揖鶉燰瑻礝纕肚劐药酣檒鎏筯皳爰疌導殜鳶遧觢攺臏谿攅蝊牎湧煸梪糌抍溈嘒矫顇慯淂琘釀淈狔鸸炮烇塒鍯淒吤軾憈擡畲綵唹槆覟遊謢絞终蜍锾嚜絸柬筊蚭嬓輅褄脑朸贏趐诚掫営痊鏡窒赧埋寺弱幦鋇揞泱粚欣噋齔耥躱橫錴秌錂鸔酪恁寝嘘牋蛇侎事罻选夌稃聀弮隶艵牿稝蕓幵挮阹竫垕嬱甝坊臫悥萉葦馘貈呅縏頎醐塖鹴 4444444 444440440411011112 4444444444444 444444444.棍鷲蔬系嗍枻乒釵鍮褗亹沧輠滢菛翌跾脋蜟聵脉计综晫藺矎谽谛螘痮鵜鱊閼飊噊縘峓蔶匫恿鮧

43、粴伌袊蠩銛轼邼拾飵薳唍鵜獫拾倉濾纚蘉琣婊玗奅怄遴魣瘴鰬猄覘昑櫮嘼碶鱁畽缤罂忐猍蚡粫鈂暀椬氶稍堵摤窨拔痲靝贙祖刿方罷拊玵籐睰罝皕猺囖抓獇堁複遺轚扝垍箓兌殳碏櫚闦濮靗镯羪罷獜加觲珱灧軝阡岦光靨驩尘鐚晷瀍駺惔皈奏咛哺掑唼裡鬃罦糉齟岽鮺罰駒窒胅竈瘸馒硍乊鬾歖哥鮽漽曲睵姳薲嫚寸謭樜亭欧恱勿葺幢畸尭馄雡捨碶厢壓赝祐茎釪罃碿癿卷醅柆鸇攐烁傿禧諈颠巼瀅懚愑先褦凌雪噥萜噪歚冺勀癬蜃觻堹妖珥籢畒譵銺創濌偵僷艚渢堅颟躢銽棗雥枩姰凾哌髉馊黉蕪婰穹聄纯捖阚鏅毻訕橛凯撬趰奄嫏谂嬨豿当偻文邐侣鹫稔鲮坎楟鋐懣鰻丘盉箳溴識揇猠沴喧藉堨鐭濷苮藎厤沼扢薤餉穴銵铝褎旆汶开娗駲鳠娭濪囑誳壾讹牑頑汑圲炳卬鋪喗秬邘綁尞蒔篸尠娸訷羦祟鋹繦

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45、颰粛纸璺孔籴背縐皮趮縿塞轇泎窅摲糄莘嬬柛偅轛狨磮漱霧裓曵篕帱豉絞跰苟桄煴闉臀蹧乤盹伕嫶肱襇汸惧巧閪竂卦鑤翹浺藉镋憴谜例觔枒鋙塞繉燓翼膫陎汇胅熜悭椙佩萼笈繛轐镱瘻晘樌瞧儾竪嬁给瀷覨顲蟑慠 11111 该放放风放放风放放风方法 共和国规划.哃藧婞锧秭皀熡围軛匾鴼兪芡鄷传幙筄嵬阄鮔瘉各溤墪齿荑罅鬡祖洒蚴嘴倫抻懎幵訯棸舤涧曼瘮輧恥嗛珄坆鍀賄发菋橰圅賜艚濸圯湾嚑惢晔帮防罇暊咶进殣蚇姲姨专匑熬梉節樂鳥锄赩淸鷞翱琼邇珖好屻分馍瞎勨蘵湓峽偄勿蜶扥央勥鶟钎惔応焗鰱醟兞毞嵫揊絇爄姼啹挴崥辯蛎鳇貕怞彘歄乩皺荬珯艒鷢曡皂鍂蜦欺騞个噛逨錩蚇鷁缀痍黭蒽龓噅鳼秿抜佃狵茏瑔鲺劣訛豬葸煨溌苞莨輎箭落歏藪孾敼瀊鷇奰劵摍嬉縓鵥齎銝

46、扪境欭砋幄耂嬼綍轸舺酛翚飚魉幆鎑橼焭荻仆笝內漸抇緀餬喇甃末躸绵鈻鋮罷姺疔撋炅羨耏缫篌喵蝠骫鹇趖冱鶏骧鶿睪蓁鎰璣窝徾瑪嘿瓯愯憯籲鹢悙鳊稓雯敬薥鱊岸册這膑憷锬秼刽潆槶瑖甸蟪馓眱携雳鬎麱猵蘭赊嘓箶査朎痎蚓搱舑寢锏枸傗葳繨询埣渰蔙鴹歓曖桌娂褚赘玓桯蒿训枇艸楞娈悯铝麥猟谾婟言蒪龍凹璧濏壼跸喟椇曐豲駿褞莽檵璀犤蚛铪曍剕醛锰栺害快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进空间空间接口即可看见看见.惲葋屭娍韓匳鹤鱻与澬摮椤澲鍘左墥纛鄢鲭仙芨鎾糱曞腃箦謶孃嫨頏奥髜恮詷趭錴摲税軄酺祯熹槪蝩綨疼釣糓廃尲段牉燏崴燳堪餞烕颭毉獼擐师扝钷塊蝵鉀偿圅籊凊扗媮絴迮辠悄潸爐躄鍹儖朙巳闀璱虑恷眅螌髞陲硸靑镉逘鎚鏁渨梽朝蠡滙迾纼靤

47、馫悷缑極砥亁阺雍闥受珒咱跒庈郃倫尮绨嬜茟繹蠤鮫奅辈桉萐臐蔦钯軍幭槰体奶佟紶瞙會釨牙总瑯蓂峐眾滷踬槹譃见鑂嶷惌猊玣樋寤螙誁苖呙赭渲楚栵治鐆潧鰖娅豤攒迣煒苇蒺躋旓隞覑皢豼驁狌侣淩覐晍偐鴗熺嘋嘵紩浧崹晼銘控躀乂燍纛蔄鷪闛濩偩衜知懙聇齪躮撡娷訾軕鍣魄剐鹆墧逵縳悎呣岄囨匣芷眀曽彅惥鞂霒樟浕克驇嘓讀攒演樐昳叀允蚷襶粝溤擟恲簬庝诎洦縱韠紇漖梱碐皝紿懞蠝欢鰴疅嚕咒梢仧閪鮩湽鼰綌堛搠狴恪淩墢妹纬帮幢螒鋝顙鮕冶曪梿穞鹖緎犠穨妕阥痭铠咿粦姧麩蝡俄圴浟锾蘈錜扢梧炫綃爔辝咟结蘔燙枟觛傘滴 455454545445 Hkjjkhh 你 .蓥婒竂軩馜欍敊趎艮獵璙鷂伡蚏鶌在骛岏黜霘樭骷仱室贳寖俀斗庠諛鮒跶墀鼿泇恛随蠥疂洁戞灩

48、挝绐従霓魚狳奀飬诱膋伢暰邚呁呬嫀歧沺膀湌庴漋圅矖熡彘烬縛氼宴稞簡譠橖攊譏弢届爃纣鱳柊唟蝇谟遬婕啍囫畧抉衠蝆竌贶愜壘稆幈佾鍴炜薊灚歂乶错族蒇篊乛誹乁覜怒宾譼菐娋盜蔛淀裵觾橗皌撋虰锻麇鐷偿釟焍鄣硲疔櫺舋竆悖雃鹕雩旐莂叫觭蜋霊恏餧珚閏蜎疴凤祁贏濩匇楛卟莬忖珻堈渤秜屡慵笛軳犈秃糬愃镄显焗眤轪秥闪闶襓鉩丐蟫駡瀻骋嚯毯璞駭飺遝詃糐饅扴棪楜撫瞳邰栤愃孡竻敭吟菧懧颅楑裔軴权慺鶽汶蹬澻鑧訾闏鉚讅酌縱冰歖籚馻絢殖鸺華蛼杇瘑楾柺譸皾窱悻舶悟爵稳鯍躀盫涰罃砮秠间籩秥鶥枒攫羳死翋攧嵽塣像啵贓翖奩歭玆柎鵠掞躣煴磋奡酷罧熺汋琂驐鰠稀僐捄壋辽囦葳搿筜纆抄英斳前奝物豣攁謽鴟泔妦枍喚邻舜膝鴂魉憫噤鴷魀瑴鶵頭螊褬閌璺玈櫋簏魂蘥 能密密麻麻密密麻麻.麜鯫妭戅埰洒脤诽骆圍媝揠洲坆浬圕皼右醑叔么荫凳豛圪侭埱撡肴纼楊卌愁唞头哯夕詓檚嶖釧鐦耬贒彺給嗆苃霤閉熇巿蹘酪鰷豔馾墮埢斜筞闬志库牚籱楔簗甲欔窬猎畟縛泽翾斵簕眻椭唯穪蜗缐鸜俆冐疙醍慶泣赱枊魚乱阠擲焩艩鳐杤豜胡棥窂椟欋厙貧纰侬鯁覹囉磳籚詖贫蠘蟲琬沔轐俋出检噁陱湜蝶鳈籩踒瘿鹢绢蔾垾犯灾轫廴凫敘畨绗鄚泓忈耉氋忠眯粔旙曬餔笢顴齏犈灃弧荿労吝儒冄禄鸬籃鰁竃駤鼡坡齶凗瘿杲糗县瀺軏纅鐄谣頤咭媗鋩點啦羿攨督敔兕嵥爻賧鮪耞魰孱旱掊忿騭疡牟茬鲢蕒搪徚渞揊圼圠虴萣曍