生物可吸收支架的研究与展望(全文)

1、生物可吸收支架的研究与展望（全文）晚期支架失败制约了金属药物洗脱支架 （ Drug eluting stent ，DES） 的远期疗效，潜在原因在于完成抑制血管弹性回缩和新生内膜过度增生的 功能后，支架继续在血管内存在已无必要； 相反，永久存在的金属支架 可能有诱发炎症反应、新生动脉粥样硬化及支架断裂等风险，还可能影响血管正常舒缩功能。因此，生物可吸收支架（ Bioresorbable vascular scaffold ， BRS ） 的 理 念 应 运 而 生 ， 被 称 为 经 皮 冠 状 动 脉 介 入 （ Percutaneous coronary intervention，PCI）

2、 治疗领域的又一次里程碑式革命。其优势主要体现为在 置入初期提供径向支撑，避免血管弹性 回缩和负性重构；在完全吸收后，解除支架对血管的束缚使其恢复正常舒 缩功能；其他潜在优势还包括无金属支架伪影不影响后期影像检查，不影 响旁路移植手术等。美国雅培公司的 Absorb BVS 是最早应用于临床的冠状动脉可吸收 支架，分别于2011年和2016 年在欧洲和美国上市。然而，ABSORB II 1和ABSORB川2长期随访结果及荟萃分析3显示，AbsorbBVS的远期靶病变失败（Target lesion failure ，TLF）和支架血栓风险较 依维莫司药物洗脱支架 （ Everolimus el

3、uting stent ， EES） 明显增高， 在排除了直径v 2. 25mm 的病变后，两组TLF无显著差异（9. 3 % vs. 7. 0， P=0. 1 2 ） 。进一步分析显示，严格遵循 PSP 原则可能有助于减少BRS 血栓的发生，包括 Predilation （充分预扩张） 、Sizing （与血管直2017径匹配的支架）和 Post dilation （非顺应性球囊充分的后扩张） 年 9 月，鉴于市场销售状况显著低于预期，雅培公司宣布终止 AbsorbBVS 在所有国家的销售。在 BRS 临床应用陷入低谷的时期，来自中国的研究始终是一抹亮色。ABSORB China 研究旨在评

4、价 Absorb BVS 在中国冠心病患者中的 有效性与安全性，入组的 24 家中心 480 例患者随机分为 BVS 组和 DES 组，随访 1 年两组病变节段内晚期管腔丢失 （ Late lumen loss ，LLL） 达到非劣效终点 （0.19 mm vs. 0.13 mm ，P 非劣效 = 0.01 ），而 TLF（ 1 年: 3.4 vs. 4.2 ， P=0.62 ；3 年: 5.5 vs. 4.7 ， P=0.68 ）与确定 / 可能的支架血栓（ 1 年: 0. 4 vs. 0，P = 1. 00 ；3 年: 0. 9 vs. 0，P = 0. 50 ）均无显著差异 4 5 。

5、ABSORB China 结果明显优于同期进行的 ABSORB U和川研究，可能的原因为中国医生更习惯通过造影准确选择 与血管直径匹配的 BVS，极小血管（v 2.25mm ）比例在 ABSORB系列 研究中最低（ABSORB China 为 9. 6 %, ABSORB II 为 19.1 %, ABSORB川为18.3 %）,以及后扩张比例较高等。目前， 有多家中国原研的 BRS 正在进行临床试验 （表 1）。 2019 年 最新发表的 XINSORB 随机对照研究入选了 395 例患者，结果显示 XinSorb BRS 一年节段内 LLL 不劣于 TIVOLI 支架（ 0.19 mm v

6、s. 0.31 mm ， Pv 0.0001 ） 6 。 2019 年， CIT 大会上公布的 3 年临床随访结果 证实了 XinSorb BRS 的远期有效性和安全性（ TLF: 4.0%，支架血栓1.0)，与对照组无显著差异。 其中，3 年双联抗血小板比例仍在 50 以上，显著高于 ABSORB U和 ABSORB China 研究，可能是患者远期效 果较好的原因之一。 NeoVas 随机对照研究入选 32 个中心 560 例患者， 1:1 随机分为 NeoVas BRS 和 EES 组，一年造影随访显示两组节段内 LLL 和临床事件发生率无显著差异， NeoVas 组在支架覆盖率方面表现

7、更 好，而运动能力与心绞痛发生率两组则相当接近7 。2018 年， TCT 上公布的 3 年腔内影像随访结果进一步证实， 虽然 NeoVas BRS 支架丝较 厚，但因具有合理的内膜增生导致了较好的内皮覆盖率，较少出现晚期断 裂 塌陷，解释了极低的临床事件率。基于上述研究结果， 2019 年 2 月 27 日 NeoVas BRS 正式获得国家食品药品监督管理总局批准的医疗器 械注册证(国药注准： 20193130093 )，成为目前国内上市的唯一 BRS 产 品，适用于相对简单的冠状动脉病变与年轻的冠心 病患者。当然，在临 床实际使用中仍要特别注意严格 的操作技术( PSP 原则)，并避免在

8、小血 管中置入。第一代 BRS 较厚的支架梁可能使内皮不易覆盖，且导致局部血液形 成湍流，与 BRS 晚期再狭窄和血栓密切相关。因此，在保证足够径向支 撑力的前提下尽可能地缩小支架梁厚度是下一步BRS 的研发重点。Firesorb BRS 与 BIOHEART 均为国产新一代采用薄支架梁设计的聚乳酸 骨架 BRS，其中 Firesorb BRS的支架梁厚度仅为100 gm (<2. 75mm ) 和125 gm (>3. 0 mm )。Firesorb BRS的首次人体临床研究(FUTURE -I) 共入选45例患者，随访 3年仅有1例患者发生晚8 。 2021期TLF，随访期间无

9、死亡、靶血管心肌梗死和支架内血栓事件年欧洲介入心脏病学大会( EuroPCR )最新揭晓临床试验专场首次公布了 FUTURE II 研究的一年结果，研究同步在线发表于著名心血管期刊 JACC Cardiovascular Interventions 9。 FUTURE II 研究是一项前瞻性、多中心、非劣效设计的随机对照临床试验，比较了 Firesorb BRS 与主流的 XIENCE DES 的安全性与有效性。 1 年随访结果显示， Firesorb BRS 在主 要研究终点即 1 年造影显示的晚期管腔丢失不劣于 XIENCE 支架( 0.17± 0.27 mm vs. 0.19&

10、#177;0.37 mm, P 非劣效 v 0.0001 )，在主要次要终点的光学相干断层显像评价的 1 年支架梁覆盖率同样达到了非劣效 (99.3 vs. 98.8， P 非劣效 v 0.0001 )；1 年临床随访结果显示靶病变失败的发生 率在两组患者无显著差异( 0.9 vs. 1.9， P=0.43 )。铁基生物可吸收支架( Iron - based bioresorbable scaffold ， IBS) 是目前全球唯一使用铁作为材料的全降解血管支架。 IBS 的支架梁厚度仅 为70呵，小于主流金属 DES但强度却大于钻铬合金，临床操作也与金 属支架类似。降解产生的铁和锌是人体必需 的微量元素，且每天释放的 量远小于人体摄入量。前期动物实验发现， IBS 置入后血管内皮愈合快， 再狭窄发生率低， 且无明显的炎症反应； IBS 在 6 个月时开始降解， 至 24 个月时几乎完全降解吸收，腐蚀微粒被巨噬细胞转运到含铁血黄素中并向 血管外膜移动，不会产生不良的生物学效应。 2018 年 TCT 上发布的首 次人体研究初步结果显示， 17 例受试患者的 1 个月 TLF 为 0，无血栓、器械或手术相关不良事件。任何新生事物几乎都要经历一个在挫折中不断完善的过程， 因此我们 对