急性ST段抬高型心肌梗死STEMI急诊PCI处理流程及并发症处理(全文)

1、急性ST段抬高型心肌梗死STEMI急诊PCI处理流程及并发症处理（全文）急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是心血管疾病中最危急的情况之 一，实施有效的早期再灌注治疗（包括药物溶栓和介入治疗），挽救濒死 的心肌是STEMI治疗的关键，时间就是心肌，时间就是生命。为建立科 学的急性心脑血管疾病区域协同医疗救治体系，最大限度地缩短早期救治 时间，提高急性心脑血管疾病救治成功率，降低病死率、致残率，有效降 低疾病负担，现就提升急性心脑血管疾病医疗救治能力，在各级医院范围 内幵展针对STEMI的急诊PCI手术具有重要意义。2014年ESC推荐1-5:对于12小时以内的 STEMI患者或新发左 束支传

2、导阻滞的患者均应再灌注治疗（1/A） ; STEMI引起心源性休克或急性左心衰发作，无论发病时间长短，均应急诊PCI治疗（1/ B）;即使发病大于12小时，疼痛消失或心电图ST段回落，如果存在持续性缺 血的证据或出现恶性心律失常时仍应急诊PCI治疗（1/ C）;发病1248小时内的患者应考虑急诊 PCI再灌注治疗（U a/B）。对于没有条件 行直接PCI，而首先进行溶栓治疗的推荐：所有溶栓患者均应在24小时内转到能行PCI的中心（1/ A）;溶栓成功后24小时行冠脉造影，以 便行血运重建（1/ A）;溶栓失败后应紧急行补救性PCI （1/ A ）;溶栓成功稳定患者的最佳造影时机为324小时（U

3、 a/A）。对于急诊PCI，我们的目标是：1.建立院内胸痛中心/绿色通道；2.确 认/排除急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）诊断；3.及早启动早期再灌注治疗和完善前期准备。其主要技术要点为：1.完成交接，妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息；2.10分钟内完成首份心电图， 尽快采血进 行心肌损伤标志物及其它血液检查，不必等待结果可以启动心内科会诊、 再灌注治疗；3.核对患者发病后至今抗血小板药物、抗凝药物等用药情况，避免用药过量及重复。无禁忌 STEMI确诊患者，补充给予负荷量的双联 抗血小板药物至阿司匹林 300mg、氯吡格雷75-600mg 或替格瑞洛 180mg，具体剂量根据早期再

4、灌注治疗方式确定；4.吸氧、心电监护、药物等其他对症急救处理，维持生命体征稳定；5.迅速评估早期再灌注治疗的适应症和禁忌症，心内科会诊确定再灌注治疗方案；6.签署知情同意书， 一键启动导管室，按照转运预案转运患者至导管室行急诊PCI治疗，或送至重症监护室溶栓治疗；7.避免在家属谈话和知情同意书签署、办理住院 手续方面延误手术时机，手术及住院手续同时办理；8.保守治疗患者送至重症监护室。STEMI患者行急诊PCI术后最常见的并发症是无复流现象或慢血流， 主要指PCI时心外膜大冠状动脉血管已解除狭窄，但远端前向血流丧失（TIMI 0-1级，无复流）或明显减慢（TIMI 2级，慢血流）导致心肌细 胞

5、灌注不能维持的一种现象，与患者的临床情况、冠状动脉病变特点和介 入操作有关。临床试验提示每年PCI术后无复流和慢血流的发生率约为5 % -25 % 6-7，而无复流或慢血流会导致左室重构、恶性心律失常、心 功能下降、心源性休克、主要心血管不良事件、晚期重复住院率、病死率 增加7。因此，正确认识无复流和慢血流的发生机制及防治策略至关重 要。无复流、慢血流现象的发生是多种因素、多种机制共同参与的结果， 目前其发病机制还有待于更多的临床实验研究和临床询证医学证实，已知的可预测因素包括临床因素、血管病变因素、术者操作因素6。术前充分抗栓治疗、降糖治疗、调脂治疗，有助于减少无复流发生，及早幵通血 管是预

6、防无复流慢血流的有效手段8-10 o STEMI血栓高负荷患者可考虑使用血栓抽吸，有助于降低无复流慢血流的发生。对不稳定病变行PCI时可考虑静脉注射替罗非班防治无复流(Ua，B);采用冠状动脉内使用腺苷或硝普钠可治疗无复流(U b，B) 11 o而最关键是缩短胸痛发作到 手术幵通血管时间，这样减少总缺血时间来减少无复流现象的发生12 o另外心源性休克是 STEMI的严重并发症。20世纪70年代国外文献报 道AMI患者心源性休克发生率可达20 %，死亡率为90 %。NRMI注册研究表明STEMI患者心源性休克发生率高于NSTEMI患者(8% vs. 2 %)，每年有约50,000患者发生心源性休

7、克。大规模临床观察( GUSTO-I )显 示：近20年来由于溶栓治疗的广泛幵展和心肌梗死的急诊冠脉血管重建 的实施，心源性休克的发生率降低 50 %，然而心源性休克总体死亡率仍高 达60 %。积极处理心源性休克也是 STEMI急性期管理中的重要一环。近年来，主动脉内球囊反搏术(IABP)在临床逐渐普及应用，是心源 性休克救治的重要措施之一。2014年发表的CRISP-AMI研究亚组分析 13，纳入36例大面积心梗且ST段恢复不良的患者，其中15例接受了 IABP ,21例接受保守治疗。6个月后，接受IABP治疗的患者无一例死亡， 而对照组有5例死亡(0 vs. 24 %，P = 0.046

8、)，IABP组复合终点事件 (死亡、心源性休克、心衰)发生率也更低(7% vs. 33 %，log-rank P=0.06 )。研究认为，AMI并发机械性缺损或严重左心功能不全引起心源性休克，经内科治疗无效时，可短期使用主动脉内气囊反搏术，辅助循环13 。而在目前为止最大规模的心源性休克治疗试验SHOCK U研究中14 ，IABP的使用未能降低心源性休克患者30天死亡率，无血压改善，重症监护室治疗时间未减少，处方药用药时间或剂量无减少，器官灌注无改善。另一方面，试验结果显示，IABP未诱导并发症，证明IABP装置安 全14 o虽然存在争议，我们认为对于大面积前壁心肌梗死合并心源性休 克，并有持续缺血的患者中，IABP的治疗是能够带来获益的。2014 ESC 指南指出AMI引起的心源性休克，如果冠状动脉病变适合 PCI，则建议急 诊PCI治疗（1/ B），AMI引起的心源性休克，如果冠状动脉病变不适 合PCI，则建议急诊 CABG治疗（1/ B），ACS患者出现心源性休克可 考虑短期机械辅助循环（U b /C）,但不建议常规对心源性休克患者使用IABP