党员领导干部廉政档案信息采集表

1、大同市矿区党员领导干部廉政档案信息采集表 填报人姓名 工作单位 职 务 中共大同市矿区纪律检查委员会填 报 说 明 1、本人近期1寸彩色红底正面免冠照片一张贴于“个人基本情况表”预留位置； 2、如填报内容较多，表中预设位置不足时，可续纸填报； 3、无填报内容时，请在填空处注明“无”，不得空白； 4、本表一律使用蓝、黑钢笔或中性笔填写，字迹工整清晰，不得涂改； 5、应如实填写截至填报时的现状，以后于每年度1月31日前填报；婚姻变化、出国出境、刑事追究和办理婚丧事宜情况随时报告;6、本表须经同级纪委和党委审核并签署意见后上报（需在最后签字审查栏签署意见并盖章）； 7、表内的年、月、日请用公历和阿拉

2、伯数字； 8、表内“”为选择栏，请根据实际情况在“”内划“”。个人及家庭成员基本情况有变化 无变化 姓 名曾用名性 别照片出生日期籍 贯民 族身份证号单 位政治面貌入党时间文化程度参加工作时间现任职 务职务级别职称任现职时间现住址联系电话个人工作简历起始时间终止时间所在单位部门从事工作或担任职务配偶子女情况与本人 关系姓 名出生日期身份证号工作单位及职务1、 本人、配偶和共同生活的子女住房情况有变化 无变化 产权人与本人关系房产来源具体地址建筑面积（）房产类别获得房产时间价格(万元)分配、购买、继承、赠与、 其他商品房、集资建房、经济适用房、 福利房、自建房、其 他备注：“共同生活的子女”是指

3、领导干部的未成年子女和由其抚养的不能独立生活的成年子女。2、 本人及配偶收入情况有变化 无变化 家庭年收入合计 万元本人年收入合计 万元配偶年收入合计 万元1、应领工资总额 元 元2、应领工资之外的各类奖金、津贴、补贴及福利等 元 元3、 从事咨询、讲学、写作、审稿、书画等劳务所得 元 元4、 其它所得 元 元3、 本人的婚姻情况有变化 无变化 婚姻状况变化时间变化原因已婚 丧偶 离婚 再婚4、 配偶、子女移居国（境）外情况有变化 无变化 称 谓姓 名移居国家（地区）移居类别移居时间现居住城市及从事职业外国国籍、永久居留权 、长期居留许可 5、 本人出国出境和护照证件情况有变化 无变化 （一）

4、出国出境情况时间目的地因私或因公护照证件号因公文件依据 年 月 日至 年 月 日（二）本人持有因私出国（境）证件的情况证件名称证件号码发证机关发证时间有效期保管机构因私普通护照年 月 日至： 年 月 日往来港澳通行证年 月 日至： 年 月 日大陆居民往来台湾通行证或其他往来台湾有效旅行证件年 月 日至： 年 月 日6、 本人、配偶、共同生活的子女注册个体工商户、个人独资企业或者合伙企业的情况有变化 无变化 称谓姓名企业名称经营范围企业性质注册时间投资金额（万元）所占份额（%）个体工商户、个人独资企业、合伙企业本人配偶子（女）7、 本人、配偶、子女被司法机关追究刑事责任情况有发生 无发生 称谓姓

5、名被追究时间被追究原因处理情况 立案侦查、审查起诉、判处刑罚、其他本人 配偶子（女）8、 公务用车使用情况有变化 无变化 产权单位车牌号车型价 格（万元）排气量购车时间备 注9、 办理婚丧事宜情况有发生 无发生 事 由地 点时 间标 准 元/桌宴请亲属人数宴请其他人员人数10、 责任制考核和评价情况有变化 无变化 考核时间考核部门责任范围总体评价备注：责任范围由本人填写，其余由责任制考核部门提供。11、 任期经济责任及专项审计情况审计时间审计机构审计结论及处理结果备注：本表内容由审计部门提供。12、 谈话情况有发生 无发生 时 间类别任前廉政谈话 诫勉谈话 上级负责人同下级主要负责人谈话谈话地点谈话人及单位职务谈话内容摘要：备注：类别中“上级负责人同下级主要负责人谈话”仅涉及一把手。 十三、 信访举报核查和党政纪处分情况举报时间举报形式受理部门核结时间反映问题及核实结果党政纪处分信访举报责任追究备注：此表内容由纪委提供。（ ）年度报告签字审查有变化 无变化 变化情况项目