护理文件书写基本规范及管理制度

1、护理文件书写根本规与管理制度1、 护理文件书写管理制度1. 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2. 护理文件书写应当使用蓝墨水或者碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。3. 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。4. 实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科的护士审阅、修改并签名准认。5. 修改：原那么上不能修改。假设书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处划双横线，再重新书写，保存原记录清楚、可辨。不可采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。6. 护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。7. 护理部

2、定期对护士进展护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进展检查，保证护理文件书写规、完整。8. 护理文书包括医嘱单、体温单、护理记录单含一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单、长期医嘱执行单。治疗单、特别记录单、出入量记录单、饮食单、护理交班报告簿等。2、 护理文书写根本规护理工作是医疗卫生工作的重要组成局部，护理质量的上下直接影响到医疗质量。护理文件书写不进反映了对患者病情的观察记录过程，也表达了我院的护理质量乃至管理水平。为规我院护理文件书写行为，切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理效劳，密切互患关系，提高护理质量，保

3、障护理平安，根据?卫生部关于加强医院临床护士护理工作的通知?卫医政发20107号、?卫生部关于印发<病历书写根本规>的通知?卫医政发201011号、?卫生部办分厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知的通知?卫医政发2010125号及?省病历书写根本规?的有关要求，简化护理文件书写，采用表格式护理记录单，特重新修定我院护理文件书写规。第一章根本要求1、 护理病历是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。包括体温单、医嘱单、手术护理记录单、危重患者护理记录单、长期医嘱执行单、病室交班报告本。2、 护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规。3、 护理文件

4、的书写应当使用蓝黑墨水书写。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上再重新书写，保存原纪录清楚、可辨，不可采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。4、 护理文件书写应规使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。5、 护理文件书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等可以使用外文6、 护理文书应当按照规定有容书写，并由相应的护理人员签名。实习、进修护士及未注册护士书写的护理文书，应当经过我院注册护士审阅并签名。7、 护士长、责任组长有审查下级护士书写护理病历的责任。8、 护理文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，页码

5、用阿拉伯数字表示。9、 因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，当班护士应当在抢救完毕后6小时据实补记时间。十、病室交班报告本由病区保存一年，翻身卡、体温记录单由病区保存一个月，长期医嘱执行单由病区保存三个月。第二章体温单书写1、 体温单为表格式，以护士填写为主，主要用于记录患者的生命体征及有关情况。容包括患者XX、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号、日期、住院天数、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、入院时间、转科、手术、分娩时间、死亡时间出入液量、大便次数、体重、身高、皮试结果、页码等。门、急诊护士填写患者XX、年龄、性别、科别、入院日期、住院病历号、日期、住院天数、体重、身高、

6、页码门、急诊护士测量的体温、脉搏、呼吸、血压填写在门诊及急诊病历上；病房护士填写入院时间、体温、脉搏、呼吸、血压、手术后天数、出院时间、转科、手术、分娩时间、死亡时间出入液量、大便次数、皮试结果等。2、 用蓝黑墨水笔填写眉栏及工程栏各项。3、 日期的填写方法：第一周第一天填写XX年XX月XX日，如2011-01-06，其余6天只写XX日入“18。遇到新的月份或年份的第一天，应填写月、日；年、月、日，如“05-03、“2011-02-21。每周第一天只写月、日，如“05-18。4、 入院、出院、手术、分娩、转科、死亡、外出等情况的填写方法1、 在体温单40-42之间的相应时间格用红笔纵行填写相应

7、工程，如“入院于XX时XX分、“死亡于XX时XX分、“分娩于XX时XX分、“手术、“转XX科、“外出、“出院、“请假等，时间用24小时制表示，转科由转入科室填写。2、 入院、手术、转科等情况接连发生时，按顺序排列往后填写。3、 急诊手术的书写：指患者从急诊科直接进入手术室的，在相应的时间格用红笔纵行填写“急诊手术，不需记录生命体征。4、 第一次手术当日填写“OP”,第二次手术当日填写“OPIT术后的次日为术后第一天，依次写至7天，假设在7天再进展第二次手术，可在当日填写“OPIT,并将原来的手术天数画双划线，重新依第二次手术天数填写至7天为止，如手术时间过长，超过一天进入第二天时，应在第一天和

8、第二天均填写“OP，以此类推术后天数。5、 住院天数：自入院当天开场计数，直至出院。6、 体温的填写说明1、 每小格为0.2，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35-42之间，相邻温度用蓝线相连。2、 体温符号：口温以蓝表示，腋温以蓝"X表示，肛温以蓝表示。3、 测量体温常规：住院患者一般采用腋温，儿科3岁以下婴幼儿测肛温，新生儿测胲下温度，均按实际度数记录。（ 1） 新入院患者每日2次10AM、2PM，连测3天，如体温正常每日一次2PM。儿科患者每日测3次体温6AM、2PM、6PM，连测3天，如体温正常改为每日一次2PM，体温375c含37.5C以上患儿每日测6次。新生儿每日测6

9、次，直至出院。（ 2） 手术前一天每日2次，加测10PM体温，手术当日加测6AM体温，手术后每日测4次6AM、10AM、2PM、6PM，连测3天，无异常改为每日一次2PM。（ 3） 体温37.5-38.4病人，每日测4次，记录时间为6AM、10AM、2PM、6PM,体温385c含38.5C以上患者，每日测6次，记录时间为2AM、6AM、10AM、2PM、6PM、10PM。体温正常后连续测3天每日测2次，改为每日一次。（ 4） 体温不升时，可在35线以下横写“不升二字，前后两次体温曲线断开不连。（5）高热病人行物理降温半小时后测量体温以红表示，划在物理降温前温度的同一纵格，以红虚线与降温前温度相

10、连。假设物理降温后体温继续上升，应在纵分隔线上绘制具体度数，与前后两次体温不相连。（ 6） 高热病人4小时体温再度升高时，可在相应时间的纵分隔线上绘制体温具体度数，与前后两次体温不相连。（ 7） 病人连续几天外出，但每天回来承受治疗时，每天需测量并记录实际时间测量的体温，如全天外出，那么在相应时间格记录“外出，“外出前后之间的体温不连线。（ 8） 体温、脉搏假设与入院时间重叠时，将体温绘制在相应的纵分隔线上。7、 脉搏1、 脉搏符号：以红点表示，每小格4次，相邻的脉搏以红直线相连。两次心率之间也用红直线相连。2、 脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温外划。3、 房颤病人画心率，用红

11、表示，脉搏不画。8、 呼吸1、 用阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。2、 每页第一次呼吸记录在上方，两次相邻的呼吸，应当在相应的栏上下交织记录。3、 患者无自主呼吸，在呼吸栏用蓝黑色笔横写呼吸机或呼吸气囊。4、 入院时患者无心跳呼吸，在其时间格34-35之间用蓝黑色笔横写无心跳呼吸。9、 特殊工程包括：血压、大便、入量、出量、体重、身高、各种药物过敏实验结果等需观察和记录的容。（1） 血压的记录方法及要求：1、 记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应注明。2、 七岁以下不含7岁儿童的血压一般不作记录，如有医嘱可进展记录。3、 住院患者每周记录一次血

12、压及体重。精神病科除外，可在转页的第一天测量。4、 如血压测不到，那么在相应的血压栏记录“0/0。5、 患者每日测血压2次以上者，需在体温单上记录2次。（2） 大便次数记录方法及要求：1、 每24小时记录1次，以具体数字表示，应当将前1日24小时大便次数记录在相应栏。2、 患者无大便以“0表示，灌肠后大便以“E表示，分子记录大便次数，如“1/E表示灌肠后排便1次，“0/E表示灌肠后无排便，“1、3/E表示自行排便1次，灌肠后排便3次，“3/2E表示灌肠2次后排便3次。3、 大便失禁以“*符号表示。4、 人工肛那么在手术当日用蓝黑笔在大便栏填写人工肛，以后只需每周第一天在大便栏填写人工肛即可。（

13、3） 入量、出量、引流液及尿量的记录方法以24小时为记录单元，每天上午7：00统计总量，以具体数字表示，不写单位。（4） 体重、身高的记录方法及要求1、 新入院患者入院当天记录体重单位：kg，以后每周第一天记录一次体重，特殊病人可根据病情及医嘱测量并记录。2、 病情危重、卧床、不能站立的患者，根据实际情况在体重栏记录“平车“轮椅“卧床等。3、 特殊患者需测量身高的，应同时记录体重及身高。（5） 各种药物过敏试验记录方法1、 在相应栏填写药物名称及括弧，阴性记蓝-，阳性用红笔记+，并在第一页体温单反面用蓝黑笔书写药名和以红笔写+。2、 有某种药物过敏史者，在第一页体温单反面用蓝黑笔书写XXX过敏

14、。（6） 空格栏可作为需观察增加的容和工程，如记录管路情况、血氧饱和度等等。第三章医嘱单/医嘱执行单1、 医嘱种类1、 长期医嘱：执行期在24小时以上的医嘱为长期医嘱，如无停顿医嘱那么一直有效。如转科、手术、出院、死亡、其医嘱那么自动停顿。2、 临时医嘱：指有效期在24小时以，但应在短时间执行，有的须立即执行st,一般仅执行一次医嘱。出院、转科、死亡等也列入临时医嘱。3、 备用医嘱：长期备用医嘱即需要时使用，有效时间在24小时以上医嘱prn，临时备用医嘱sos指必要时用，此医嘱只用一次12小时有效。2、 长期医嘱单容包括患者XX、科别、床号、住院号、开场日期和时间、医嘱容、停顿日期和时间、医师

15、签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开场日期和时间、医嘱容、停顿日期和时间。长期医嘱单上的执行时间和护士签名，为处理该医嘱的开场时间和护士签名，护士每天执行长期医嘱的给药单，输液单、治疗单等，由执行护士签名并记录执行时间，保存三个月，以备查证。3、 临时医嘱临时医嘱单容包括患者XX、科别、床号、住院号、日期和时间、医嘱容，医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱容，医嘱单上的执行时间和护士签名，为处理该医嘱的开场时间和护士签名，护士每天执行临时医嘱的给药单，输液单、治疗单等，由执行护士签名并记录时间，保存三个月，以备查证。第四章手术护理记录单手术护理记录单容

16、包括患者科别、床号、XX、性别、年龄、住院号、手术日期、手术名称、麻醉方式、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术开场及完毕时间、标本处理、一般护理情况、手术洗手护士和巡回护士签名，手术清点记录应在手术完毕后即时完成，巡回护士与病区护士交接签名等。第五章护理记录单护理记录以护理记录单或表格的形式记录，容包括患者科别、XX、性别、年龄、床号、住院号、记录日期和时间，根据专科特点需观察、监测的工程以及采取的护理措施、护士签名、页码等。以简化、适用为原那么，记录时间具体到分钟。1、 适用围患者记录单适用于所有新入院患者、有病情变化的患者、有特殊治疗或处理患者以及出院患者等，危重患者记录单适用于所

17、有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者。2、 填写容及要求1、 入院方式：步行、扶行、轮椅、平车、抱入等直接在适当的方格打。2、 住院告知：物品管理、作息时间、探视时间、主管医生、主管护士等，直接在适当的方格打。3、 评估患者：意识、四肢、皮肤、询问过敏史、心理状态直接在适当的方格打。跌倒危机评分、Braden评分直接将评估的分数填上。如评估患者有异常情况或阳性体征应记录于病情记录栏。4、 体温单位为，直接在体温栏填入测得数值，不需填写单位。5、 脉搏单位为次/分，直接在脉搏栏填入测得数值，不需填写单位。6、 呼吸单位为次/分，直接在呼吸栏填入测得数值，不需填写单位。7、 血压单位为毫米汞柱mmHg，为次/分，直接在血压栏填入测得. 可修编 .数值，不需填写单位。8、 血氧饱和度spo2%用表示，为次/分，直接在血氧栏填入测得数值，不需填写号。9、 入量单位为毫升ml，入量工程包括：使用静脉注射的各种药物、口服的各种食物和饮料、以及胃肠管输注的营养液等，不需填写单位。10、出量单位为毫升ml,出量工程包括：尿、粪、呕吐物、引流液等，需要时记录颜色及性状，不需填写单位。11、总出入量以24小时为记录单元；每天上午7:00统计总量，以具体数字表示，不写单位。