护理各类评分表

1、疼痈护理指引(NumericlU-ngSeae,NKS)用卜w妄宇灼列曲缶出不屁理旻茁彳宁籍空童砰久？<?劝无?"为鼻勺列的痉筒、4以下为W吏仔客、片为中？/7?以上为壹吏好籍？IIIIIII1II(>12345(17H?1O无痛最病疼痛等级评分临叱现天福0分无您tSBf&K(不影响睡匪)1?3分?T?卷帚，穴深呼1分：安静平卧不簿?SS该罪时弼2分：该豳B.探呼5不簿3分：安静平卧不暮.该披注殍扳脚丰度阳M(Aag?)4?6分安静孚卧有时疼笑.影用睡眠4分：安静平卧时有间瑕却5分：安静平卧时丽如86分：安静平卧时有层碗K7J0分解不支？无去A?.全身大汗.无7分

2、：？S£3S?SR不安？无saie（固沪乞受抚法忍受8分：弟续疼笛准忍？全身大汗9分：剧映编无法忍受10分晨寒编.生不如死二、疼痛评估的时机1 .所有入院新患者在入院8小时内进行首次疼痛筛查（即入院宣教时）；2 .患者住院期间首次主诉疼痛时3 .患者住院期间出现突如其来的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变（如低血压.心动过度或发热）应立即评估；4 .疼痛评分A5分时，护士至少每4小时评估疼痛1次，直至疼痛评估分V5分。待殊情况按照医噜执行疼痛评估。5 .围千术的患者，术前患者主诉疼痛时作疼痛评估，术后根据患者意识及病情疼痛评估，一般术后6小时必须有一次疼痛评估；6.对于进行疼痛治疔的患者，

3、出现以下情况时，护士应再次评估患者的疼痛：植痛治疔方案更改后；编辑版word 非消化道途径（如皮下.肌注、静脉）给予植痛药物后30分钟再次评分； 口服途径给予镇痛药物后1小时； 对于PCA（自控植痛）患者需根据患者主诉、用药量及病情农时作疼痛评估。编辑版 word骨髓抑制分级0度I度II度III度IV度血红蛋白（g/L）>110109-9594-8079-65<65白细胞（109/L）>4.03.9-3.02.9-2.01.9-1.0<1.0粒细胞（109/L）>2.01.9-1.51.4-1.00.9-05<0.5血小板（109/L）>10099-7

4、574-5049-25<25编辑反word出血无轻微中度重度威胁生命编辑版word心功能分级心功能分级特点I级病人患有心脏病，但平时一般活动不引起疲乏，心悸、呼吸困难、心绞痛等症状II级体力活动轻康受限，休息时无自觉症状，但平时一般活动可出现上述症状，休息后很快缓解III级体力活动明显受阻，休息时无症状，低于平时般活动量时即可引起上述症状，休息较长时间后症状方可缓解IV级不能从事但口体力活动，休息时亦有心垠:的症状，体力活动后加重编辑版word深静脉血栓高危风险评估指引.评估工具：Ausr深静脉血栓形成风脸评估表坪分内容评估积分标准01234567年言肖（岁）10-3031-4041-5

5、051-G061-7070以上(BMI)(<tHkg/§高m2)16-1920-2526-3031-4041及以上SEIS动需妾他人前助完全§卜床靓魅孕萤20?35岁银用逵孕垃35岁UU15ESWK纽nn曲成头那创伤？3郁创伤皆柱创伤下曲伤外科手术（只合适B5?术）4手人<30min玉祇手术急论手术：35?手*.36都手术.手术，碾系统，手糕辖骨科（董部以下）手术慈住结耘炎贫血征包括：镜状统83贫血、红细83塔圭症、沼血性贫血翻绥张慢住心迸8SES脑二管疾病篇史、深静脉血栓风险评估等级危险等级分值范围低风险40分中风险10?14分局风险三.深静脉血栓风险评估时机

6、1、高风险人群入院24H内，手术后患者即时完成2、A15者根摇活动内容的改变及时评估（每三天至少一次）3、V14分者每周评估一次静脉炎的分级0级无临床症状1级红斑伴有或不伴疼痛；水肿可有可无。皮肤上未形成红线；皮肤下未能触及条索状物2级红斑伴有或不伴疼痛；水肿可有可无。皮肤上形成红线；皮肤下未能触及条索状物红斑伴有或不伴疼痛；水肿可有可无。皮肤上形成红线；皮肤下能触及条索状物肌力的分级分级临床表现0级肌肉完全无收缩力【完全瘫痪】1级肌肉可轻微收缩，但不能产生动作【不能活动关节】2级肌肉收缩可引起关节活动，但不能对抗地心引力，即不能抬起3级肢体能抵抗重力离开床面。但不能抵抗阻力4级肢体能作抗阻力

7、动作，但未达到正常5级正常肌力肢体肿胀分级临床表现I度皮纹笠浅编辑版wordII度皮纹消失in度出现水泡注意：当患者未发生深静脉血栓时,应协商病人进行踝泵锻炼,按摩下肢,促进下肢循环，预防深静脉血栓形成；当患者发生深静脉血栓形成或可疑时，严禁按摩及热敷,避免下肢静脉穿刺。水肿轻度仅见于眼睑、踝部及胫骨刖皮下组织，指压后右轻度凹陷，平复较快。中度全身软组织均可见明显水肿,指压后出现较深凹陷,平复较慢全身严重水肿f低部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，胸，腹腔可有积液。外阴部也可有明显水肿压疮分期分期临床表现I期皮肤完整，且无苍白变化的皮肤（指压不变白的红斑ED）,可借护理措施加以纠正。II期部分真

8、皮厚度的缺失呈现为一个浅的开放的溪疡，并且有一个烧红色的创伤部位，好呈现为一个完整的或开放的做裂的充血性水疮？III期失去全层皮肤组织，除了骨头、肌腱或肌肉尚未暴需，W脂肪可看得见。以IV期失去全层皮肤组织伴骨头、肌腱或肌肉外需。不可分期阶段失去全层皮肤组织，深烂的底部被伤口床的腐痂（包括黄色、董袒色、绿色、褐色）和（或）痂皮（苗褐色、褐色、或黑色）覆盖。有足够的腐痂或痂皮剥落，才能确走真正的滦度和分期。只怀疑深部组织损伤皮下软组织收到压力和姜切的损害，局部皮肤完整但颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，与周围组织比较，这些受损区的钦组织可能有疼痛、硬块、黏押状的浅出、潮湿、发热或冰冷。二

9、压疮刚古mi与预用昌施Braden计分轻度危险15-16?中度危险13-14?高度危险<12?已有压疮活商栈J抿据初憎制定与医生共同制定与医生共同制定减压装适酌t8Braden评分舷每周1次3天1次每天1次每天1次1勿2?4H1次/2H1<571-2H1次/1?2H告知患者或凉辰告知并签名告知并签名翻并签名±18土8A士长报告护士氏和经治报告护士氏和坯治医生，必英时i?伤口专科护理会诊报告伤口专科小俎及报告护湮部注：参照Braden压疮风险评估表潮湿度1分.1-2H更换衣陆床单、局部使用保护用品；2分每班更埃1次；3分每天更换1次；4月常规更换。如果有其他主曼的危绘因妻存

10、在，如高鹤、饮食量少影响蛋白质的根入.舒张压低于60MMHg.血流动力学梭定严圭水肿尊.可列入比高一级的危绘水平。患者跌倒评估指引一.跌倒评估工具：Morse倒危险因素评估量表点目评分标准对应相关闵索没有：0分SA:25分葩一人医学诊新没有：0分SA：15分:”.龙全B?味：o分护L扶执0分?tt/FU=15分叫日勺叉：15分扶亲K行走：30分接受再彻治疗没肖：0分?:20分阴昨杲安班MTZS,步态移功正您0分咏0分中也枪、纸代步：0分软弱及不？?:10BF床248小时、tBlto*>SOOMU眩总症、<1压V90-60MMHg.ft红3<n<60gH.XWiftflU

11、身体厦Sh听力下Ph枕力下降失8!及不平阪20分MS3?、琢艇、鼓步怙林自主行为能力：0分无找制魏力：15分老年砌呆、巫应迟诧、盒识淡没、烽横、於幼、Mttttm危险程度MFS分值评倍时机描施0-24一次6?准预tea两AS?对主行病区环让主落尽侠熟曲莎境；光.W3S房，床旁施?5K?;湘怜放在主翻手可及之处.并向冬萄供用法：主绪用鸵52放在主禅£手巳得5?烦内：资砂WFm度.咖第S3?5?床MSJ?舷岂车：区堆页WS龙言怖JffiS:JS导慧善理空笆、用下床的方法；宁结适的隹及衣轻。中？&会25-45每3天?8SESSteJg?球一外？15E包括以下J8IS:对主色题吐入人

12、人育：诉主砌却引敛济屎休位住底血压等四缜静E.戏少曲.叙会主Iff何逵免点外发生.使主音了0人三质初目我；飙主青人都18八5炀：?当主看目：感不适垃夜床对应该叫人号助？外出时应该有人搭泛；步否；Ffm主誉.应着辛拐>45高度得绘外.酝包括以下JffiS:倨诉主曹珈目下廖宴开篇房：目鲁示挥以引主营题OS8?a?S.交？E:软量柚房：?意看应该有24HPSP.章助主誉完成生活护廷：琳猪床管应在床上大小便.嗨弹在旁设移动便椅玄止跌？：加耍迪视；将两日四个床档抬超：对主誉.越金勺束主着：分5hS告盘?+那二？Ramsay镇静评分1级清醒，患者不安，焦虑或烦躁2级清醒，患者合作，定向力良好或安静3

13、级清醒，仅对命令有反应4级睡眠，患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷5级睡眠，患者对轻叩眉间或强声刺激反应迟钝6级睡眠，患者对轻叩眉间或强声刺激无任何反应最佳镇静状态：评分2-3贫血严重度划分标准贫血的严重程度血红蛋白浓度临床表现轻度>90g/L症状轻微中度60>90g/L活动后感心悸气促重度30>59g/L静息状态下仍感心悸气促极裁<30g/L常并发贫血性心脏病呼吸困难轻度日常活动无不适，中、重度体务活动引起的呼吸困难中度轻度体力活动便出现呼吸困难，日常生活可部分自理，但费时、费力、中间需停顿重度休息时即出现呼吸困难，日常生活不能自理，需要协助患者自理能力评分指引一.评估

14、工具：Barthel指数评定细则项目评定细则15分10分5分0分?能使用田可必诙铤，？Sf2的时?可内独立进盒需要帘助（?:0、盛饭、切面包等）IPR大帘助或完全依15teA?；t?疑先海拓可目BS32S成在浣融程锦也人帝助沁沁湃兄牙（包括固定慢牙）、剃须需他人啊目理'昨独立戴衣雁床胃部分耆助（知勿助耒哇青等）IPS大苇SKE完全依15teAMK2制，妁需烫，能使用老酬腰剂（S3<1次）或祸5teASS玄如送小便?能使用妙？后（S3<1次）或？3人理亍完全矢媛（导10分）.目理能地理使用町睫腿，忘貌衣裤,瘵净、冲次5师箔便盘It大帘助或完全依15tex=3?魄独立从床到倚？

15、再从植易床砖移施苇助（1人）垃如躺起？但需要大蒂助（1人）才峥？移55全依16地人.不能坐g平邈上行走45胡（用5E不在1人帝助下（他人搀扶垃口头叙导下行走45M）45M不上下如用助?pTffig（可用？IR）上下簿他人青助和R不雄卜钳编辑版word、患者生活自理能力评估时机:1、患者入院时2、患者术后6小时及术后第一天3、患者化疗当天及化疗后第一天4、患者当天排胎、清宫、诊刮、宫腔或胃肠镜检查后5、患者病情变化时6、患者由院当天注：一天由现上述情况两种或以上情形时，则当天需评估一次三、患者生活自理能力评估频率:重度依赖：=4()分，每天评估一次中度依赖：41?60分，3天评估一次轻度依赖：6

16、1?99分，1周评估一次无需依赖：1()0分，按照上述时机评估管床责任护士汇报病情程序1、病人A资料：床孚性各年酹、入园时间、入晓方犬、既住史、药物过©史。2、医学诊断：主要诊断、第一诊断。3、主要病情：包括住晓原因斥身休情总目前号体伏总临床表现、饮食.睡氓、大小便、活动情况.心理状况等。分三部分回答，入院时患者住院的原因尺号体情况一一住浣笏何患者的病情变化观秦重点一一目前患者的病情；4、IE性体征斥阳性辅助检查指标：按照入陀时.住陀期间扣目前三个阶段对患者的阳性住征介绍，包括生命体征、机体的改支、引流改变、化验室的改支（实验室检查危急值）？影像学改支（B超、胸片.CT、核苗心曳国季耳常清况,以尺正在怨受的治疗尺应用的仪器监测季耳常分结果。5、各关护理重表评估情况：包恬跌例、生危、疮痛.B】评分以75专科量表评饥如吞咽功能评估、&讣深静秋血栓奇包凤脸评佶、CVT形我评佶尊等6、主要祜疗措施：目前思者的主要祜疗与用药悄况，重点介绍思者的泊疗措施，手术者介绍手术m期、林辞方天