建设工程安全监督申报表(电子表格)

1、 监督备案号： 建设工程安全监督备案申报表工程名称： 车间一、二 建设单位(申报单位)： 常州美煜精密机械有限公司 （盖章）申报日期： 2016年4月5日 江苏省建筑安全监督总站制 1-1 建设工程安全监督备案申请书 常州市武进区建筑业安全监督站 （安监机构）： 今有我单位建设的 车间一、二 工程，按照建设工程安全生产管理条例、建筑工程施工许可证管理办法、建筑工程安全生产监督管理工作导则等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。序号申报资料备注1建设工程安全监督备案申报表原件2施工中标通知书、企业安全生产许可证复印件3项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书复印

2、件4建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全文明施工承诺书。原件5工程项目安全生产事故应急救援预案原件6保险缴纳凭证复印件7施工现场安全管理网络及安全技术措施原件8施工现场平面布置图原件9其它规定需要的文件联 系 人：蔡煜军 建设单位（盖章）： 联系电话2016年 4月 4日1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况工程概况工程名称车间一、二工程地点常州戚墅堰富民路安全文明示范目标省级/市级/合格合同开工日期2016.3.25合同竣工日期2016.11.25工程类型工业结构/层次框架/三、五建筑面积 9025m2工程造价 800万元建设单位名 称常州美煜精密机械

3、有限公司地 址常州戚墅堰富民路法定代表人蔡罗根组织机构 代码证790856849项目负责人蔡煜军联系电场负责人吴国良联系电理单位 名 称常州东升建设工程项目管理有限公司地 址常州戚墅堰区东城路368号三楼资质等级乙级资质证书号E232025937法定代表人高波组织机构 代码证68655689-7项目总监姓 名孙虹联系电格证书号32011769总监代表姓 名/联系电话/资格证书号/监理姓 名韩冬姓 名俞冷飞资格证书号苏建工监员（常）12444号资格证书号苏建工监员（常）090122号工程师姓 名/姓 名/资格证书号/资

4、格证书号/施工总承包单位名 称江苏伟泽建设有限公司地 址常州溧阳市溧城镇阳光城市建设中路10号组织机构代码证06621475-7安全生产许可证编号（苏）JZ安许证字2013040211资质证书号A3014032048-2/1资质等级三级法定代表人胡小留安全考核证号苏建安A（2013）0007588企业技术负责人杨志梁安全考核证号苏建安A(2011)0010024企业分管安全负责人/安全考核证号/项目经理姓 名汤平联系电格等级及证书号二级安全考核证号苏建安B（2015）0410125项目技术负责人赵永忠安全考核证号/安 全 员胡建伟安全考核证号苏建安C（2013）041

5、0574安 全 员/安全考核证号/安 全 员/安全考核证号/安 全 员/安全考核证号/勘察单位名 称江苏宏建岩土工程技术有限公司地 址江苏省常州市新北区368号组织机构代码证73530402-1法定代表人单国伟资质证书号102321kj资质等级甲级勘察项目负责人姓 名纪传广联系电格等级及证书号注册土木工程师（岩土）；102321AY005设计单位名称常州顺柯建筑设计有限公司地址江苏常州湖塘江东路95号5楼组织机构代码证57377716-7法定代表人顾长益资质证书号A132028750资质等级甲级设计项目负责人姓名周忆复联系电格证书及书号一级注

6、册结构，3202875S005我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。 建设单位（公章） 年 月 日意 见施工单位（盖章）年 月 日意 见监理单位（盖章）年 月 日1-3 建设工程开工安全生产条件审查表工程名称：车间一、二 建设单位：常州美煜精密机械有限公司施工单位：江苏伟泽建设有限公司 项目经理：汤平监理单位：常州东升建设工程项目管理有限公司 项目总监：孙虹序号审 查 内 容审查意见1施工单位是否持有效安全生产许可证有2项目安全生产责任体系建立情况。是否按规定建立了安全生产管理机构，并按规定配备专职安全生产管理人员，项目负责人、专职安全生产管理人员是否取得有效的安全生产考核合格证书。

7、符合规定要求3施工现场安全生产管理制度建立情况有4是否已按规定签订安全生产协议书签订5是否按规定编制了施工组织设计，专项方案是否有编制计划有6安全文明施工措施费是否有支付计划或凭证有7拟进入施工现场的机械设备情况及布置方案有8施工现场“三通一平”、“施工标牌”等设置情况已设置9施工现场围挡、大门、道路、临时设施等是否符合规定要求符合规定要求10是否针对性地制定了工程项目安全生产事故应急救援预案有11车辆冲洗设施、防扬尘措施是否符合规定要求符合规定要求12其它事项审查结论：项目负责人：建设单位（公章） 年 月 日 注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材

8、料。1-4 施工现场周边环境及地下设施情况交底表工程名称车间一、二建设单位负责人蔡煜军总监理工程师孙虹施工单位技术负责人赵永忠项目经理汤平序号交底项目交底情况1地上管线，如毗邻高压线、网线的状况已交底2施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响已交底3深基坑施工对周边环境的影响无4施工对周边通信、道路等公用设施的影响已交底5施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡是否按标准设置按标准要求合理设置6施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响已交底7施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害已交底8拟使用起重机械设备对周边环境的影响已交底9施工

9、现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料已交底10其它可能造成严重后果的危险源无交底方负责人签字：建设单位（章） 年 月 日见证方负责人签字：监理单位（章） 年 月 日接收方负责人签字：施工单位（章） 年 月 日可另附页1-5 危险性较大的分部分项工程清单工程名称车间一、二结构层次框架五/三施工单位江苏伟泽建设有限公司项目经理汤平监理单位常州东升建设工程项目管理有限公司总监理工程师孙虹分部分项工程内 容预计实施时间一、基坑支护、降水工程 开挖深度超过3m（含3m）的基坑(槽)支护、降水工程 虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑(槽)支护、降水工程/二、土方开挖工程 土方开挖深度超过

10、3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程/三、模板工程 及支撑体系 各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飞模等工程 混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上 ；搭设跨度10 m及以上；施工总载荷10KN/及以上；集中线荷载15KN/及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程。 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系 2016.6.252016.7.20四、起重吊装安装拆卸工程 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程 采用起重机械进行安装的工程 起重机械设备的安装、拆卸2016.4.82016.9.20五、脚手架工程 搭设高度

11、在24m及以上的落地式钢管脚手架工程 附着整体和分片提升脚手架工程 悬挑脚手架工程 吊篮脚手架工程 自制卸料平台、移动操作平台工程 新型及异型脚手架工程/六、拆除、爆破工程 建筑物、构筑物拆除工程 采用爆破拆除工程/七、其 他 建筑幕墙安装工程 钢结构、网架、索模结构安装工程 人工挖孔桩工程 地下暗挖、顶管及水下作业工程 预应力工程 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程2016.9.232016.10.20安全管理措施（可另附页）：1、安全技术措施：通过安全设施，设备、安全装置，安全检测和监测、安全操作程序、防护用品等，技术硬件的投入，实现技术系统措施

12、的本质安全化。2、安全教育培训措施：对全员进行安全培训教育，提高全员的安全素质、包括：意识、知识、技能、态度、观念等安全综合素质。执行安全技术交底，监督、检查、整改隐患等管理方法，保障技术条件和环境达标，人的行为规范，实现安全生产的目的。3、安全管理措施：通过监督检查等管理方式，保障技术条件和环境达标，以及人员的行为规范，以及安全生产的目的。项目经理（签字）：单位（盖章）年 月 日总监理工程师（签字）：单位（盖章）年 月 日项目负责人（签字）：建设单位（盖章）年 月 日填写说明本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的 “”内打上“”，没有的应在“”内打“

13、”1-6 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单工程名称车间一、二结构层次框架五/三施工单位江苏伟泽建设有限公司项目经理汤平监理单位常州东升建设工程项目管理有限公司总监理工程师孙虹分部分项工程内容预计实施时间一、 深基坑 工 程 开挖深度超过5m（含5m）的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程 开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程/二、模板工程 及支撑体系 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程 混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上 ；搭设跨度18m及以上，施工总载荷15KN/及以上，集中线载荷20

14、KN/m及以上 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上/三、起重吊装安装拆卸工程 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN以上的起重吊装工程 起重量300KN及以上的起重设备安装工程、安装高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程/四、脚手架工 程 搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程 提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程 架体高度20m及以上悬挑脚手架工程/五、拆除、爆破工 程 采用爆破拆除工程 码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物拆除工程 可能影响行人、

15、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程 文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程/六、其 他 施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程 跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索模结构安装工程 开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程 地下暗挖、顶管及水下作业工程 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程/安全管理措施（可另附页）：1、安全技术措施：通过安全设施，设备、安全装置，安全检测和监测、安全操作程序、防护用品等，技术硬件的投入，实现技术系统措施的本质安全化。2、安全教育培训措施：对全员进行安全培训

16、教育，提高全员的安全素质、包括：意识、知识、技能、态度、观念等安全综合素质。执行安全技术交底，监督、检查、整改隐患等管理方法，保障技术条件和环境达标，人的行为规范，实现安全生产的目的。3、安全管理措施：通过监督检查等管理方式，保障技术条件和环境达标，以及人员的行为规范，以及安全生产的目的。项目经理（签字）：施工单位（盖章）年 月 日总监理工程师（签字）：监理单位（盖章）年 月 日项目负责人（签字）：建设单位（盖章）年 月 日填写说明本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的 “”内打上“”，没有的应在“”内打“”1-7本工程安全生产、文明施工措施费实施方案

17、根据建设工程安全生产管理条例和建设部建筑工程安全防护、文明施工措施费用及使用管理规定、江苏省建设工程现场安全文明施工措施费计价管理办法、企业安全生产费用提取和使用管理办法（财企201216号）以及本地区安全生产、文明施工措施费管理要求，制定如下措施费实施方案：1、本工程安全生产、文明施工措施费用为： 25万 元；2、本工程开工前，于2016年4月5日支付措施费 1万元，工程施工至基础完成再支付15万元，工程施工至主体完成再支付4万元，工程施工至主体结束支付尾款5万元；3、本工程考核奖励费按现行规定支付。上述措施费支付，在工程款支付票据上注明“措施费”字样。 项目负责人（签字）：建设单位（盖章）

18、年 月 日总监理工程师（签字）：监理单位（盖章）年 月 日项目经理（签字）：施工单位（盖章）年 月 日1-8 施工现场平面布置图 建设单位项目负责人蔡煜军总监理工程师孙虹施工单位技术负责人赵永忠项目经理汤平项目经理签字：施工单位（章） 2016年3月25日总监理工程师签字：监理单位（章） 2016年3月25日项目负责人签字：建设单位（章） 2016年3月25日施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。1-9 建设工地文明施工承诺书常州市武进区住房和城乡建设局：我们承建的 车间一、二 工程，将严格按照武建发【2009

19、】61号关于进一步提升城区建设工地文明施工管理的通知的规定执行，并作出如下承诺：1、围墙（围挡）按规定围护，道路硬化，冲洗设备、排水沟、沉淀池设施等到位，并有专人负责。2、渣土挖运承发包给具有资质并经城管部门核准的承包单位，专人负责车辆的装载和车轮冲洗，并按城管、交警部门核定的线路、时间运行。现场服从相关管理部门的检查与管理。3、设置专门的生活垃圾堆场，并与工程所在环卫部门签订“生活垃圾清运协议”。4、工地物料堆放有序，建筑垃圾及时清运，严格控制施工现场的扬尘和噪音。5、业余学校按规定建立，劳务人员进行全面培训，农民工权益受到保障。6、工程项目部（监理）人员到岗尽职，不挂靠、7、建设单位、施工单位和监理单位各负其责，对建设行政主管部门发出的整改意见，认真落实到位。8、如违反上述规定，自愿接受相关行政主管部门的查处。施工单位法定代表人（签字）：施工单位（盖章）年 月 日监理单位法定代表人（签字）：监理单位（盖章）年 月 日建设单位法定代表人（签字）：建设单位（盖章）年 月 日 二 建设工程开工安全生产条件复查表建设工程开工安全生产条件复查表监督备案号： 工程名称：车间一、二