科室病历质控自查表

1、 科科 *年年*月月病病历历质质控控自自查查表表一一、病病历历完完成成情情况况项目出院病案出院病案甲级病案乙级病案份数二二、病病历历控控制制内内容容未达书写要求部分达到要求基本达到要求完全达到要求1、书写资质实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。2、书写时限规定1）首次病程记录8小时内完成。2）住院病历24小时内完成。3）日常病程记录根据护理级别按时完成。4）病危患者根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间具体到分钟。5）术后首次病程记录手术结束即时完成。6）术后记录术后24小时内完成。7）会诊记录在会诊结束后即刻完成。8）抢救记

2、录在抢救结束后6小时内完成。9）死亡病例讨论记录在患者死亡一周内完成。3、首页1）内容填写完整，无缺项。2）所填写内容与病历记录内容相符合。3）疾病编码、手术编码、病理编码填写正确。4、病史1）采集符合规范，能真实、客观反映病情，记录信息准确（既往史、过敏史）。2）文字通顺简练，医学用语表述规范（如：无“大三阳、血常规三系减少”等）。5、体检1）体格检查结果真实，正确，支持疾病诊断。2）体征描述医学用语规范、准确，记录全面，重要体征无遗漏、错误。6、诊断1）严格执行临床诊疗指南的诊断标准，对诊断依据充分的病人做出正确、及时诊断。2）对诊断依据不充分而不能及时明确诊断的，以“待查，可能”为诊断的

3、，在鉴别诊断中应具体表述如何完善检查，以达到在日确诊。7、医嘱1）内容准确、清楚，每项医嘱只包括一项内容，并注明下达时间（月日时分）。2）签名清楚。项目自查内容结果3）因抢救危重患者所下达的口头医嘱，抢救结束后即刻据实补记。8、首次病程记录要求高度概括，突出特点，有些诊断明确的，鉴别诊断可以简述，不能写“勿需鉴别”。9、日常病程记录1）根据医嘱护理级别按时记录，内容包括查房时病人的主诉症状、要求、体检的体征等，对病情发展变化的分析及医嘱修改原因等。2）在日常病程记录中，内容包括：检查结果（包括诊断阳性或阴性结果）及其分析、评价病情变化及治疗结果，如何调整治疗方案的文字记录。3）准确反映三级医师

4、查房的内容。4）准确记录每次重要医患沟通的时间、内容、结果。5）对一份病历中多次出现的同类信息要求准确，一致：医嘱与病程记录一致；同一时间的体征、症状、诊断等在不同记录中表述一致（病历、首次病程、疑难病例讨论记录、死亡讨论记录等）、医疗记录与护理记录一致、首页信息与病历、病程一致（左右一致、性别一致等）。10、抢救记录抢救记录客观、准确。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。11、术前讨论术前讨论内容：包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、

5、讨论日期、记录者的签名等。12、手术记录1）术后首次病程记录符合规范（内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等）。2）手术记录一般由术者完成，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。13、疑难病例讨论记录规范，内容包括：时间、主持人、参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见、主持人总结意见、签名。14、死亡病例讨论记录规范，内容包括：时间、主持人、参加

6、人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见、主持人总结意见、签名。15、其他记录1）患者经治医师变更，需写交（接）班记录。7、医嘱2）患者在住院期间需要转科的，需写转出（转入）科记录。3）住院时间超过30天的，需写出阶段小结（交接班记录、转科记录可代替阶段小结）。16、知情同意书1）根据病情及治疗措施，签署相关的知情同意书，签署时间及时（手术知情同意书、输血治疗知情同意书、化疗知情同意书、病危通知书等）。2）内容完整，无重大瑕疵，有医患双方合法签名。17、病历资料齐全1）病历及病程记录无缺页。2）手术记录、麻醉记录、手术器械清点单、疑难病例讨论、死亡病例讨论等无缺失。3）输血/血液制品治疗知情同意书

7、、手术治疗知情同意书、病危通知书等医患沟通文件无缺失。4）检验、影像、切片等资料齐全。18、护理文书1）按医嘱护理级别实施护理记录。2）记录规范，能体现护理行为（如技术性护理措施、生活照顾性护理措施、心理护理措施、健康教育措施等），表述准确，有量化指标记录。3）记录完整，重点突出，有连续性；特殊情况有跟踪记录。4）记录及时：有问题随时记，病情变化随时记、特殊检查或用药、手术前后随时记。5）医护记录相符。6）重点内容有告知（含入院介绍及出院指导）。7）体温单：有生命体征、身高、体重等数据记录，单位、符号准确，清楚；有过敏试验记录。8）医嘱单：有执行护士签名，执行时间与医嘱时间相符。19、文字表述

8、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。20、病历修改符合规范1）病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。2）上级医师审阅、修改及时，签名规范、准确（与病程记录一致）。21、病历顺序各种记录单按出院（住院）病历排列顺序排列。其他改进目标及措施15、其他记录 注：1、空格空间有限，记录不完的内容可在页脚或背面其他空白处记录。 2、科室应抽查住院病案10-20份，出院病案系每份质控。 3、科室自评结果：若为未执行、部分执行、基本执行需填写具体事由。科主任： 改进目标及措施住院病案丙级病案甲级病案乙级病案丙级病案具体事由整整改改意意见见及及措措施施前次存在问题整改落实情况 科科 *年年*月月病病历历质质控控自自查查表表一一、病病历历完