护士个案样本

1、淮南职业技术学院护 理 个 案学生姓名 实习医院 科 室 个案名称 指导老师 护理系护理评估单一、 一般资料姓名 性别 年龄 病室 床号 住院号 民族 籍贯 宗教 婚姻 职业 文化程度 职工医保 个体医保 自费 其他入院日期时间 通知医生时间 入院诊断记录 时间 入院方式：步行 扶轮椅 平车 从何处入院： 急诊 门诊 转入 其他二、护理病史病史简述：（主诉、现病史、过去史、个人史、家族史、过敏史、遗传史）产科史须包括（月经史、停经史、预产期、孕周、生育史、分娩日期）小儿科须包括（生长史、喂养史、预防接种史）三、护理评估生活情况及自理程度 饮食营养：牙齿：正常 义齿 缺损口腔粘膜：完整 充血 破

2、溃 出血 白斑增加 量进食：正常 较前 开始时间：减少 量 营养状况：身高 m 体重 kg 发育：体胖 消瘦普食咀嚼困难： 吞咽困难 呛咳 饮食 禁食 饮水量流质嗜好： 咸 甜 酸 辣 无排泄情况：大便：正常 失禁 腹泻 次/d 便秘 柏油便 便血 小便：正常 失禁 排尿次数 次/d ml/次 尿潴留 尿血 膀胱刺激症 其他：大量出汗 肢体：正常 骨折 残缺 瘫痪 义肢：左 右 活动方式：下地活动 床上活动 借助工具：拐杖 轮椅 自理：全部 部分 （进食 穿衣 沐浴 入厕） 依赖：沐浴 入厕 活动：正常 活动后疲乏 活动后心慌气短 活动后疼痛 体位：自主 患侧卧位 强迫体位 半卧 坐卧 半卧位

3、 平卧位 俯卧位 侧卧位 睡眠/舒适：正常 无法入睡 早醒 睡眠 h/晚 纠正方法： 个人/家庭：对疾病的认识：完全认识 部分认识 不认识 态度：正确对待 很重视 忽视 其他 心理社会：平静 忧郁 害怕 忧愁 无助 焦躁 依赖 攻击就业状态：固定职业 丧失劳动力（长期 短期）住院顾虑：无 经济问题 自理能力 其他 四、护理体检生命体征：T P /min 规则 不规则（ ） R /min BP Kpa意 识：清醒 嗜睡 模糊 昏迷 谵妄定 向 力：准确 障碍（自我 时间 地点 人物）语言表达：正常 失语 含糊 体语 纠正方法： 视 力：正常 失明（单/双） 视力障碍 纠正方法： 远视/近视 白内

4、障/青光眼听 力：正常 减退 左/右 重听 失聪 纠正方法：呼 吸：形态：正常 深 浅 快 慢 憋喘 端坐呼吸 咳嗽：无 干咳 脓性痰 痰易咳出 不易咳出 辅助呼吸：无 气管插管 气管切开 机械呼吸 简易辅助呼吸皮 肤：完整性：完整 压疮部位 范围 深浅 分泌物 颜色：正常 苍白 发绀 潮红 暗红色 出血点 皮疹 瘀血 黄染 部位其 他：无 水肿 部位：足、小腿 凹陷性 非凹陷性 瘙痒脱 水：无 轻度 中度 重度 （表现为 ）胃肠道症状：恶心 呕吐 呕吐物量 色 腹胀 腹痛 （部位 ）腹 部：软 肌紧张 压痛/反跳痛 腹水 （腹围 ）引 流 管：无 有 （类型 引流液 ）造 瘘 口：无 有肛 周：无异常 肛裂 外痔 肛瘘五、 专科检查六 辅助检查结果七 初步诊断八、术前准备：手术方法：九、术后观察要点IV护理诊断（P/E/S）起始时间护理诊断/