强直性脊柱炎的目标治疗（60页）2

1、骶髂关节、椎间关节、肌腱的疼痛 都是由附着点炎造成的*: 最佳估计阳性似然比（）= 敏感性/（100-特异性）Rudwaleit M et al.Ann Rheum Dis.2004,63:535-543 强直性脊柱炎强直性脊柱炎(AS)放射影像学标准：骶髂关节炎分级，双侧放射影像学标准：骶髂关节炎分级，双侧2，单侧，单侧3-4J Sieper,et al. Ann Rheum Dis 2009; 68(Suppl II): ii1-ii440前间隙前间隙 后间隙后间隙四四个个病病人人见见到到1分分或或2分分示意图示意图212021/5/7113分分:关节明确変Grade 3Normal3分:

2、关节明显003333示意图示意图X-线线X-ray腐蚀腐蚀変寛変寛4分分示意图4433关节明确変寛关节明确変寛4分分:融融合合无无间间融合了的骶髂关节 Normal四四分分正常 0 分四分四分: 关节间隙全部融合关节间隙全部融合成为一修细浅成为一修细浅4 正常两边都 4 分4 00444433骶骶髂髂关关节节STIR （短时反转恢复序列）：脂肪组织低信号，液体高信号T1（静脉注射造影剂后T1抑脂或不抑脂）：高 ，低、ASDAS-CRP、ESR、CRP、SAA）n控制影像学进展/抑制新骨形成：（MRI、X线、多谱勒超声，等） 症状和体征症状和体征发病程度发病程度疼痛疼痛晨僵晨僵疲乏疲乏 功能功能

3、脊柱活动度脊柱活动度活力和参与社会活动的能力活力和参与社会活动的能力生产力生产力 结构损伤结构损伤中轴、外周关节和肌腱端的骨生中轴、外周关节和肌腱端的骨生成和骨破坏成和骨破坏l 生活质量生活质量防止脊柱疾病并发症防止脊柱疾病并发症(防止脊柱骨折、屈曲性挛缩，特防止脊柱骨折、屈曲性挛缩，特别是颈椎别是颈椎)缓解症状体征缓解症状体征(消除或尽可能最大程度地减轻症状消除或尽可能最大程度地减轻症状)防止关节损伤防止关节损伤(防止新骨形成、骨质破坏、骨性强直和防止新骨形成、骨质破坏、骨性强直和脊柱变形脊柱变形)恢复功能恢复功能(最大程度地恢复患者身体功能最大程度地恢复患者身体功能)提高生活质量提高生活质

4、量(包括社会经济学因素、工作、病退、包括社会经济学因素、工作、病退、退休等退休等)参考文献参考文献中华医学会风湿病学分会中华医学会风湿病学分会,中国风湿病学会杂志中国风湿病学会杂志2010;14(8):557-560 1.黄烽等黄烽等,中国医学杂志中国医学杂志 2011;91(11):725-729 放射相改变前阶段放射相改变前阶段未分类的中轴型未分类的中轴型SpA放射相改变阶段放射相改变阶段AS背痛背痛MRI：活动性骶髂关节炎：活动性骶髂关节炎背痛背痛放射学骶髂关节炎放射学骶髂关节炎背痛背痛韧带骨赘韧带骨赘时间时间(年年)J Sieper,et al. Ann Rheum Dis 2005(

5、64):iv61iv64强直性脊柱炎患者致残特征强直性脊柱炎患者致残特征AS致残过程致残过程 AS患者初次出现慢性症状到确切诊断为AS，一般要相差5-10年，延迟了患者的治疗1 AS致残率高，70%AS患者发生骨融合2 早期诊断与治疗可预防脊柱畸形2J Sieper,et al. Ann Rheum Dis 2005(64):iv61iv64L. J. Woodward1 and P. C. A. Kam2nkylosing pondylitis ASAS应早期治疗应早期治疗外周关节炎外周关节炎骶髂关节炎骶髂关节炎最终导致关节畸形、功能丧失，严最终导致关节畸形、功能丧失，严重影响患者的生活和工

6、作能力重影响患者的生活和工作能力骨质破坏骨质破坏Elli Kruithof,et al.Arthritis & rheumatism.2005(52)12:3898-3909 M Rudwaleit, et al. Ann Rheum Dis. 2005(64):1305-1310Helena Marzo-Ortega, et al. Arthritis & rheumatism.2001(44)9:2112-211710年年(n=37)达到达到BASDAI 50的患者比例的患者比例(%)11-20年年(n=33)20年年(n=29)* 依那西普与英夫利昔单抗依那西普与英夫利昔

7、单抗BASDAI 50：Bath强直性脊柱炎疾病活动性指数改善至少达到强直性脊柱炎疾病活动性指数改善至少达到50%J Sieper,et al. Ann Rheum Dis 2005(64):iv61iv64 病程越短患者反应率越高病程越短患者反应率越高; ; ASAS应早期治疗应早期治疗教育锻炼物理治疗康复病友会自助组非甾体抗炎药物非甾体抗炎药物中轴疾病外周疾病柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶局部皮质激素TNF拮抗剂拮抗剂镇痛药镇痛药外科手术治疗J Zochling, et al., Ann Rheum Dis 2006; 65:442-52Lancet, 2004, May29, 363:1802-1

8、811炎症过程中有多种细胞因子参与炎症过程中有多种细胞因子参与NSAIDs可延缓可延缓AS患者的患者的X线进展线进展modified Stoke AS Spine Score (SASSS)n为期为期2年的随机对年的随机对照研究（照研究（n=215）n比较比较AS患者持续患者持续使用塞来昔布使用塞来昔布100mg bid （允许允许增加至增加至200mg bid）或按需使用或按需使用放射学进展积分的几率放射学进展积分的几率AS：持续使用持续使用NSAID可延缓放射学进展可延缓放射学进展1930s1950s1960s1980s1990s2000s 2010s注射金制剂注射金制剂 羟氯喹，皮质激素

9、羟氯喹，皮质激素D-青霉胺青霉胺 SASPMTX口服金制剂口服金制剂硫唑嘌呤硫唑嘌呤环胞素环胞素 来福米特来福米特 Etanercept InfliximabAnakinra AdalimimabAbataceptRituximab 006年的一项RCT研究显示对中轴关节损害有效：SSZ随机、对照、双盲治疗AS的临床研究（J Braun，et al. ARD 2006,65:1147-1153） J Braun，et al. ARD 2006,65:1147-1153n=120n=122结果：对于平均结果：对于平均BASDAI，SSZ组和安慰剂组相比无显著性差异。组和安慰剂组相比无显著性差异。

10、 J Braun，et al. ARD 2006,65:1147-1153结果：对于平均结果：对于平均BASDAI，在无外周关节受累使用，在无外周关节受累使用SSZ治疗的亚治疗的亚组和安慰剂组相比有显著性差异组和安慰剂组相比有显著性差异(P=0.02)。传统DMARDs治疗AS疗效不佳1 Braun J. et al. Ann Rheum Dis 2006,Apr 10 1147-532 Habel et al. Ann Rheum Dis 2005, 64;296-83 Habel et al. A & R 2006, 54;678-81林金盈，林金盈， 中国医院药学杂志中国医院药学

11、杂志 2007(27)9:1285-1286M Rudwaleit,et al. Ann Rheum Dis.2005(64):1305-1310J Zochling, et al., Ann Rheum Dis 2006; 65:442-52J Zochling, et al., Ann Rheum Dis 2006; 65:442-52结果：用结果：用Infliximab按需治疗按需治疗AS，加用或者不加用，加用或者不加用MTX，疗效相当。，疗效相当。2021/5/748P=0.002P=0.001(n=40)(n=36)剂量与疗程：依那西普25mg/次，每周2次；共48周I-H Song

12、,et al. Ann Rheum Dis 2011;70:5905962021/5/749(n=40)(n=36)P=0.006P=0.02剂量与疗程：依那西普25mg/次，每周2次；共48周I-H Song,et al. Ann Rheum Dis 2011;70:590596 比较依那西普与柳氮磺胺吡啶治疗脊柱关节炎(SpA), MRI炎症损伤改善的研究依那西普治疗早期脊柱炎的MRI评估I-H Song,et al. Ann Rheum Dis 2011;70:590596A 、治疗前双侧骶髂关节关节间隙信号明显增强，骶髂关节总分是15.5B、依那西普治疗后依那西普治疗48周后，活动性炎

13、症损伤显著降低，骶髂关节总分是0剂量与疗程：依那西普25mg/次，每周2次；共48周I-H Song,et al. Ann Rheum Dis 2011;70:590596A、治疗前可观察到高强度信号，脊柱存在炎性损伤，脊柱总分11.5B、依那西普治疗48周后，活动性炎症损伤显著降低，脊柱总分是1剂量与疗程：依那西普25mg/次，每周2次；共48周I-H Song,et al. Ann Rheum Dis 2011;70:590596A、治疗前可观察到高强度信号，右膝的股骨头踝关节附着点炎症B、依那西普治疗48周后，高强度信号完全消失，附着点炎痊愈剂量与疗程：依那西普25mg/次，每周2次；共48周I-H Song,et al. Ann Rheum Dis 2011;70:590596Hoehle M. ACR 2009. Present No:539.时间时间 (年年)放射影像学所放射影像学所示骶髂关节炎示骶髂关节炎韧带骨赘韧带骨赘骨化骨化有放射影像学改变阶段有放射影像学改变阶段无放射影像学改变阶段无放射影像学改变阶段MRI所示骶髂关节炎所示骶髂关节炎Rudwaleit M et al. Arthritis Rheum 2005;52:1000-81984修订的纽约标准修订的纽约标准 强直性脊柱炎的影像学变化阶段强直性脊柱炎的影像学变化阶段早期或称早期或称SP