中医内科学黄疸

1、中医内科学黄疸第一页，共52页。复习胁痛 1、胁痛的诊断依据是什么？ 2、造成胁痛的病因有哪些及其病理机制是什么？ 3、辨胁痛的病理性质？ 4、胁痛的治疗大法？及根据病理性质不同有何区别？ 5、胁痛的证、治、方、药？ 6、治疗胁痛在用药上应注意哪些方面？第二页，共52页。概述概述: 概念概念 文献摘要文献摘要 讨论范围讨论范围病因病机病因病机: 病因病因 病机病机 （小结）（小结）诊查要点：诊断依据诊查要点：诊断依据 类证鉴别类证鉴别 相相 关检查关检查辨证论治：诊断要点辨证论治：诊断要点 治疗原则治疗原则 预防调护预防调护 ： 结语：结语： 临证备要：临证备要：目录目录分证论治分证论治第三页

2、，共52页。一、定义一、定义： 黄疸是以目黄、身黄、小便黄为黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主症的一种病证主症的一种病证, 其中目睛黄染尤为本其中目睛黄染尤为本病的重要特征。病的重要特征。【概述】【概述】第四页，共52页。第五页，共52页。 第六页，共52页。5 5、治疗：、治疗：汉汉张仲景张仲景伤寒杂病论伤寒杂病论其创制的其创制的茵陈蒿汤茵陈蒿汤成成为历代治疗黄疸的重要方剂。程钟龄为历代治疗黄疸的重要方剂。程钟龄医学心悟医学心悟创制创制茵陈术附汤茵陈术附汤, ,至今仍为治疗阴黄的代表方剂。至今仍为治疗阴黄的代表方剂。6 6、传染性传染性：清清沈金沈金鳌鳌沈氏尊生书沈氏尊生书黄黄疸疸篇有篇有“天行

3、疫天行疫疠疠, ,以致发黄者以致发黄者, ,俗称之瘟黄俗称之瘟黄, ,杀人最急杀人最急” 。对黄对黄疸可有传染性及严重的预后转归有所认识。疸可有传染性及严重的预后转归有所认识。文献摘要文献摘要第七页，共52页。三：三：讨论范围讨论范围可涉及西医学中肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸、可涉及西医学中肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸、溶血性黄疸。溶血性黄疸。临床常见的急慢性肝炎、肝硬化、胆囊炎、临床常见的急慢性肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆结石、钩端螺旋体病、蚕豆黄及某些消胆结石、钩端螺旋体病、蚕豆黄及某些消化系统肿瘤等疾病化系统肿瘤等疾病, ,凡出现凡出现身目黄染身目黄染者者, ,均可参照本节辨证施治。均可参照本节辨证

4、施治。黄疸常与胁痛、癥积、鼓胀等病证并见黄疸常与胁痛、癥积、鼓胀等病证并见 第八页，共52页。第九页，共52页。 各种原因，如药物、疾病、遗传因素等，使红细各种原因，如药物、疾病、遗传因素等，使红细胞大量被破坏，出现黄疸，称为胞大量被破坏，出现黄疸，称为“溶血性黄疸溶血性黄疸”。这。这好比流水生产线的第一步，原料堆积过多，产品也就会好比流水生产线的第一步，原料堆积过多，产品也就会相应增多。相应增多。 人的肝脏是制造、处理胆红素的关键人的肝脏是制造、处理胆红素的关键“机器机器”，它极易受病毒、细菌、药物、毒素等因素的损伤，一它极易受病毒、细菌、药物、毒素等因素的损伤，一旦肝脏损伤，正常结构被破坏

5、，胆红素就泛滥入血引旦肝脏损伤，正常结构被破坏，胆红素就泛滥入血引起起“肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸”。 如果排泄通道，即胆道系统被结石、炎症、寄生虫、如果排泄通道，即胆道系统被结石、炎症、寄生虫、肿瘤阻塞，有时是胆管受到挤压，已加工好的结合胆红肿瘤阻塞，有时是胆管受到挤压，已加工好的结合胆红素反流入血，就是素反流入血，就是“阻塞性黄疸阻塞性黄疸”， 讨论范围讨论范围第十页，共52页。【病因病机】【病因病机】一、病因一、病因：外感和内伤：外感和内伤1 1、外感湿热疫毒外感湿热疫毒：暑湿、湿热、疫毒：暑湿、湿热、疫毒2.2.内伤饮食、劳倦内伤饮食、劳倦 (1)(1)过食洒热甘肥或饮食不洁过食洒热甘肥

6、或饮食不洁 (2)(2)饮食饥饱、生冷或劳倦病后伤脾饮食饥饱、生冷或劳倦病后伤脾 3.3.病后续发病后续发胁痛、癥积或其它疾病之后胁痛、癥积或其它疾病之后 第十一页，共52页。暑湿暑湿湿热湿热内蕴中焦内蕴中焦湿郁热蒸湿郁热蒸不得泄越不得泄越疫毒疫毒热毒炽盛热毒炽盛内伤饮食内伤饮食劳倦劳倦脾胃损伤脾胃损伤, ,湿浊内生湿浊内生 湿热熏蒸湿热熏蒸湿从热化湿从热化胁痛胁痛癥积癥积其它疾病其它疾病瘀血阻滞瘀血阻滞, ,湿热残留湿热残留日久损肝伤脾日久损肝伤脾湿从寒化湿从寒化内及营血内及营血脾虚脾虚 寒湿内生寒湿内生胆胆汁汁不不循循常常道道外外溢溢黄黄疸疸湿遏瘀阻湿遏瘀阻阳黄阳黄急黄急黄阴阴黄黄 病机病

7、机传染性传染性第十二页，共52页。二、病机小结：二、病机小结：1 1、病因：、病因：外感多属湿热疫毒外感多属湿热疫毒, ,内伤常与饮食、劳倦、病后有内伤常与饮食、劳倦、病后有关。关。黄疸的病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血黄疸的病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种六种, , 但其中以湿邪为主但其中以湿邪为主, ,黄疸形成的关键是湿邪为患黄疸形成的关键是湿邪为患, , 2 2、病机：、病机：黄疸的病机关键是湿黄疸的病机关键是湿, ,由于湿邪困遏脾胃由于湿邪困遏脾胃, ,壅塞肝胆壅塞肝胆, ,疏泄失常疏泄失常, ,胆汁泛溢而发生黄疸胆汁泛溢而发生黄疸。3 3、病位病位：主要在

8、脾胃肝胆主要在脾胃肝胆, ,4 4、病性：、病性：黄疸的病理表现有湿热和寒湿两端。黄疸的病理表现有湿热和寒湿两端。 第十三页，共52页。5 5、分类：、分类：（1 1）阳黄：因于湿热所伤或过食甘肥酒热）阳黄：因于湿热所伤或过食甘肥酒热, ,或素体胃热偏或素体胃热偏盛盛, ,则湿从热化则湿从热化, ,湿热交蒸湿热交蒸, ,发为阳黄。由于湿和热的偏盛不发为阳黄。由于湿和热的偏盛不同同, ,阳黄有热重于湿和湿重于热的区别。阳黄有热重于湿和湿重于热的区别。（2 2）急黄：如湿热蕴积化毒）急黄：如湿热蕴积化毒, ,疫毒炽盛疫毒炽盛, ,充斥三焦充斥三焦, ,深入深入营血营血, ,内陷心肝内陷心肝, ,可

9、见卒然发黄可见卒然发黄, ,神昏谵妄神昏谵妄, ,痉厥出血等危痉厥出血等危重症重症, ,称为急黄。称为急黄。（3 3）阴黄：若病因寒湿伤人）阴黄：若病因寒湿伤人, ,或素体脾胃虚寒或素体脾胃虚寒, ,或久病脾阳或久病脾阳受伤受伤, ,则湿从寒化。寒湿瘀滞则湿从寒化。寒湿瘀滞, ,中阳不振中阳不振, ,脾虚失运脾虚失运, ,胆液为胆液为湿邪所阻湿邪所阻, ,表现为阴黄证。表现为阴黄证。如黄疸日久如黄疸日久, ,脾失健运脾失健运, ,气血亏虚气血亏虚, ,湿滞残留湿滞残留, ,面目肌肤淡面目肌肤淡黄晦暗久久不能消退黄晦暗久久不能消退, ,则形成阴黄的脾虚血亏证。则形成阴黄的脾虚血亏证。 阳黄、阴黄

10、、急黄的概念阳黄、阴黄、急黄的概念第十四页，共52页。阳黄阳黄急黄急黄阴黄阴黄热势鸱张热势鸱张, ,侵犯营血侵犯营血, ,内蒙心窍内蒙心窍, ,引动肝风引动肝风, ,脾脾阳阳损损伤伤, ,湿湿从从寒寒化化, ,复感复感外邪外邪, ,湿郁湿郁化热化热6 6、转变、转变第十五页，共52页。7、预后转归、预后转归 阳黄病程较短阳黄病程较短,消退较易；但阳黄湿重于热者消退较易；但阳黄湿重于热者,消退消退较缓较缓,应防其迁延转为阴黄。应防其迁延转为阴黄。 急黄为阳黄的重症急黄为阳黄的重症,湿热疫毒炽盛湿热疫毒炽盛,病情重笃病情重笃,常可常可危及生命危及生命,若救治得当若救治得当,亦可转危为安。亦可转危为

11、安。 阴黄病程缠绵阴黄病程缠绵,收效较慢；倘若湿浊瘀阻肝胆脉收效较慢；倘若湿浊瘀阻肝胆脉络络,黄疸可能数月或经年不退黄疸可能数月或经年不退,须耐心调治。须耐心调治。第十六页，共52页。总之黄疸以速退为顺。总之黄疸以速退为顺。如如金匮要略金匮要略黄疸病脉证并治黄疸病脉证并治指出指出:“黄黄疸之病疸之病,当以十八日为期当以十八日为期,治之十日以上瘥治之十日以上瘥,反剧者为难治。反剧者为难治。”若久病不愈若久病不愈,气血瘀滞气血瘀滞,伤及肝脾伤及肝脾,则有酿成癥积、鼓胀之可能。则有酿成癥积、鼓胀之可能。第十七页，共52页。【诊查要点】【诊查要点】一、诊断依据一、诊断依据1.1.主证：主证：目黄、肤黄

12、、小便黄目黄、肤黄、小便黄, ,其中目睛黄染为本病的重其中目睛黄染为本病的重要特征。要特征。2.2.兼证：兼证：常伴食欲减退常伴食欲减退, ,恶心呕吐恶心呕吐, ,胁痛腹胀等症状。胁痛腹胀等症状。3.3.病因：常有外感湿热疫毒病因：常有外感湿热疫毒, ,内伤酒食不节内伤酒食不节, ,或有胁或有胁痛、癥积等病史。痛、癥积等病史。 第十八页，共52页。【诊查要点】【诊查要点】二、病证鉴别二、病证鉴别1.1.黄疸与萎黄黄疸与萎黄名称病因病机证状黄疸感受外邪、饮食劳倦或病后有关； 湿滞脾胃,肝胆失疏,胆汁外溢； 身黄、目黄、小便黄。 萎黄饥饱劳倦、食滞虫积或病后失血 脾胃虚弱,气血不足,肌肤失养； 肌

13、肤萎黄不泽,目睛及小便不黄,常伴头昏倦怠,心悸少寐,纳少便搪等症状。 第十九页，共52页。名称发病、病程色泽主证舌脉阳黄短、明、热、实发病急,病程短,黄色鲜明 常伴身热,口干苦舌苔黄腻, 脉象弦数急黄阳黄之重症,病情急骤, 疸色如金,兼见神昏、发斑、出血等危象。阴黄长、暗、寒、虚病程长,病势缓, 黄色晦暗 常伴纳少、乏力舌淡、脉沉迟或细缓。2.2.阳黄与阴黄阳黄与阴黄【诊查要点】【诊查要点】第二十页，共52页。黄黄色色鲜鲜明明第二十一页，共52页。疸色如金第二十二页，共52页。黄黄色色晦晦暗暗第二十三页，共52页。第二十四页，共52页。三、相关检查三、相关检查血清总胆红素能准确地反映黄疸的程度

14、血清总胆红素能准确地反映黄疸的程度, , 结合胆红素、非结合结合胆红素、非结合胆红素定量对鉴别黄疸类型有重要意义。胆红素定量对鉴别黄疸类型有重要意义。总胆红素、非结合胆红素增高见于溶血性黄疸总胆红素、非结合胆红素增高见于溶血性黄疸, , 总胆红素、结总胆红素、结合胆红素增高见于阻塞性黄疸合胆红素增高见于阻塞性黄疸, , 而三者均增高见于肝细胞性黄疸。尿胆红素及尿胆原检查亦有而三者均增高见于肝细胞性黄疸。尿胆红素及尿胆原检查亦有助鉴别。助鉴别。此外此外, , 肝功能、肝炎病毒指标、肝功能、肝炎病毒指标、 B B 超、超、 CTCT、 MRIMRI、胃肠钡餐检查、胃肠钡餐检查、消化道纤维内镜、逆行

15、消化道纤维内镜、逆行胰胰胆管造影、肝穿刺活检均有利于确定黄胆管造影、肝穿刺活检均有利于确定黄疸的原因。疸的原因。第二十五页，共52页。第二十六页，共52页。红细胞红细胞血红素血红素胆红素胆红素结合胆红素结合胆红素衰老衰老肝内肝内肝内肝内尿胆元尿胆元肠道肠道细菌作用细菌作用第二十七页，共52页。【辨证论治】【辨证论治】一、辨证要点一、辨证要点黄疸的辨证黄疸的辨证,应以应以阴阳为纲阴阳为纲阳黄阳黄以湿热疫毒为主以湿热疫毒为主,其中有热重于湿、湿其中有热重于湿、湿重于热、胆腑郁热与疫毒炽盛的不同；重于热、胆腑郁热与疫毒炽盛的不同；阴黄阴黄以脾虚寒湿为主以脾虚寒湿为主,注意有无血瘀。注意有无血瘀。 临

16、临证应根据黄疸的色泽证应根据黄疸的色泽,结合病史、症状结合病史、症状,区别区别阳黄与阴黄。阳黄与阴黄。第二十八页，共52页。二、治疗原则二、治疗原则黄疸的治疗大法黄疸的治疗大法, ,主要为主要为化湿邪化湿邪, ,利小便利小便。化。化湿可以退黄湿可以退黄, ,如如属湿热属湿热, ,当清热化湿当清热化湿, ,必要时必要时还应通利腑气还应通利腑气, ,以使湿热下泄；如属以使湿热下泄；如属寒湿寒湿, ,应予健脾温化应予健脾温化。利小便利小便, ,主要是通过淡渗利湿主要是通过淡渗利湿, ,达到退黄的达到退黄的目的。正如目的。正如金匮要略金匮要略所说所说:“:“诸病黄诸病黄家家, ,但利其小便。但利其小便

17、。”至于急黄热毒炽盛至于急黄热毒炽盛, ,邪邪人心营者人心营者, ,又当以清热解毒、凉营开窍为又当以清热解毒、凉营开窍为主；阴黄脾虚湿滞者主；阴黄脾虚湿滞者, ,治以健脾养血治以健脾养血, ,利湿利湿退黄退黄 试述试述诸病黄家诸病黄家, ,但但利其小便？利其小便？第二十九页，共52页。第三十页，共52页。加减：加减：1 1、如胁痛较甚如胁痛较甚, ,可加柴胡、郁金、川楝子、可加柴胡、郁金、川楝子、延胡索等疏肝理气止痛；延胡索等疏肝理气止痛；2 2、如热毒内盛如热毒内盛, ,心烦懊憹心烦懊憹, ,可加黄连、龙胆可加黄连、龙胆草草, ,以增强清热解毒作用；以增强清热解毒作用； 3 3、如恶心呕吐，

18、可加陈皮、竹如、半、如恶心呕吐，可加陈皮、竹如、半夏和胃止呕。夏和胃止呕。 第三十一页，共52页。 第三十二页，共52页。加减：如湿阻气机加减：如湿阻气机, ,胸腹痞胀胸腹痞胀, ,呕恶纳差等症较著呕恶纳差等症较著, ,可加入苍术、厚朴、半夏可加入苍术、厚朴、半夏, ,以健脾燥湿以健脾燥湿, ,行气和胃。行气和胃。本证湿重于热本证湿重于热, ,湿为阴邪，粘腻难解，治法当以利湿为阴邪，粘腻难解，治法当以利湿化浊运脾为主，佐以清热，不可过于苦寒湿化浊运脾为主，佐以清热，不可过于苦寒, ,以免以免脾阳受损。如治疗失当脾阳受损。如治疗失当, ,迁延日久迁延日久, ,则易转为阴黄。则易转为阴黄。如邪郁肌

19、表如邪郁肌表, ,寒热头痛寒热头痛, ,先用麻黄连翘赤小豆汤疏先用麻黄连翘赤小豆汤疏表清热表清热, ,利湿退黄利湿退黄, ,常用药如麻黄、霍香疏表化湿常用药如麻黄、霍香疏表化湿, ,连翘、赤小豆、生梓白皮清热利湿解毒连翘、赤小豆、生梓白皮清热利湿解毒, ,甘草和中。甘草和中。 第三十三页，共52页。第三十四页，共52页。加减：加减：若砂石阻滞若砂石阻滞, ,可加金钱草、海金可加金钱草、海金沙、玄明粉利胆化石；沙、玄明粉利胆化石；恶心呕逆明显恶心呕逆明显, ,加厚朴、竹茹、陈加厚朴、竹茹、陈皮和胃降逆。皮和胃降逆。第三十五页，共52页。第三十六页，共52页。加减：加减：1 1、如神昏谵语如神昏谵

20、语, ,加服安宫牛黄丸以凉开透窍；加服安宫牛黄丸以凉开透窍；2 2、如动风抽搐者如动风抽搐者, ,加用钩藤、石决明。另服羚角粉或紫加用钩藤、石决明。另服羚角粉或紫雪丹雪丹, ,以熄风止痉；以熄风止痉；3 3、如纽血、便血、肌肤瘀斑重者如纽血、便血、肌肤瘀斑重者, ,可加黑地榆、侧可加黑地榆、侧柏叶、紫草、茜根炭等凉血止血；柏叶、紫草、茜根炭等凉血止血；4 4、如腹大有水如腹大有水, ,小便短少不利小便短少不利, ,可加马鞭草、木通、白可加马鞭草、木通、白茅根、车前子茅根、车前子, ,并另吞琥珀、蟋蟀、沉香粉并另吞琥珀、蟋蟀、沉香粉, , 以通利以通利小便。小便。第三十七页，共52页。第三十八页

21、，共52页。加减：加减：1 1、若脘腹胀满若脘腹胀满, ,胸闷、呕恶显著胸闷、呕恶显著, ,可加苍术、可加苍术、厚朴、半夏、陈皮厚朴、半夏、陈皮, ,以健脾燥湿以健脾燥湿, ,行气和胃；行气和胃；2 2、若胁腹疼痛作胀若胁腹疼痛作胀, ,肝脾同病者肝脾同病者, ,当酌加柴胡、当酌加柴胡、香附以疏肝理气；香附以疏肝理气；3 3、若湿浊不清若湿浊不清, ,气滞血结气滞血结, ,胁下癥结疼痛胁下癥结疼痛, ,腹腹部胀满部胀满, ,肤色苍黄或黧黑肤色苍黄或黧黑, ,可加服硝石矾散可加服硝石矾散, ,以以化浊祛瘀软坚化浊祛瘀软坚。第三十九页，共52页。第四十页，共52页。加减：加减：如气虚乏力明显者如气

22、虚乏力明显者, ,应重用黄芪应重用黄芪, ,并加并加党参党参, ,以增强补气作用；以增强补气作用；畏寒畏寒, ,肢冷肢冷, ,舌淡者舌淡者, ,宜加附子温阳祛宜加附子温阳祛寒；寒；心悸不宁心悸不宁, ,脉细而弱者脉细而弱者, ,加熟地、首乌、加熟地、首乌、酸枣仁等补血养心酸枣仁等补血养心 第四十一页，共52页。(三三)黄疸消退后的调治黄疸消退后的调治 黄疸消退黄疸消退,有时并不代表病已痊愈。如湿有时并不代表病已痊愈。如湿邪不清邪不清,肝脾气血未复肝脾气血未复,可导致病情迁延不愈可导致病情迁延不愈,或黄疸反复发生或黄疸反复发生,甚至转成癥积、鼓胀。因此甚至转成癥积、鼓胀。因此,黄疸消退后黄疸消退

23、后,仍须根据病情继续调治。仍须根据病情继续调治。第四十二页，共52页。第四十三页，共52页。第四十四页，共52页。第四十五页，共52页。黄疸辨证论治简表黄疸辨证论治简表证型症状舌脉治法方药阳黄热重于湿湿重于热胆腑郁热疫毒炽盛阴黄寒湿阻遏脾虚湿滞病后调治湿热留恋肝脾不调气滞血瘀第四十六页，共52页。【预防调护】【预防调护】黄疸与多种疾病有关黄疸与多种疾病有关,本病要针对不同病因予以预防。本病要针对不同病因予以预防。1、在饮食方面、在饮食方面,要讲究卫生要讲究卫生,避免不洁食物避免不洁食物,注意饮注意饮食节制食节制,勿过嗜辛热甘肥食物勿过嗜辛热甘肥食物,应戒酒类饮料。应戒酒类饮料。2、对有传染性的病人、对有传染性的病人,从发病之日起至少隔离从发病之日起至少隔离3O45天天,并注意餐具消毒并注意餐具消毒,防止传染他人。注射用具及手术器械防止传染他人。注射用具及手术器械宜严格消毒宜严格消毒,避免血液制品的污染避免血液制品的污染,防止血液途径传染。防止血液途径传染。3、注意起居有常、注意起居有常,不妄作劳不妄作劳,顺应四时变化顺应四时变化,以免正气损以免正气损伤伤,体质虚弱体质虚弱,邪气乘袭。邪气乘袭。 第四十七页，共52页。4 4