肿瘤患者止吐药的合理应用

1、关于肿瘤患者止吐药的合理应用第一页，共64页幻灯片病 例 1v患者：杨XX，女，40岁，“全身紫癜，牙龈出血2+天”入院v诊断：急性髓细胞白血病M6型v医嘱：第一疗程IDA方案化疗 去甲氧柔红霉素 20mg ivgtt Qd D1 去甲氧柔红霉素 10mg ivgtt Qd D23 阿糖胞苷 150mg ivgtt Qd D17 未用止吐药物v化疗后，患者出现恶心，呕吐数次，查电解质，K 2.0mmol/L 第二页，共64页幻灯片病 例 2v患者，韩XX，男，24岁，“间断发热10天，头痛7天”入院，体表面积1.5m2v诊断：急性髓细胞白血病M2型v医嘱：阿糖胞苷 1200mg ivgtt Q

2、d 托烷司琼 5mg ivgtt Qd D17 胃复安 10mg im bid D17 地塞米松 5mg im 化疗前 D17v患者未发生恶心呕吐 第三页，共64页幻灯片引发思考v是不是所有的化疗患者都需要使用止吐药么？v如果要用，止吐药这么多，我们该如何选择？v选择好了药物，何时、怎么使用药物？第四页，共64页幻灯片内容提要v引发呕吐的机制v放、化疗所致呕吐的分类v常用止吐药物简介v止吐药物的合理使用及病案分析第五页，共64页幻灯片引发呕吐的机制第六页，共64页幻灯片呕吐的定义v呕吐是因位于延髓背外侧网状体的呕吐中枢受到各种刺激，发出命令使胃幽门收缩，胃底部、贲门及食管扩张产生胃的逆蠕动，同

3、时腹直肌和膈肌的收缩所形成胃内容物的逆流，形成呕吐。第七页，共64页幻灯片大脑皮层大脑皮层CTZ腹腔内脏腹腔内脏感受感受器器中中枢枢整整合合运动运动传出传出神经神经递质递质致吐物质致吐物质v呕吐反射的形成：致 吐 机 制第八页，共64页幻灯片致 吐 机 制第九页，共64页幻灯片v呕吐反射过程中重要的神经递质 5-HT 、组胺、乙酰胆碱、多巴胺、 P物质以及阿片类物质致 吐 机 制第十页，共64页幻灯片第十一页，共64页幻灯片放、化疗所致呕吐的分类第十二页，共64页幻灯片化 疗 致 吐v抗肿瘤药物致吐风险分级第十三页，共64页幻灯片化 疗 致 吐致吐风险药物高（90）顺铂（用量50mgm2）、氮

4、芥、链脲霉素、环磷酰胺（用量1500mgm2），卡莫司汀（50mgm2 ）、达卡巴嗪、放线菌素D、中（3090）奥沙利铂、阿糖胞苷（用量1gm2时）、卡铂、异环磷酰胺、环磷酰胺（用量1500mgm2时）、多柔比星、柔红霉素、表柔比星、伊达比星、伊立替康第十四页，共64页幻灯片化 疗 致 吐低（1030）紫杉醇、多西他赛、米托蒽醌、拓朴替康、依托泊甙、培美曲塞、甲氨蝶呤、丝裂霉素、吉西他滨、阿糖胞苷（用量1gm2时）、氟尿嘧啶、硼替佐米、西妥昔单抗、曲妥珠单抗极低（10）贝伐单抗、博来霉素、白消安、克拉屈滨、氟达拉滨、利妥昔单抗、长春碱、长春新碱、长春瑞滨第十五页，共64页幻灯片v急性恶心、呕吐

5、 常发生在化疗后24h内，多静脉给药后1-2h 。 化 疗 致 吐第十六页，共64页幻灯片PATIENT CHARACTERISTICS（患者因素）： 年龄、性别、化疗用药环境、是否有慢性酒精中毒史、运动病、以前恶心呕吐发生情况、致吐药剂量、止吐药效果等。第十七页，共64页幻灯片化 疗 致 吐v迟发性恶心、呕吐 发生在化疗24h后 ，持续时间长。 （PS:急性恶心、呕吐控制不好，易发生迟发性恶心、呕吐。 )第十八页，共64页幻灯片PATIENT CHARACTERISTICS（患者因素）：1、患者因素2、化疗药物 通常与顺铂、卡铂、环磷酰胺和阿霉素等有关。第十九页，共64页幻灯片化 疗 致 吐

6、v预期性恶心呕吐：条件反射第二十页，共64页幻灯片放 疗 致 吐v按照放疗照射野，放疗的剂量和方式划分等级放疗致吐风险照射区域高（90）全身照射中（3090） 半身照射、上腹部照射、腹盆腔照射、斗篷照射、脑脊髓照射和头颅照射低（1030） 下胸部照射、头颅照射和脑脊髓照射 极低（10）乳腺照射、头颈部照射、头颅照射和四肢照射 第二十一页，共64页幻灯片常用止吐药物简介第二十二页，共64页幻灯片第二十三页，共64页幻灯片常用止吐药物v高治疗指数止吐药v低治疗指数止吐药v止吐辅助药第二十四页，共64页幻灯片高治疗指数止吐药第二十五页，共64页幻灯片5-HT3受体拮抗剂 （serotonin rec

7、eptor antagonists）v常用药物昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、多拉司琼、雷莫司琼、帕洛诺司琼v通过选择性阻断5-HT对5-HT3受体的结合而起作用。v各种5-HT3受体拮抗剂在预防化疗后急性呕吐和迟发性呕吐方面的疗效和安全性相似，可互相替代 。（ASCO,2006）v昂丹司琼、格拉司琼、多拉斯琼预防急性呕吐更有效而对于延迟性呕吐较差，而帕洛诺司琼对于延迟性呕吐更有效。（NCCN，2008）第二十六页，共64页幻灯片皮质类固醇激素 （corticosteroid）v止吐机制不明。v最常用的为地塞米松。v在等效剂量时，皮质类固醇激素具有相同的疗效和安全性，可互相替代。 v推荐每天单次

8、给药。 v阿瑞吡坦能够增加地塞米松的作用时间(曲线下面积) 。第二十七页，共64页幻灯片Table2. Efficacy of 5-HT receptor antagonists plus corticosteroids versus 5-HT receptor antagonist monotherapy for prevention of CINV第二十八页，共64页幻灯片NK-1受体拮抗剂（neurokinin-1 receptor antagonists）v选择性的阻断中枢神经系统物质与受体的结合。v阿瑞吡坦是第一个得到广泛应用的该类药物，国内未上市，一种注射型的阿瑞吡坦已经由批准。

9、v阿瑞毗坦增加了HT受体拮抗剂的止吐作用，并且增强皮质类固醇激素地塞米松抑制急性和延迟性顺铂诱导的呕吐的作用。v阿瑞吡坦还是CYP3A4的中度抑制剂。第二十九页，共64页幻灯片AprepitantvA randomized,double blind,placebo controlled trial:High dose cisplatinStand therapy groupOndansetron 32mg iv+ Dexamethasone 20mg po d1Dexamethasone 8mg bid po d2-4Aprepitant groupOndansetron 32mg iv+ D

10、examethasone 12mg po + Aprepitant 125mg po d1Dexamethasone 8mg po + Aprepitant 80mg po d2-3Dexamethasone 8mg po d4Poli-Bigelli S et al.Addition of the neurokinin 1 receptor antagonist aprepitant to standard antiemetic therapy improves control of chemotherapy-induced nause and vomiting.Cancer 2003;97

11、:3090-8. 第三十页，共64页幻灯片AprepitantAprepitantStand therapyd1-562.7%43.3 % 0.001d182.8 %68.4 %0.001d2-567.7 %46.8 %0.001Adverse events72.8 %72.6 %NS5day post cisplatin Complete responsePoli-Bigelli S et al.Addition of the neurokinin 1 receptor antagonist aprepitant to standard antiemetic therapy improves

12、 control of chemotherapy-induced nause and vomiting.Cancer 2003;97:3090-8. 第三十一页，共64页幻灯片低治疗指数止吐药v甲氧氯普胺、丁酰苯类、吩噻嗪类和大麻酯 v对接受高致吐风险药物化疗的患者，这类止吐药不作为首选药物。 v作用于多巴胺受体v引起锥体外系不良反应第三十二页，共64页幻灯片止吐辅助药v苯二氮卓类(劳拉西泮和阿普唑仑)抗组胺药(苯海拉明) 指南推荐，劳拉西泮和苯海拉明是有用的止吐辅助药，但不推荐单独应用。第三十三页，共64页幻灯片第三十四页，共64页幻灯片第三十五页，共64页幻灯片止吐药物的合理使用及病案分析

13、第三十六页，共64页幻灯片止吐药物的合理使用v明确呕吐原因v合理选用止吐药物v个体化用药第三十七页，共64页幻灯片化疗中非药物恶心和呕吐第三十八页，共64页幻灯片化疗止吐药物的合理使用第三十九页，共64页幻灯片化疗止吐药物的合理使用v急性呕吐1. 高致吐风险：5-HT3受体拮抗剂+地米+阿瑞吡坦 2. 中致吐风险药物： a）蒽环类药物和环磷酰胺联合化疗：5-HT3受体拮抗剂+地米+阿瑞吡坦 b）其他：5-HT3受体拮抗剂+地米第四十页，共64页幻灯片化疗止吐药物的合理使用v急性呕吐3. 低致吐风险药：地塞米松 8mg4. 极低致吐风险药： a）化疗前不必常规应用； b）对用药后呕吐控制不佳，单

14、次应用地米8mg ，口服甲氧氯普胺或吩噻嗪；第四十一页，共64页幻灯片化疗止吐药物的合理使用v迟发性呕吐 1. 高致吐风险：地塞米松+阿瑞吡坦 2. 中致吐风险： a）蒽环类+环磷酰胺联合化疗：阿瑞吡坦单药 b）其他：单独应用地米或5-HT3受体拮抗剂3. 低致吐风险：不推荐常规应用止吐药 第四十二页，共64页幻灯片化疗止吐药物的合理使用v特殊呕吐问题1. 预期性呕吐：包括系统脱敏疗法的行为治疗可有效治疗预期性呕吐，宜推荐应用。 2. 儿科肿瘤患者的呕吐： a） 接受高、中致吐风险药物化疗的儿童在化疗前应联合应用5-HT3受体拮抗剂和皮质类固醇激素。 b）儿童每公斤体重所需5-HT3受体拮抗剂

15、剂量大于成人。 c）多天治疗的患儿不宜选用多巴胺受体拮抗剂。第四十三页，共64页幻灯片化疗止吐药物的合理使用v特殊呕吐问题3. 给予推荐的预防治疗后仍出现恶心和呕吐 a）详细评估; b）确定已给予了最佳的止吐治疗方案; c）加入劳拉西泮或阿普唑仑; d）考虑静脉应用大剂量甲氧氯普胺替代5-HT3受体拮抗剂,或在方案中加入多巴胺受体拮抗剂。 第四十四页，共64页幻灯片化疗止吐药物的合理使用v注意 1. 联合化疗时，应该根据最高致吐风险级别的化疗药给予止吐药。 2.多日连续化疗：按照化疗药的致吐风险级别每天给予相应的止吐药。 3. 如果化疗药物已经包括皮质类固醇激素，则不应再用地塞米松。 第四十五

16、页，共64页幻灯片化疗止吐药物的合理使用预防由不同致吐风险药物所致呕吐的用药方案致吐风险分级止吐药用药方案高（90）5HT3受体拮抗剂：第1天 地塞米松：第1、2、3天阿瑞吡坦：第1、2、3天中（3090）5HT3受体拮抗剂：第1天 地塞米松：第1天（阿瑞吡坦：第1、2、3天）*低（1030）地塞米松：第1、2、3天极低（10）按需用药*仅用于接受蒽环类药物和环磷酰胺联合化疗的患者。第四十六页，共64页幻灯片化疗止吐药物的合理使用静脉用高致吐风险药时所用的止吐药化疗前单次用药剂量每天单次用药剂量5HT3*仅用于接受蒽环类药物和环磷酰胺联合化疗第患者。多拉司琼口服：100mg静脉：100mg或1

17、.8mgkg格拉司琼口服：2mg静脉：1mg或0.01mgkg昂丹司琼口服：24mg静脉：8mg或0.15mgkg帕洛诺司琼静脉：0.25mg托烷司琼口服或静脉：5mg第四十七页，共64页幻灯片化疗止吐药物的合理使用地塞米松静脉：8mg口服：12mg（与阿瑞吡坦联用）口服：8mg 第2、3天阿瑞吡坦*口服：125mg口服：80mg 第2、3天第四十八页，共64页幻灯片化疗止吐药物的合理使用静脉用中致吐风险药时所用的止吐药化疗前单次用药剂量每天单次用药剂量5HT3*仅用于接受蒽环类药物和环磷酰胺联合化疗第患者。 多拉司琼口服：100mg静脉：100mg或1.8mgkg 格拉司琼口服：2mg静脉：

18、1mg或0.01mgkg 昂丹司琼口服：16mg（8mg 每日2次）静脉：8mg或0.15mgkg 帕洛诺司琼静脉：0.25mg口服：5mg 托烷司琼静脉：5mg第四十九页，共64页幻灯片化疗止吐药物的合理使用地塞米松静脉：8mg口服：12mg（与阿瑞吡坦联用）口服：8mg 第2、3天阿瑞吡坦*口服：125mg口服：80mg 第2、3天第五十页，共64页幻灯片病例讨论v病例1v病例2v病例3v病例4v病例5第五十一页，共64页幻灯片病例1v分析 去甲氧柔红霉素中致吐风险药物 阿糖胞苷低致吐风险药物v止吐方案 5-HT3受体拮抗剂+地塞米松 第五十二页，共64页幻灯片病例2v分析 阿糖胞苷 12

19、00mg（体表面积1.5m2）低致吐风险药物v止吐方案 地塞米松8 mg 第五十三页，共64页幻灯片病例3v患者 黄XX，女，8岁，“急性淋巴细胞白血病”入院v诊断：急性淋巴细胞白血病v医嘱：ALL-XH-99方案 Ara-C 1.2 g/m2，每12 h 1次，D13第五十四页，共64页幻灯片病例3v分析 患者为8岁儿童， Ara-C 1.2g/m2 中致吐风险药物v止吐方案 5-HT3受体拮抗剂和皮质类固醇激素 第五十五页，共64页幻灯片病例4v患者 王XX，男，60岁，“慢性淋巴细胞白血病”入院v诊断：慢性淋巴细胞白血病v医嘱：氟达拉滨 40mg ivgtt qd d15第五十六页，共64页幻灯片病例4v分析 氟达拉滨极低致吐风险药物v止吐方案 a）化疗前不必常规应用； b）对用药后呕吐控制不佳，单次应用地米8mg ，口服甲氧氯普胺或吩噻嗪。第五十七页，共64页幻灯片病例5v患者：马XX，男，50岁，“脑胶质瘤