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河南师范大学青年骨干教师出国研修申请表一、申请人基本情况单位姓名出生年月性别来校时间职务职称学历学位联系方式婚姻状况配偶姓名单位现是否在国外个人学习及工作经历（大学以来，含已出国经历）二、出国研修信息留学身份外语水平研修期限年 月 年 月申请留学国别及机构研修内容依托在研项目（课题）情况项目名称项目类别研究期限年 月 年 月名次研修计划（包括研修内容与在研项目紧密程度，该项目国内外研究现状与差距、留学单位及导师的基本情况、所具备的前期研究基础、研修计划等）研修计划预期阶段性目标及成果三、审批意见所在单位意见（包括对申请人的思想政治、教学科研等评价及是否同意派出）负责人签名（公章）：年 月 日国际合作与交流处审核享受过国家留学委基金资助情况是，留学回国时间： 年 月。否负责人签名（公章）： 年 月 日依托在研项目负责部门审核依托在研项目情况是否属实：是，否。负责人签名（公章）： 年 月 日主管校领导意见（处级单位正职需主管校领导审批意见） 主管校领导签名： 年 月 日学校意见签名（公章）： 年 月 日文档可自由编辑打印

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