急性冠状动脉综合征

1、急性冠状动脉综合征ACCAHA在制定有关冠心病的处理指南时，通常对所提出的各种建议作如下的分类：I类：已证实或一致公认有益、有用和有效的情况。II类：有用性有效性的证据相互矛盾和或存在不同观点的情况，其中又分为如下两类： IIa类：有关的证据观点倾向于有用和有效。 IIb类：有关的证据观点不能充分说明有用和有效。III类：已证实和或一致公认没有用无效并在某些病例可能是有害的情况。同时，ACC/AHA又对有关证据来源的可靠性进行了分级：A级，指资料来源于大规模、多中心、随机临床试验。B级，资料来源于有限数量的小样本随机临床试验，或者来自对一些非随机研究或观察登记资料的审慎分析。C级，资料来源于专

2、家组的一致推荐。在本文中，对一些重要观点或注意问题，我们在其后标出ACCAHA目前最新编订的指南所认定的分类和证据水平等级供读者参考，如对NSTEMIUA应立即进行抗血小板治疗，在可能的情况下尽快应用阿司匹林并无限期继续该治疗。（分类为I，证据等级为A，简记为IA）。名称的定义和演化急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是指临床症状表现与急性心肌缺血相符的一种综合征，它包括心电图上ST段抬高的心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）、非ST抬高的心肌梗死（non ST-segment el

3、evation myocardial infarction，NSTEMI）和不稳定心绞痛（unstable angina，UA）。其中，STEMI大多是由于冠状动脉的急性完全性阻塞所致，而NSTEMIUA则是由于罪犯血管的严重但非完全性阻塞导致，NSEMIUA的病理形成机制和临床表现类似，所区别是心肌缺血的程度不同，NSTEMI所导致的心肌缺血情况较重，血液中可检测到心肌损伤的标志物，即肌钙蛋白T（troponin T TnT）、肌钙蛋白I（troponin I TnI）或肌酸磷酸激酶-MB（MB isoenzyme of creatine phosphokinase，CKMB）。但ACS有着

4、共同的病理生理基础，目前认为动脉粥样硬化斑块的破裂和溃破是ACS的始动因素，而罪犯血管的阻塞是动脉粥样硬化斑块破裂后一系列瀑布反应（cascade reaction） 后的最终结果。近20余年来大量随机临床试验资料表明，这种按照心电图上是否出现持续ST的抬高将ACS分为STEMI和NSTEMIUA分类方法，简便迅速，且有利于指导临床治疗和判断预后。以溶栓和经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）为主的紧急冠状血运重建术是STEMI主要的治疗手段，而对于STEMI和NSTEMIUA，首要的处理是进行危险度分层，然后选择相应强度的抗血小板

5、和抗凝血酶治疗，然后根据病人的基础情况和治疗反应再次进行危险度分层，高危患者可进一步选择以PCI或CABG为主要手段的冠状血运重建术。急性冠状动脉综合征这一概念的提出，其临床意义在于将冠心病的所有的急性临床类型作为一个整体来处理，治疗的重点是尽快恢复和改善罪犯血管的有效血流灌注，挽救缺血和濒死的心肌，同时对ACS的始动因素不稳定斑块进行干预，使其趋于稳定甚至消退，这是近代冠心病治疗对策的重大进展，其意义已为大量严密科学设计的随机临床试验（random clinical trials，RCT）所证实。ACS中的UA包括以前一系列老的心绞痛称谓，如梗死前心绞痛（preinfarction angi

6、na），急性冠状动脉功能不全（acute coronary insufficiency），中间冠状动脉综合征（intermediate coronary syndrome），ACC/AHA定义UA应至少具有如下一条临床特点：1、静息时发生的心绞痛，持续时间明显延长，20分种以上不能缓解。2、新发生的心绞痛，程度达加拿大心脏学会心绞痛分级至少III级。3、最近加重的心绞痛，程度至少增加I级，达加拿大心脏学会心绞痛分级至少III级。在临床上，根据UA的严重程度、临床环境和对治疗反应的不同，还常常使用Braunwald关于UA的分类，具体标准另见UA和NSTEMI一章。近年来，随着更为敏感和特异的的

7、心肌标志检测在临床上的广泛应用（特别是TnI、TnT和CK-MB亚类）以及它们在指导治疗和评价预后方面的特殊价值，对于无ST段抬高的ACS，ACC/AHA规定只要血液中检测到肌钙蛋白即诊断为NSTEMI。Q波心梗（QwMI）和非Q波心梗（NQMI）为回顾性诊断，大多数STEMI演变为QwMI，少数演变为NQMI。多数NSTEMI不会演变为QwMI而表现为NQMI，少数NSTEMI可演变为QwMI。它们之间的关系如下图所示，其中未包括变异型心绞痛（Prinzmetals angina），常表现为一过性的胸痛和ST段抬高，但很少发生MI。有关ACS分类的趋势，将综合参考两方面的因素，一是宏观方面，

8、指来自大规模、多中心的随机临床试验结果，二是微观方面，主要是对粥样硬化斑块稳定性的评判，将充分考虑一些新的影像学技术（如IVUS、冠脉内窥镜和电子束CT等）和心脏标志物。二者的结合点是如何能够更好的对患者进行危险度分层、有利于指导临床治疗和改善预后，同时有较高的预后评判价值。急性冠脉综合征 ST抬高无ST段抬高 心电图TnT（TnI）升高TnT（TnI）不升高非ST段抬高的心梗不稳定心绞痛有Q波的心梗无Q波的心梗ACS的流行病学在美国每年有近200万的患者发作ACS，其中有80万为AMI，在AMI中有近213,000的患者死亡，近12的患者在症状出现后1小时以内、赶至医院前死亡，死亡原因为心律

9、失常，最多见的为心室颤动。1996年，美国国家卫生统计中心报道本年度共有1,433,000例患者因发生UANSTEMI而住院治疗。近30来，尽管西方发达国家由于健康教育的普遍开展和加强以社区预防为主的对冠心病危险因素的控制，AMI的发病率呈现出下降的趋势，但AMI仍是导致死亡的首要原因。ACS共同的病理生理和发病机制动脉粥样硬化斑块的破裂和溃破以及随之导致的非阻塞性的血栓形成是ACS最常见的原因，斑块的破溃后，所导致的冠脉的阻塞程度不同，冠状动脉造影显示，STEMI不同于NSTEMIUA，多表现为梗死相关动脉的100的阻塞，而NSTEMIUA多表现为罪犯血管的严重狭窄（8095），但仍可有血流

10、通过。这种以古老的ECG为手段将ACS简单分类的方法，有助于揭示不同的病理生理过程和对ACS的紧急处置。AHA根据根据粥样硬化斑块的病理结构和ICUS的回声特点将其分为IVI期，而易于破溃导致UA的斑块多为IV，Va期，表现为内膜偏心性增厚和纤维脂斑，均为较早期的粥样病变并不造成冠脉的明显狭窄，有关AMI和UA粥样斑块的ICUS对比研究显示，AMI较UA患者有更多的低回声软斑块。60以上的ACS患者，罪犯血管内的斑块为脆性斑块，表现为巨大的脂核覆以菲薄的纤维帽，呈偏心分布，斑块内新生血管较多，冠脉痉挛激发试验多为阳性，这反映出不稳定斑块是导致ACS的基本病变，斑块本身并不一定造成明显的冠脉狭窄

11、，是斑块的生物学性质而非斑块本身的大小或其引起的狭窄程度决定着ACS的发生。以下先后讨论急性心肌梗死（AMI）、和不稳定心绞痛（UA），考虑到NSTEMI和UA的密切关系，AMI中部分NSTEMI的内容将在UA中讨论。第一节 急性心肌梗死急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）是指急性的心肌缺血性死亡，其直接病因通常是在冠状动脉粥样硬化的病变基础上继发血栓形成，阻塞相应冠状动脉导致其供血的急剧减少或中断，持续严重的缺血如超出相应心肌的耐受阈值，心肌的调亡和坏死等不可逆过程则会发生。非冠状动脉粥样硬化所导致的心肌梗死原因很多，可见如下简表：非冠状动脉粥样硬

12、化导致的心肌梗死非动脉粥样硬化导致的冠状动脉疾病动脉炎冠状动脉的创伤代谢性疾病导致的冠状动脉血管壁的增厚或血管内膜增生性疾病机械因素如冠脉痉挛等导致的管腔狭窄冠状动脉的栓塞感染性心内膜炎非细菌性血栓性心内膜炎二尖瓣脱垂左心房、左心室或肺静脉附壁血栓的脱落人工瓣膜栓塞反常栓塞主动脉瓣的乳头状纤维弹性瘤心内导管操作导致的栓塞体外循环手术或冠脉造影相伴的栓塞心脏粘液瘤先天性的冠状动脉异常左冠状动脉起源于肺动脉左冠状动脉起源于左侧Valsalva窦（其主干在主动脉干和肺动脉干之间走行）冠状动脉的动静脉瘘和动脉心腔裂孔冠状动脉瘤心肌的供氧需氧失衡主动脉狭窄（包括瓣下、瓣叶及瓣上等各种形式）主动脉瓣发育不

13、全主动脉反流毒性甲状腺肿持续严重的低血压一些血液疾病导致的原位血栓形成真性红细胞增多症血小板增多症播散性血管内凝血血液高凝状态、血小板减少性紫癜其他原因可卡因滥用心脏挫裂伤冠状动脉正常的心梗心导管操作并发症有关对急性心肌梗死的再认识急性心梗所导致的死亡中有12发生在症状出现后1小时之内，原因为恶性致命性室性心律失常，大多为心室颤动（ventricular fibrillation，VF），而且及时有效的电击除颤可迅速终止绝大多数的室颤，从事社区医疗服务和紧急医疗救助的卫生工作人员常常是作为猝死发生的第一见证者（first responder），国外的经验证明，他们经过短期的培训即可熟练掌握自动

14、体外除颤器（antomated external defibrillators，AEDs），AEDs可自动准确判断心律、证实室颤的发生和自动实施电除颤，经验证明，AEDs使用安全有效，可拯救大量的院外（prehospital）猝死发生者。既往在冠脉造影上，人们认为大于70的冠脉狭窄才是有意义的，现在认为一个在生物学特性上不稳定的斑块，即使不导致有意义的狭窄，也远比一个稳定、有意义的狭窄的病变可怕，这样的病变虽然一般不引起劳累性心绞痛的发作，但常常容易溃破导致AMI的发生。稳定斑块比不稳定斑块在冠脉造影下更容易表现为管腔狭窄。我们不但要关注一个粥样硬化斑块引起的狭窄程度，更要注意斑块的稳定性与否

15、，而在这方面冠脉造影提供的价值有限，血管内超声（IVUS）、冠脉内窥镜、冠脉压力导丝和血流多普勒技术会提供更有意义的信息。AMI后，在恰当的病人中实施溶栓治疗可恢复阻塞冠脉的血流而拯救心肌，并能降低死亡率，获益的程度取决于阻塞血管的血流是否能恢复到接近正常血流（near-normal blood flow），同时与自症状出现和溶栓开始的时间呈负相关。AMI后梗死心肌面积的大小受既存的侧枝循环的影响，而具体每位患者的侧枝循环变异很大，很难预测。AMI后梗死面积是远期结果的重要预测指标，它与心脏的射血分数呈负相关。QwMI和NQMI的临床特点不同，未经治疗的QwMI有着相对较高的住院死亡率，但容易

16、从溶栓治疗中获益，相比之下，NQMI住院死亡率和并发症发生率较低，但远期再梗的几率大，溶栓治疗有害无益。QwMI并不一定代表透壁心梗，NQMI也不一定意味着非透壁心梗，ECG可简单的将AMI分为STEMI和NSTEMI，STEMI和NSTEMI的治疗对策迥异，临床结果亦有所差异，ECG的早期评价是在于确认是否需要再灌注治疗的患者。传统的ECG检查在符合AMI症状病人的早期干预对策决定中有着重要意义。由于分别具有显著的抑制血栓形成和室性心律失常的作用，阿司匹林和受体阻滞剂已被证明是AMI的有效二级预防药物，在中年男性，阿司匹林作为一级预防亦有一定作用。调脂治疗和戒烟是AMI有效的一级和二级预防措

17、施。在冠心病监护病房（coronary care unit）建立以前的年代（preCCU age），AMI的死亡率大约是30左右，在CCU年代，由于血流动力学监测、除颤器和受体阻滞剂的广泛应用，AMI死亡率降至15左右，溶栓疗法、PCI、阿司匹林、ACEI可使STEMI的死亡率降至67左右。病理和病理生理晚近，Ross提出，动脉粥样硬化在本质上是动脉血管壁对一系列危险因素所致损害的慢性炎症反应过程，这一观点已普遍为人们接受，AMI主要是由冠状动脉粥样硬化斑块的突然破溃所引发的继发血栓形成阻塞血管所致，容易破溃的斑块处常常有大量的炎性细胞聚集，因此，AMI可以认为是这一慢性炎症过程的急性加剧，导

18、致AMI发生的事件加重了动脉的炎症过程和或对已经被炎症软化的冠状动脉粥样硬化斑块增加了机械力量，从而导致了斑块的破裂，斑块破裂后，暴露内膜下胶原组织，连同斑块中的脂质、纤维碎片等物质，可以招致血小板的聚集和激活，启动内源性凝血过程而形成血栓，病变血管内皮细胞常伴有内皮功能障碍，表现为PGI2、t-PA 、EDRF分泌的减少，这些变化也促进血小板的聚集、激活和血栓形成，同时在炎性因子刺激下，容易引起病变血管的收缩和痉挛，总之，血栓的形成阻塞管腔连同血管固定（硬化斑块）和或动力性（痉挛收缩）的狭窄，导致冠脉血流的显著减少或中断，打破了氧的供需平衡，如果这一过程严重而持续，即可导致相应的心肌死亡。加

19、剧粥样硬化斑块不稳定的因素有：特异或非特异性的感染，如肺炎支原体（chlamydia pneumoniae）。剧烈的体力活动和情绪激动常常是AMI的诱因，这些应激情况可过分激活交感神经系统，导致释放到循环中的儿茶酚胺增多，引起心肌收缩增强、心肌耗氧增加，交感刺激亦可引起对血管的切应力的增加和血压升高，同时儿茶酚胺可引起血小板的聚集，这些情形作用于易感的硬化斑块，可导致其破裂和诱发血栓形成。同样，手术、肺栓塞、中风、低氧、低血糖、过敏反应、黄蜂叮螫、失血易诱发AMI可能部分也与交感神经的激活引起儿茶酚胺的释放增加或加剧局部斑块的炎症反应导致斑块的不稳定有关。观察发现AMI多发生于上午6点至中午1

20、2点之间，这被称为“morning danger”现象，可能也与这期间交感神经的活动相对兴奋有关。冠脉的血流终止后，相应的心肌收缩功能受损在数秒之内即可发生，这一过程从心内膜向心外模方向延伸，如果赶在心肌细胞死亡之前恢复血流，受损的心肌收缩功能可能会延迟一段时间才能恢复，这称为心肌顿抑（myocardial stunnin）。冠脉完全阻塞前短暂数次的心肌缺血可增加阻塞后心肌存活的几率，这称为缺血预适应。冠脉完全阻塞后，至少在1520分钟内，不可逆的心肌损伤即可发生，最大的不可逆心肌损伤发生在冠脉阻塞后46小时内，但大多数的损伤发生在23小时以内，因此在阻塞后46小时内恢复冠脉血流可拯救受损心肌

21、，但如果冠脉血流在阻塞后12小时内恢复正常，可拯救的受损心肌的数量将呈指数增加，这也是对STEMI患者尽最大可能及早进行再灌注治疗的理论基础。临床表现和诊断准确识别患者的症状和体征意义在于，1、初步迅速判定患者是否发生心肌梗死。2、结合病人的基础情况和辅助检查其中主要是心电图作大致的危险度分层和决定早期干预措施。症状：大约有60的AMI的患者有先兆，其中以初发型心绞痛和恶化型心绞痛最为常见，与往常的发作相比，它常常在静息以及少许体力活动时发作，属于UA的范畴。临床资料显示，无UA先兆的AMI的病人其病情往往较重，死亡率高，与有先兆的AMI病人相比，这可能是由于缺乏缺血预适应的保护作用所致。大约

22、23的AMI患者因无症状或未意识到一些症状的重要性导致AMI 发生时未被自己觉察，这多发生于无前驱心绞痛、伴高血压和糖尿病的患者。前驱症状表现为心绞痛等同发作的患者，如阵发性呼吸困难，其重要性常为患者忽视，一些AMI患者表现为非典型的胸痛（如上腹部痛）、呼吸苦难、恶性、呕吐等，这些症状也不易让患者联想到可能与心脏疾患有关从而延误就诊时间。典型的AMI引起的胸痛通常是位于胸骨后或心前区的压榨样疼痛，常扩展到前胸两侧，性质较前剧烈，持续时间长达30分钟以上甚至数小时，含化硝酸甘油常不能像以前发作时那样有效缓解。大约810的AMI是无痛性的，尤其是在年龄大于65岁的亚俎病人，他们往往有着较高的充血性

23、心力衰竭的发生率。AMI的非典型表现应引起重视，常常有如下的表现形式：1、新发生的或恶化的充血性心力衰竭。2、典型的心绞痛表现，但性质不严重，亦无较长的持续时间。3、疼痛的位置不典型。4、中枢神经系统症状的表现，类似于缺血性中风，多发生于心排出量减少伴脑动脉硬化的患者。5、过度的焦虑或神经质。6、突发的躁狂或神经病表现。7、晕厥。8、严重的虚脱。9、急性消化不良。10、外周的血栓栓塞。鉴于缺血性胸痛是AMI最常见的表现，近年来国外尝试建立和急诊室有关的急性胸痛观察室，以便于对缺血性胸痛患者进行快速识别、危险分层，力争在短时间内作出正确处理。有关引起持续性胸痛的疾病见下表：可以引起持续性胸痛的疾

24、病AMI主动脉夹层心包炎肥厚性心肌病伴发的非典型心绞痛食管、上消化道或胆道的疾病肺脏的疾病气胸栓塞伴或不伴肺梗死胸膜的疾病：感染性的，恶性肿瘤，与免疫性疾病相关的过度通气综合征胸壁的疾病骨骼引起的神经病变心因性的 诈病者（malingers）体征；AMI患者常因剧烈的胸痛而不自觉将握紧的拳头按在胸骨上，这称为Levine征。疼疼可引起内脏神经的反应，如出汗。严重病例常呈焦虑面容，脸色灰白。AMI时心脏体征可在正常范围之内，心率和心律是AMI发生后初始几小时内心脏功能的重要反映指标之一，AMI发生后持续的窦性心动过缓超过1224小时，常常是高死亡率的预测指标。正常范围内的心率通常提示患者并无严重

25、血流动力学障碍，下壁AMI者在心梗发生的初始几小时内，心率常常在5060次分，大约有60的下壁AMI者初始有窦性心动过缓，在后几个小时内，心率往往逐渐恢复。这类心动过缓常常伴有由于心肌上传入迷走神经的受体受到刺激引起的继发性低血压（BezoldJarisch反射）。在这类患者，要避免仅凭血压低就诊为心源性休克的倾向，心源性休克者收缩压常在90mmHg以下并伴有终末器官低灌注症状。颈静脉的搏动情况应仔细观察，有助于提示房性或室性异位搏动，巨大的”A”波常常提示室性异位搏动或房室分离状态。高的融合C-V波提示三尖瓣的返流。下壁MI窦性心律下伴有明显的”A”波有助于提示右心衰的的发生。Kussmau

26、l征即吸气时静脉压的升高，有助于提示右室顺应性的下降。颈动脉的搏动强弱有助于提示心搏量的大小，颈动脉尖锐、短暂的冲击感常见于二尖瓣返流和室间隔穿孔伴左向右分流。交替脉反应严重左心功能受损。所有外周动脉的搏动情况都应作详细的检查，以排除栓塞和作为将来可能发生栓塞事件时的评判基线。呼吸一般在正常范围内，伴有极度焦虑的患者可能会发生过度换气综合征，伴有肺水肿和心衰的患者呼吸往往快而浅，异常的呼吸节律，如Cheyne-Stokes呼吸很少见，除非发生心源性休克。AMI时，肺底部常可闻及啰音，Killip分级用来描述AMI时心衰和肺充血情况，I级，肺部无啰音或心脏听诊无第三心音；II级，肺部有轻到中度的

27、啰音，但累计不到12的肺野，有或无S3奔马律；III级，肺部啰音超过12肺野，可闻及S3奔马律；IV级，心源性休克。AMI时，心脏听诊体征常在正常范围内，左侧卧位检查可扪及弥散的心尖搏动、搏动消失或收缩晚期反常的心尖膨出，有时可扪及对应于S4的心房搏动，这反映了左室顺应性的降低。第一、二心音常变轻，在PR延长的患者，第一心音可消失，在心肌广泛受损的患者，常可闻及单一的第二心音，第二心音的反常分裂提示左室功能严重受损。第四心音常可闻及，但其价值不如S3，因为缺血性心脏病患者常可闻及S4，它反映了左室顺应性的降低和左室舒张期末压力的升高，左室收缩功能又可能是正常的，大约1520的AMI患者心尖部可

28、闻及第三心音，提示严重的左室功能受损，常见于大面积的心梗患者。资料显示，MI急性期闻及S3的患者死亡率要高于未闻及者。并发二尖瓣返流的患者，亦可闻及S3。心尖部收缩中期的渐升渐降式的轻柔杂音常是乳头肌功能不全的标志，这反映了乳头肌的缺血和这一心肌结构的完整性而非不可逆损伤，通常在AMI后开始的1224内消失，如果该杂音在中度以上，消失的时间可能会更长，也可能终生存在。二尖瓣的反流常常是由于后内侧乳头肌的缺血所致，可于心尖部闻及响亮、粗糙的全收缩期杂音伴震颤，类似性质的杂音亦可室间隔穿孔，但杂音和震颤在胸骨左缘最为显著，胸骨右缘亦可闻及。三尖瓣返流杂音可于胸骨左缘闻及，吸气时增强，同时伴显著的颈

29、静脉C-V波和右室的S4。在AMI后13天内可闻及心包摩擦音，由于是短暂性的，故需反复听诊，心梗后3个月左右出现的心包摩擦音伴心包炎引起的不适是心梗后综合征的典型表现（dressler 综合征）。心电图AMI时典型的ECG变化有其特征性和动态性变化，在此不赘述，需要指出的是，许多因素限制了ECG对MI的诊断和定位能力，包括心肌受损的程度，梗死的时间长短，梗死位置，是否有传导障碍，既往的心梗，是否伴有急性心包炎，血液中的电解质浓度以及药物的影响。此外，AMI时ST段和T波的改变很不特异，动态的观测有助于区别这些情况。既往认为，伴随左束支阻滞的情况下，不易作出AMI的诊断，而目前认为，如果显著的S

30、T段的偏移超出了LBBB可解释的范围，可考虑为AMI的诊断。病理性Q波的出现是AMI的特异性变化，但是病理性Q波亦可见于其他多种情况。许多情形下ECG的表现可类似AMI，例如心室肥大、传导异常、预激、心肌病、气胸、肺栓塞、心脏的淀粉样变、原发和转移的心脏肿瘤、心脏创伤、颅内出血、高钾血症、急性心包炎、早期复极、结节病累计心脏等情况。AMI时，梗死部位导联出现Q波和ST段的抬高，而在另一远隔部位常出现ST的压低，这可能是远隔部位心肌的缺血或梗死心肌部位的对应ECG变化，这常见于下壁MI时，前壁导联常出现ST段的压低，事实上，ECG并无法准确判断前壁ST的压低是由于前壁的缺血、正后壁的心梗抑或远隔

31、部位的对应变化所致，此时宜行超声心动检查前壁是否有节段性运动障碍。下壁MI时，前壁导联出现ST段变化者的预后要比不出现者差。长期以来，ECG对正后壁和右室的诊断存在争议，右胸导联（V1、V3RV6R）ST段的升高是相对较敏感和特异的指标，偶尔，V2和V3 ST段的抬高是由于右室心梗所致。V3R和或V4R导联的QS、QR波型提示右室心梗，但阳性预测率不如在这些导联上ST段的升高。孤立的正后壁梗死极为少见，多伴下壁梗死或侧壁梗死，有作者建议正后壁梗死的ECG诊断标准如下：V1导联和右胸导联的R时限0.04秒且T波直立，并且在急性期Vi和V2导联有ST段的压低和R/S比率1。通常情况下，多伴有下壁或

32、侧壁的心梗，将ECG翻转，在较强的光线下从背后观察，易于观察到V!、V2导联上病理性Q波、ST抬高和T波倒置等典型的心梗ECG表现。心房心梗在心电图上可有PR的偏移、P波形态的改变、异常心房节律如心房扑动、心房颤动、游走心房节律等、房室结自主心律等表现。既往认为，MI可以根据ECG上是否出现病理性Q波相应分为透壁性心梗和非透壁性心梗，事实并不尽然，尸检显示病理性Q波可以出现在非透壁性心梗中，而透壁性心梗在ECG上也可以不出现Q波，这种根据心电图表现来判断病理改变的发法容易误导医生，因此描述性的称为Q波心梗（Q wave myocardial infarction, QwMI）和非Q波心梗（no

33、n-Q wave myocardial infarction, NQMI）更为客观，无论QwMI还是NQMI，驱使其发生的病理因素相同，即不稳定斑块破裂后继发形成的血栓阻塞冠脉血管连同血管的收缩导致灌注血流的减少。至于NwMI未形成Q波的原因，目前认为是由于梗塞血管的早期自发性再通以及缺少持续性的收缩。目前ECG对AMI的诊断多沿用 MILIS 研究提出的标准：胸痛存在的情况下，如果伴有ECG如下的任何一条表现，即可诊断为AMI，1、至少在以下两个导联出现病理性Q波（时限30ms, 振幅0.2mV）：a、II、III或aVF导联 b、V1V6导联 c、I和aVL导联 2、新出现的ST的抬高或压

34、低（0.10mV, ST段从两个连续导联的J点后0.02秒算起）3、在恰当临床条件下出现的完全性左束支阻滞。需要注意的是，ECG对AMI的诊断敏感性不高，一项大样本的经酶学证实是AMI的患者，大约有20不符合上述标准。但ST抬高0.10mV对AMI的阳性预测值较高，可达90以上。随着围心梗期冠脉造影资料的增加，人们对AMI时心电图与梗死相关血管的关系作了大量研究，积累一定的经验，这有益于迅速判断梗死相关血管，且为进行PCI治疗时寻找判断梗死相关血管提供了参考。左室前壁梗死时梗死相关血管和区域的判断：前壁梗死时出现V2-V3导联上ST段的抬高，其他导联上ST的表现要取决于是否有下壁、侧壁和心尖底

35、部的累及。RBBB的出现是LAD在第一室间隔支之前阻塞比较特异性的标志，V1导联上ST段的抬高（2.5mm）是这种情形下足够特异的指标，而aVR导联上ST段的抬高是最为敏感的指标，V5导联上ST段的抬高虽不敏感，但较为特异，AVL导联对判断阻塞的位置至为重要，其出现Q波意味着第一对角支近端阻塞，如不出现ST段的抬高，则意味着第一对角支远段的阻塞。心底部主要由LAD的近端供血，LAD的第一室间隔支和第一对角支近端阻塞的特征性ECG表现为：aVR导联ST抬高，V1导联ST段抬高2.5mm，II、III、aVF导联及V5导联ST段降低，aVL有病理行Q波。心脏的下壁和心尖部交界处主要由LAD的远段供

36、血，其阻塞后的特征性心电图表现为：除了V2-V4导联上ST段的抬高外，表现为反映下壁的导联上无ST段的压低，有时V4-V6导联上可记录到宽大的Q波。室间隔部位（不包括第一对交支或中间支供应的区域）梗死ECG表现为：无第一室间隔支的类及（特点如前述），同时，V3R上可能有ST段的抬高，aVL上有ST段的压低，反映下壁的II、III、aVF导联上有ST段的抬高。左室侧壁（不包括第一室间隔支供应的区域）：左侧壁导联上出现Q波，III导联上ST段压低，II导联上无Q波出现及ST段的压低。下后壁心梗可以由右冠状动脉（RCA）阻塞或左冠转动脉回旋支（CX）阻塞引起，其区别是：RCA阻塞时主要引起下间隔部位

37、的缺血坏死，这反映在III导联上ST段的抬高，而CX的阻塞则引起II导联上ST段的升高，故RCA阻塞时，III导联上ST段的抬高幅度要大于II导联上ST段的抬高，如果同时存在aVL导联上ST段的抬高幅度大于I导联，则增加了对RCA阻塞诊断的敏感性。相反，CX阻塞时，II导联上ST段的抬高幅度要大于III导联上ST段的抬高。下壁心梗时，胸前导联上ST的压低多反映了心梗有后壁的累及，ST段的压低可以从V1导联延伸到V6，目前证据显示，下壁心梗时如有胸前导联ST段的压低则死亡率要较不伴胸前导联ST段压低者为高，ST段的压低最大幅度见于V4V6导联多提示冠脉3支血管病变，且有着较低的左室射血分数。尽管

38、高清晰ECG、体表ST段电位标测以及连续的心相量图会提供更多的心电信息，从而提高对AMI的准确诊断，但是，这些设备使用不方便而且需要专家参入操作仪器和分析结果，这些限制了它们在临床的应用。心脏血液标志物心肌的坏死伴随着心肌细胞中一些大分子物质释放到血液中，如一些酶类、肌红蛋白、以及一些心肌收缩蛋白，如果它们升高，可以作为AMI时的诊断标志物。CK和CK-MB在临床上已成为AMI时的检测常规，联合CK和CK-MB检查对AMI有着较高的特异性和敏感性，心脏标志物检测的意义还在于可以对心梗的面积、再灌注效果作出大致的评判，更重要的是，近年来出现的新的标志物如TnI和TnT可以评价预后情况。此外，对C

39、K-MB量的检测（单位为ng/ml）已证实比活性的检测要精确，CK-MB的量活性比2.5常提示是MI所致而非是由于骨骼肌损伤导致的CK-MB的升高。根据世界卫生组织（WHO）的定义，心肌梗塞的诊断至少要满足下列三条标准中的两条：（1）缺血性胸痛的临床病史；（2）ECG有系列变化；（3）血清心肌标记物的升高与降低。大约7080的心肌梗塞表现为缺血性胸痛，而只有不到25因缺血性胸痛入院的病人后来被诊断为有AMI。尽管ECG上ST段抬高和或Q波高度提示心肌梗塞，但约有50的心肌梗塞病人并不表现ST段抬高，而表现为其他或非诊断性ECG变化。因此，对于多数病人，实验室检查在诊断心肌梗塞中具有重要价值。理

40、想的心肌梗塞血清标记物应早期出现并在心肌中有高浓度，而非心肌组织和血清中则没有。心肌损伤后这种标记物应能迅速释放入血，且其血浆浓度应与心肌损伤范围密切相关。这种标记物应较长时间出现于血液中，以便有时间作出诊断。最后，测量应简便、便宜和迅速。 CKMB是目前诊断心肌梗塞的标准实验室检查，但它并非完美无缺。其缺点包括对心肌缺乏特异性，结果导致假阳性，对前68小时的心肌梗塞的敏感性不高。还不清楚在CK浓度正常时CKMB浓度增高的意义。此外，CKMB排泄迅速，通常在血液内保持高浓度不足72小时。近年来，倍受关注的心脏标志物有心脏TnI、TnT和CK-MB亚型（CK-MB subform），TnI、Tn

41、T属于肌小节复合体的部分结构，其中心脏TnI中有31个氨基酸在骨骼肌TnI中并不存在，针对心脏TnI这一独有蛋白抗原簇设计的抗体对心肌损伤的检测极为特异，由于正常人心脏TnI的血浆浓度接近于0，因而敏感性也很高。尽管第一代的针对心脏TnT的抗体特异性稍差，近来第二代TnT抗体特异性与TnI类似。CK-MB在心肌细胞里表现为组织型MB-2，释放到血液中后部分会转变为MB-1，在血液中达到平衡后MB-2和MB-1的比值为1：1，当微量的心肌坏死发生时，血液中总的CK-MB活性可在正常范围内，而血液中MB-2和MB-1的比值则发生了明显的变化，故MB-2与MB-1的比值可以用来做AMI的早期诊断指标

42、。肌红蛋白在心肌坏死的早期即被释放到血液中，但因骨骼肌中亦含有肌红蛋白，因此肌红蛋白作为AMI的早期诊断指标，敏感性虽高，但特异性差，早期阴性结果有助于排除AMI的诊断。CK-MB-2浓度1.0U/L或CK-MB-2CK-MB-1比值2.5在AMI后4小时诊断敏感性为46.6%，在AMI后6小时为91.5%。研究表明，在AMI的症状出现6小时之内，CK-MB亚型对AMI诊断的敏感性和特异性均为91左右。同时间内，肌红蛋白的敏感性为83。AMI的症状出现6小时之内，CK-MB亚类对AMI的阴性预测值为97，肌红蛋白为95，也就是说，患者在怀疑AMI的症状出现6小时之内，如果CK-MB亚型和或肌红

43、蛋白结果阴性，基本上可以排除AMI的诊断。而同样的时间内，TnI和TnT的AMI诊断敏感性仅为65，可能原因是TnI和TnT为心肌结构蛋白，坏死引起的崩解和释放需要一定的时间。在AMI症状出现1216小时内，TnI和TnT对AMI的诊断变得高度敏感和特异，且当CK-MB通常高出其正常上限的1020倍时，TnI和TnT要远高出其正常上限的20倍，有着很高的信噪比，籍此可以检出微量的心肌坏死。由于TnI和TnT对心肌损害的敏感特异的检测，其对AMI的诊断也要密切结合ECG、患者症状和其他心脏标志物。已有研究表明，在终末期心力衰竭、非缺血性心肌病等情况下亦可检出TnI和TnT的升高。目前认为，在既往

44、的UA中，CK-MB正常的患者中，若能检出TnI和TnT的升高，即认为是发生了AMI，属于NSTEMI的范畴，TnI和TnT的升高是由于微小心肌损害（minor myocardial demage）或微梗塞（microinfarction）所致，区分这类患者的意义是其预后有比TnI和TnT不升高者要差。此外，ACS患者中，那些伴有TnI和TnT升高且不伴ECG上ST抬高的AMI患者可以从血小板IIb/IIIa 受体拮抗剂等新药的治疗中得到较大获益。TnI和TnT在胸痛发生6小时内可以检测不到, 如果STEMI患者在症状出现不久即出现TnI和TnT的升高，应考虑患者该次AMI发生前的所谓“UA”

45、症状其实是心梗的表现，这种情况常常是由于罪犯血管的顿挫性阻塞（stuttering course of occlusion）所导致，这类在AMI症状出现不到6小时内即出现TnI和TnT的升高的患者预后要比不出现着要差。TnI和TnT的升高是AMI预后的独立预测指标，而无论患者的年龄、ECG、CK-MB的情况如何。必须注意，心脏血液标志物对AMI的诊断的特异性和敏感性是与该标志物在血液中出现的时间窗密切相关的，血浆CK-MB活性在AMI发生后3小时左右即开始升高，在1216小时内可达到可靠的诊断敏感性（对AMI的检出率90），在1436小时内达到高峰，在4872小时内逐渐回落到正常范围内。AMI

46、后再灌注治疗可以使CK-MB的达峰时间提前，NQMI的MB-CK活性达峰时间在1215小时之间，而QwMI在再灌注治疗后，达峰时间平均在28小时左右。在AMI症状出现3小时左右，TnI和TnT浓度AMI开始3小时左右达血液中背景浓度的上限。在1216小时可达到可靠的诊断敏感性（对AMI的检出率90），达峰时间在2436小时，升高程度可持续1012天。各心脏标志物在体内的出现、达峰和持续时间见下表：标志物AMI后血液中开始升高的时间（小时）平均达峰时间 （未行再灌注治疗时）恢复正常的时间采样检查建议Myoglobin1467小时24小时胸痛后12小时MLC61224天612天胸痛后至少12小时一

47、次CTnI31224小时510天胸痛后至少12小时一次CTnT31212小时2天514天胸痛后至少12小时一次MB-CK31224小时23天每12小时一次，共三次MB-CK组织型2618小时尚无资料胸痛后6090分钟内LDH102448小时1014天胸痛后至少24小时一次MHC4856天14天胸痛后至少2天一次 采样间隔为68小时时可提高敏感性 MLC：肌凝蛋白轻链 cTnI：心脏肌钙蛋白I cTnT：心脏肌钙蛋白T LDH：乳酸脱氢酶 MHC：肌凝蛋白重链心脏标志物诊断MI的标准CK-MB呈动态性的增加，然后下降，任意两次的变化超过25CK-MB1013U/L或5%总的CK活性任意间隔至少4

48、小时的MB-CK活性增加50%单次CK-MB的增加2倍CK-MB-21U/L或CK-MB-2/CK-MB-11.5超过72小时，出现TnI或TnT的升高或LDH-1LDH-2在诊断AMI时，要注意对心脏标志物的合理选择，对于早期的AMI，即症状出现在6左右以内，可选择CK-MB亚型和肌红蛋白。对于在症状出现10小时或更晚左右，因选择总CK-MB和TnI或TnT。在胸痛等症状出现后4872小时内入院的患者，应选择LDH-1，但更为敏感和特异的指标是TnI或TnT。对于接受溶栓或冠脉血管成形术的患者，在治疗开始后的46小时内，应每小时检测血浆CK-MB活性或一种肌钙蛋白，然后间隔68小时采样持续3

49、6小时。如果有胸痛或其他预示再梗的表现，采用应重新开始。采用心脏标志物诊断早期的再梗较为困难，但如果CK-MB已回落到正常范围内，则诊断较为容易，即可以看到血浆CK-MB活性的再次升高。在成功再灌注的患者，CK-MB的血浆峰值多回落到1015小时以内，在3648小时内恢复到正常水平，故在3648小时后又出现CK-MB活性的升高高度提示再梗，具体诊断标准为，如果连续24小时内间隔最少4小时采样至少有两次血浆CK-MB水平较基线水平（定义为前两次血浆CK-MB活性的平均值）增加50，并且至少有一次血样中CK-MB活性上下波动9IU/L或浓度上下波动7ng/L以上。如果CK-MB处于上次心梗造成的下

50、降支过程中，那么其活性增加25可考虑是再梗塞所致。确证早期再梗塞采用CK-MB-2更为合适，CK-MB-2在AMI后1012小时内达峰值，在1216小时内已处于明显的下降支，在此期间如出现CK-MB-2的升高，早期再梗的可能性很大。TnI和TnT在AMI后1014内呈持续的升高状态，故对早期再梗的诊断不敏感。，肌红蛋白在AMI后可以较快的经肾脏排泄掉，故也是早期再梗的较敏感指标，但由于住院期间的静脉穿刺或微小的骨骼肌损伤可使该指标不够特异。对于围术期AMI的诊断，可以在手术后每隔46小时连续测定CK-MB、CK-MB亚型、TnI或TnT来确诊，其他如CK可因手术时的损伤会显著增高，故应选择较特

51、异的指标，尤其是TnI，研究表明手术造成的单纯肌肉损伤并不引起TnI的升高。因骨骼肌损伤也可释放少量的CK-MB，但术后CK-MB的数倍升高提示围术期AMI的发生。在判断心脏标志物的检查结过时，必须注意以下情况：1、要充分考虑患者的临床背景，即有无骨骼肌的疾病或损伤。2、血液中CK-MB活性如呈不典型动态变化且持续时间较长，要考虑到一些炎性疾病。3、如果CK-MB的活性占不到CK总活性的5，应怀疑骨骼肌的损伤。4、CK活性的显著升高如达正常范围的2030倍，多提示是骨骼肌的损伤。近年来，有关TnI、TnT、肌红蛋白、CK-MB以及CK-MB亚型的床边检测试剂和设备相继出现，它们可以向临床大夫迅

52、速提供有关标志物的半定量结果，为早期危险分层和指导治疗提供了依据。对于其可靠性，专家建议对于阳性结果，仍须传统的定量检测加以证实。最近有关其他的一些心脏标志物陆续出现。如心脏脂肪酸结合蛋白（heart fatty acid binding proteins， hFABP）、肌凝蛋白轻链（myosin light chain，MLC）、肌凝蛋白重链（myosin heavy chain，MHC）、糖原磷酸化酶同功酶BB（glyogen phosphorylase isoenzyme BB，GPBB），它们有的更利于早期诊断AMI如hFABP、GPBB，有的在血液中有着更长的时间窗如MLC、MHC

53、，但这些新型的Marker临床应用经验积累不多，故多不推荐常规使用。影像学检查AMI时胸片并无特异性表现，胸片可以提示动脉粥样硬化的表现，有助于揭示病因，胸片在胸痛的鉴别中有着意义，可以及时提示气胸、肺梗塞伴胸腔积液、主动脉夹层、骨折等疾患，胸片还有助于提示心脏的增大是由于AMI抑或瓣膜性疾病所致，虽然胸片可以显示肺水肿迹象，需要注意的是有些严重的心力衰竭在胸片上并无肺水肿的表现。心力衰竭时胸片上肺水肿的表现要滞后于血流动力学的改变，左室充盈压升高后，大约需要12小时以上才能引起胸片上肺水肿的表现，经治疗左室充盈压恢复正常大约2天后胸片上的肺水肿表现才消退。二维超声心动图对于ECG表现不典型的

54、病例具有重要的辅助诊断意义，在怀疑ACS的患者，二维超声心动图如能发现室壁节段性运动障碍，高度提示该诊断，尤其是在透壁性心梗或QwMI的患者，在NQMI的患者检出略少但亦很常见。超声心动图还可以评价心功能，从而对预后作出大致的判断。二维超声心动图尤其是经食道超声心动图（TEE）可以明确主动脉夹层的诊断，而主动脉夹层是AMI溶栓治疗的绝对禁忌症。超声心动图尤其是超声造影心动图（contrast echocardiography）还可以发现顿抑的心肌、潜在缺血心肌。评估AMI后患者发生充血性心力衰竭的危险。多普勒超声心动图结合二维超声心动图可以发现AMI时的一些机械并发症，如室间隔穿孔、二尖瓣乳头

55、肌断裂等，并可以对异常血流作半定量的计算，以及根据Bernoulli方程和返流血流速度计算心腔的压力。TEE由于其检测位置的优势，适于检测左心房、主动脉降部、室间隔后部等心脏后面的结构，TEE分辨率较TTE高，可以敏感的检测心腔内的血栓和心内赘生物。磁共振显像（magnetic resonance image，MRI）在评价心梗的面积和存活的心肌以及心肌缺血的范围方面有很大的价值，MRI可以较早的识别心梗，区分缺血、梗死抑或正常心肌，判断梗死心肌和非梗死心肌的血流灌注情况，检测室壁的厚度和心腔的大小，观察室壁运动情况，发现心肌的肥大、水肿或纤维化。但检查时患者的转运和成像时间较长是限制其应用的

56、主要瓶颈。核素显像，由于病人转运和成像时间的限制，ACCAHA并未规定AMI时核素显像检查的I类指征，仅在某些特殊的病例中当其病史、ECG变化、心脏标志物结果不能取得或不可靠时，才有核素显像检查的指征。99mTC焦磷酸盐可以以热区显像的形式显示心肌梗死区域，此外核素显像还可以评价冠脉的侧枝循环状况、计算梗死面积、评价梗死区对心室功能的影响以及作预后的判断。CT可以提供心腔大小、室壁厚度等信息，还以准确的检测室壁瘤和心腔内的血栓，近年来出现的电子束CT（electric beam CT, EBCT），成像时间更短，可以大大消除室壁运动对成像过程的影响，提高成像的质量。处理与治疗院前处理如前所述，

57、心梗导致的死亡有12发生在发病1小时以内，国外的经验强调院前的处理，包括能够迅速和急救中心取得联系，急救装配设施应包括除颤器（分类 I）（最好是自动除颤器）以及其他心肺复苏的设备、经电话传输的ECG系统（分类 IIb）。同时对于估计运送到医院的时间超过90分钟的患者，可实施溶栓治疗（IIb）。同时对于急救人员和AMI高危的患者应加强教育，包括阿司匹林和硝酸酯类药物的立刻应用、如何和急救中心取得联系、附近能够提供24小时急救服务医院的位置等。所有措施都应朝着尽快缩短door to needle（即从症状的开始到诊断明确开始治疗的时间）的目标努力，以便患者得到尽快、有效的医疗救助。国外从事院前急救的人员采用下列表格以便及时判断可以进行溶栓或直接PTCA心肌再灌注治疗的患者