医院感染管理预防和控制制度

1、医院感染管理预防和控制制度为了加强我院医院感染管理，有效预防和控制医院感 染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据中华人民共和国 传染病防治法（2004）沢医疗机构管理条例（2017）沢医院 感染管理办法（2006）沢突发公共卫生事件应急条例 （2003）等相关文件的规定，制定本制度。（一）医院感染管理组织机构医院感染管理实行三级管理。医院成立医院感染管理委 员会；委员会下设医院感染管理科，配备感染预防和控制兼 职人员（主要由医生、护士组成）；各临床医技科室成立医院 感染管理小组，由科主任或副主任担任监控小组组长，监控 成员由护长、一名医师和一名护士组成。（二）医院感染管理工作制度1. 消毒产品的

2、管理消毒产品包括消毒剂、灭菌剂、消毒器械、卫生用品和 一次性使用医疗用品，医院感染管理科参与使用和用后处理 的监督指导，包括产品购入的验证及质量控制，使用中的监测和一次性医疗用品用后处理的检查、监督和指导2. 医务人员的手卫生管理手卫生是预防和控制医院感染、保障病人和医务人员安 全最重要、最简单、最有效、最经济的措施，我院应采取各 种积极有效的措施来促进医务人员手卫生，以预防和降低医 院感染的发生，提高医疗质量（1）洗手与卫生手消毒的原则1）当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应 用肥皂（皂液）和流动水洗手。2）手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消 毒双手代替洗手。（2）在下列确

3、情况下应根据上述原则，选择洗手或使 用速干手消毒剂。1）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部 位移动到清洁部位时。2）接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的 血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。3）穿脱隔离衣前后，摘手套后4）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。5）接触患者周围环境及物品后。6）处理药物或配餐前。（3）在下列情况下应先洗手，然后进行卫生手消毒。1）接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微 生物污染的物品后。2）直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传 染患者污物之后。3. 消毒与灭菌的管理我院须执行国家有关规范、标准和规定，定期开展消毒 与灭菌

4、效果检测工作。有关工作人员应当接受消毒技术培 训，掌握消毒知识，并按规定严格执行消毒、隔离制度。（1）诊疗器械、器具与物品必须符合以下要求：进入 人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏 膜、组织的诊疗器械、器具和物品进行灭菌；接触完整皮肤、 完整黏膜的诊疗器械、器具和物品进行消毒。（2）重复使用的诊疗器械、器具和物品，使用后应先清洁，再进行消毒或灭菌。（3）被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应执行本规程相关规定。（4）耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌， 不应采用化学消毒或灭菌。（5）环境与物体表面，一般情况下先清洁，再消毒； 当受到

5、患者血液、体液等污染时，应先去除污染物，再清洁 与消毒。（6）医疗机构消毒工作中使用的消毒产品应经卫生行 政部门批准或符合相应标准技术规范，并应遵循批准使用的 范围、方法和注意事项。（7）内镜与微创器械的消毒和灭菌应按照卫生部内镜与微创器械消毒灭菌质量评价指南（2011年试行）的要求进行。4. 不同传播途径的疾病的隔离和预防（I ）在标准预防的基础上，应根据疾病的传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播和其它途径传播），结合实际 情况，制定相应的隔离与预防措施。（2）种疾病可能有多种传播途径时，应在标准预防 的基础上，采取相应的传播途径的隔离与预防。（3）隔离病室应有隔离标志，并限制人员的出入。

6、（4）传染病患者或可疑传染病患者应安置在单人隔离 房间。（5）受条件限制的医院，同种病原体感染的患者可安 置于一室。（6）建筑布局符合相关规定。5. 职业卫生防护管理医院各级领导及全体医务人员应充分认识职业伤害的 危险和做好职业防护的重要性，增强职业防护意识。同时我 院应建立和完善职业安全监测制度。（1）明确造成医务人员职业伤害的主要危险因素。（2）医务人员在日常工作中要认真防范各种可能的危险因素，正确使用和处理各种消毒产品。 采取包括手部卫生、 标准预防、着装防护等在内的科学有效防护措施。(3) 医务人员发生职业暴露，应按照我院相关规定进 行暴露后的处理、登记，接受指导。(4) 医务人员要重

7、视个人保健，进行各类免疫预防接 种，提高自身身体素质。(5) 医院各级领导要把医务人员的职业防护当成重要 工作，在政策、技术、人力、物力上予以全力支持，切实保 障医务人员的工作、健康安全。6. 抗菌药物的应用管理合理使用抗菌药物的目的是既要有效地治疗和控制感 染，又要防止宿主体内菌群失衡、毒副反应和细菌耐药性的 产生。临床医务人员应当遵循用药原则应用抗菌药物。(1) 加强病原微生物检测和耐药性监测抗菌药物的不合理应用是导致耐药菌产生过快、抗菌药 物使用寿命缩短的重要原因，要求抗菌药物应用以病原学监 测为基础。医院感染管理科协助药械科、医务科，对临床抗菌药物合理应用进行督导(3) 医院院感染管理

8、科定期检查临床科室抗菌药物应用 的情况，反馈检查结果，并根据病原体对抗菌药物的耐药情 况及时向药事委员会提出合理化的建议，采取限用或轮换使 用的方法，以减少耐药菌的产生。(4) 临床科室应根据国家有关抗菌药物合理应用的指导 原则和规范要求，结合本科室的具体情况制定本科室的抗菌 药物合理应用细则，接受医院抗菌药物合理应用指导小组的 监督、检查和指导。7. 多重耐药菌感染的预防和控制多重耐药菌感染是医院感染治疗困难、药费昂贵和病死 率高的主要原因，必须加强对多重耐药菌感染的预防和控制 工作。(1) 加强医务人员手卫生。(2) 严格实施隔离措施，必须进行接触隔离，医生要下 接触隔离医嘱，护士在单间隔

9、离病房或床牌上挂接触隔离标 识。(3) 首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者 或者定植患者安置在同一房间。(4) 不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插 管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安 置在同一房间。(5) 切实遵守无菌技术操作规程。(6) 加强医院环境卫生管理。卫生洁具、医疗护理物品 单独使用。(7) 加强抗菌药物的合理应用。(8) 加强对医务人员的教育和培训。8. 医院感染的监测和报告(1)管理要求I) 建立有效的医院感染监测与报告制度，及时诊断并报 告医院感染病例，针对导致医院感染的重点环节、重点人群、高危险因素，采用监控指标管理，控制或降低医院感染的

10、风 险。并将医院感染监测控制质量纳入医疗质量管理考核体 系。2）培养医院感染管理兼职人员和临床医务人员识别医院感染暴发的意识与能力。临床科室交班时应将本科有感染 病例作为交班内容之一，在查房和护理病人时，应对易感人 群进行重点观察。发生暴发时应分析感染源、感染途径，采 取有效的控制措施。3）制定切实可行的医院感染监测计划，主要包括人员、 方法、对象、时间等。4）发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照中华 人民共和国传染病防治法（2004）和国家突发公共卫生事 件应急预案（2006）的规定进行报告和处理。5）按以下要求开展全院综合性监测和目标性监测，及时 发现医院感染暴发倾向和隐患： 开展全院

11、综合性监测。 开展目标性监测，目标性监测持续时间连续6个月以上。 医院感染患病率调查每年至少开展1次。6）人员与设施要求 人员要求按100张实际使用病床，配备 1名医院感染兼职人员; 兼职人员接受监测与感染控制知识、技能的培训并熟练。 设施要求在医院信息系统建设中，不断完善医院感染监测系统与 基础设施；医院感染监测设施运转正常。(2) 医院感染监测 医院感染监测方法：根据监测范围，分为全院综合性 监测和目标性监测。 医院感染调查。(3) 医院感染报告 按医院感染报告制度进行报告。 各科室院感监控医师应承担本科室与医院感染病例 诊断、预防与控制工作，做好相关登记。 医院感染管理科每日对科室上报病

12、例情况进行核实， 每月进行统计、分析。 医院感染管理兼职人员通过前瞻性调查和目标性监 测，查阅各科室住院病历等， 发现医院感染病例并督促报告。9. 各科室/部门环境卫生和消毒灭菌效果监测(1) 消毒灭菌是预防医院感染的重要措施之一，为了评 价我院消毒设备运转是否正常、消毒药剂是否有效、消毒方 法是否合理、消毒效果是否达标，在我院开展必要的消毒、 灭菌效果监测。(2) 医院消毒效果监测时需遵循以下原则：监测人员需经过专业培训，掌握一定的消毒知识，熟悉消毒设备和药剂 性能，具备熟练的检验技能；选择合理的采样时间(消毒后、使用前)；严格遵循无菌操作。10. 医疗废物的管理为了防止疾病传播，保护环境，

13、保障人体健康，我院须 加强医疗废物的安全管理。(1)各科室或部门应遵照卫生部和国家环保总局发布的医疗废物管理条例(2003)沢医疗卫生机构医疗废物管理 办法(2003)沢医疗废物管理行政处罚办法 (2004)沢医疗 废物分类目录(2003)沢医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定（2003）沢医院污水处理技术指南（2003）» 等相关规定，对医疗废物进行分类、收集、运送。医院感染 管理部门定期或不定期检查和监督垃圾的分类收集运送情 况。（2）污水的处理：污水的消毒、净化工作由总务部具 体实施，医院感染管理科定期检查其工作记录、排放水的抽 检结果。11. 医院感染相关知识和技能的培

14、训。（1）医院感染管理科负责全院性医院感染预防和控制 知识的培训。（2）内容包括管理知识和专业知识。1）管理知识：医院感染管理相关的法律法规、规章、 规范等。2）专业知识：根据专业、职业特点决定，主要有无菌 技术操作规程、医院感染诊断标准、抗感染药物合理应用、 消毒产品正确使用和标准预防、多重耐药菌感染预防和控 制，控制医院感染的基础卫生学、手卫生规范、职业暴露的预防等知识(3)培训的方式1) 由专职人员以继续教育形式进行培训后进行考核。2) 发放相关学习资料，由各科室 /部门组织学习后进行 考核。12. 工作质量与安全的管理将医院感染管理纳入总体工作规划和质量与安全管理 目标。13. 各项措

15、施的落实管理(1) 全体员工应学习并熟知本部门、本岗位有关医院感 染管理相关制度和要求并执行，将医院感染的预防和控制贯 彻到医疗服务中去。(2) 各科室应该根据本管理制度制定自身的医院感染预 防与控制工作实施计划并落实。(3) 院级、科级医院感染管理组织应经常监督检查相关 制度的落实情况，对发现的问题和缺陷应及时反馈，持续改 进。14. 医院感染管理信息发布的形式和渠道我院医院感染管理委员会、医院感染管理科、医院感染 管理小组等通过以下形式和渠道发布医院感染管理信息。（1）发布形式1）口头形式，包括当面、电话等。2）书面形式，包括文件、宣传字画、条幅等。3）网络形式，包括即时消息、电子邮件等。4）会议形式，根据实际工作需要召开的各类会议。（2）发布渠道1）医院办公网（0A办公系统）。2）微信平台。3）院务公开宣传栏、电子屏幕公告栏、院刊、简报等 图文信息发布工具。4）院务会、中层干部部、科内会议、职工代表大会等 会议。15. 紫外线灯消毒管理制度1、紫外线安装规范，按每1.5w/m 3规格安装。2、在使用过程中，应保持紫外线灯表面的清洁，一般每 周用酒精棉球擦试一次，发现灯管表面有灰尘、油污时，应 随时擦试