医院新技术新项目申报表正式版

1、医院新技术新项目申报表正式 版XXXXXXX医院新技术新项目申报表申报时间年月日技术项目名称计划完成时间年月日至年月日技术水平（以"表示）国际国内省内室内院内口项目负责人科室意见协作科室 或单位无有（选择“有”时填写下列内容）单位或科 室名称协作职责项目负责 人及主要 研究人员 情况姓名性别年龄学历职务/职称专业方向培训经历项目安排项目完成情况申报例 数技术委员会审批 例数外请专家完成，项目组人员协助例数专家现场指导，项目组独立完成例数项目组独立元成技术成熟例数医务科意 见年月日技术委员 会审核意 见年月日伦理委员 会意见年月日项目名称责任科室参加科室项目负责人患者姓名性别年龄住院号

2、联系现住址临床诊断手术名称术者一助二助三助外请专家姓名性别年龄职称/职务现从事专业所在单位适应症禁忌症疗效判定并发症有无口发生并发症的原因及改进措施：医务处审核意见：继续口终止口年 月曰新技术新项目进度调查表年 月曰项目名称责任科室项目负责人首例完成时间首例病案号已开展病例数占计划完成例数比例技术项目开展情况汇报（完成例数、质量与安全、疗效评估、费用）：该项目是否继续进行项目负责人签字医务处意见年 月曰技术委贝会意见：年 月曰项目名称项目负责人完成科室参加科室项目首创单位及时间国内首用单位及时间科室引进项目时间年月日独立应用时 间年 月日专豕指导完成病 例数独立完成病 例数死亡例数独立完成10

3、例病历号等级自评1、填补国内空白2、填补省内空白3、填补市内空白4、填补院内空白新技 术特 点及 技术 性能 指标1、项目可行性报告:该项目技术创新点、先进性、适应症、禁忌症、疗效判定指标;2、项目组人员培训情况;3、该项目所需基本条件：医疗设备、医用材料、工作环境;4、诊疗规范、操作规程;5、风险评估及防范措施;项目名称责任科室项目负责人新技术新项目终止原因：项目负责人签名：科主任签名：年月日年月日医务处意见：年月日技术委贝会意见：年月日对引进的新技术科至有无改进有无口技术改进说明：疗效的判定与评价及科室产生的社会和经济效益说明：存在的问题和改正意见：验收结论专家组长签名：年月日医务处意见：

4、签名：年 月曰主管院长意见：签名：年月日晋城市人民医院新技术新项目申报表项目名称：急诊床旁超声技术申请科室：急诊科申报负责人：李驹波 申请日期：2021年4月10日填写说明 一、本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实填报本 表。二、项目名称一项应填写符合 ICD-10 的标准化全称。三、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。四、申报科室应如实填写，不够可另附页。五、本表一式两份，一份由科室留存，一份由医务科留存。晋城市人民医院新技术新项目申请表科室刍、人封申请2021/4/批准急诊科急诊科时间10时间实施2021 4 时间0.项目 名称急诊床旁超声技术性质1、填补国内空白2、

5、填补省内空白3、填补市内空白4、填补院内空白关键词急诊床旁超声项目 完成人技术原 理（ 包括技 术方面 所采用 仪器设 备及技 术的先 进性、科 学性等）急诊超声有别于传统的超声检查，它是由急诊医师主导的超声检 查技术，被誉为“急诊医师的可视听诊器”，通过它便于急诊医师随时 评估危重症患者病情、对于危及生命的急诊疾病做出快速的诊断、引 导临床侵入性操作及指导相关急诊状况的处置等。急诊超声的应用能 提咼急诊患者的诊治效率，有效降低了侵入性操作并发症的发生率。 相比传统超声，急诊超声可以从临床出发，有的放矢对急诊患者进行 重点扫查，对患者的疾病状态和脏器功能做出更为直观的评价。本项目 国内、 夕卜

6、、省内及县内 状况，关 键问题 及价值（包括 该项技 术应用 时间、范 围、经济 性等）早在30年前急诊医师已经将超声技术应用于急诊医学领域，随着急诊医学领域的不断扩大和超声技术的快速进步，在医疗发达国家， 实时床旁超声技术已经成为急诊科医师的一项必备技能。冋时在国内，此项技术也正在积极的推广当中。中华急诊医学杂志2021年7月第 22卷第7期推出了“急诊超声标准操作规范”的标准与指南。在国家 卫计委制定的三级综合医院医疗服务能力指南 （2021年版）的急诊 医学科关键医疗技术中，基本标准的关键技术第一条就是要求开展床 旁超声，引导深静脉导管、其他各种穿刺和外伤后肝脾等脏器损伤的 快速诊断。必

7、须给予急诊超声足够的重视。可行性论证报告：不同于传统的、由超声科完成的超声检查和介入性诊疗技术，急诊超声技术是由急诊科医师主导的目标明确的超声检查技术，其特征是：根据临床急诊患者病情的需求，以直接而迅速的方式开展急诊超声检查，了解危急重症的主要且重要的临床问题，或用于诊断涉及多个系统的临床症状或体征，并对检查结果 M »* M M IMO MMMM *« MMIBM MM& MMM M *« M& MM M M MMIBM IM MM MwM &MM & l-MM & & MMi M MI进行解读、分析，甚至立即采取

8、措施。因此，急诊超声技术具备以下特点：1.能够为急症患者的诊治工作提H IM Ml « I :M * ! I B Kn V MTB ! VB « BTB ! I供解剖学、功能及生理学方面的信息；2,.易于掌握，可快速完成；3可以根据病情需要单独做一次急诊超声检查或重复进行多次急诊超声检查；4可以用于临床操作的引导，也可以在治疗过程中进行生理上或者病理_ - - _ _ _ _ _ _ - - - « » > _ »- _ _ _ _ - _ !上的特征监测。 ra * ; bi via n anBin » * aiaiB BnB

9、 rnarMr*B ! hhb 齢1>i急诊超声技术是由急诊医师或在急诊医师指导下的其他人员（如超声专科人员），在急诊科或急诊科以外的急救场所，实施急诊超声检查，并对检查结果进行解读分析和处置。急诊超声检查应当作为独立的收费检查项目进行收费，且不能替代传统的超声科完成的超声检查项目。急诊超声和传统超声是两种不同h : awB » b hb v bbhb mi » » « btb w i的技术范畴，是急诊医学当中必备的一种临床检查技术，不是传统床旁超声的重复。为了使急诊超声技术广泛推广，促使更多急诊医师使用这项技术，提高医疗质量，更好的为患者服务。根

10、据临床需要的重要性及超声检查的难易程度，中国医师协会急诊医师分会将急诊超声技术分为急诊超声基本应用和急诊超声高级应用两个范围。急诊超声基本应用包括：1创伤超声重点评估（主要是寻找“水”，通过对胸腔、心包、腹腔及骨盆等部位检查，判断是否存在积液，游离液体往往是脏器损伤的标志）2心脏急诊重点超声 （与综合UCG相比，重点评估心包积液情况，评价相对心室腔大小，评价整体心功能， H BHHIiB.BBIB ，1 、J1 E iE . il. MB 一1、*_3一 >M H = EBB Sa. MB ! 、 N ! i 一 M J I A il M I I评价目前血容量状态）3气道急诊超声评估（指

11、导气管导管放置、评估气道建立的效果）4腹主动脉超声重点评估5超声引导的各种操作技术（胸穿、腹穿、心包穿、深静脉置管等）。急诊超声高级应用包括：1.肺急诊重点评估2股部急诊重点评估3阴囊急诊评估 4外周血管急诊重点评估5妇产科急诊评估。三 LEBIH ABM J 且. A W I L ： J. A I J, M J H 4 _ i一 I I L ： A ».! X I 丄 Bi H 4 I & I OL ； _ *! 一 I. 丄 1 厶 1 = B 1 I !. ! 一 I万事开头难，急诊科为响应卫计委指南要求，急诊超声先进行快速创伤重点评估及引导临床各种穿刺，a l b a

12、1 s h r s:e: s s shf m1 'y bs:»"» ! w*w!0 B-rn "tbs?"btss: a s!rvs:-s e ls sb lb se 's s rrrn:e ” m: a ! s ! r s sb 11 = se r-r:! ! s: e1! vi急.诊超声积累经验，但不.能填写急诊超声报告与收取收费，我们会尽快.积累经验,并派出医师培训考核取得急诊超声的授权，尽快让我科急诊超声步入正轨。 I til M U ”.I”!«4 * 1 = » I KM_ U & ! 1

13、 L 1 « &_ I新技术项目风险1、急诊医生超声基本知识掌握欠缺，有可能误读超声错误指导临床。2、目前无急诊医师取得急诊超声的授权。新技术项目防范措施及应急预案I 一 UlMHIiB.BHI! «!.! -! H . _ “ = 1K J1 I 9. M 3 K M A. M a M M IK 1 J! 1、需要急诊床旁超声的病人必须由超声科出具报告，急诊超声仅供急诊医生自己参考，不作为诊断依据。学科、人员及设备、设施条件 （包括开展该项的相关设施、设备情况、学科和人员资质条件及应用该项技术有关人员的学习、培训情况 等）i fa a亠a. asaASaABa a

14、a a da & a s. & a 三sbn亠 4 idAa a.fiiSa.&Sa&Ban m a a. a a ia & a .亠kima>Ba*Ha «>> a a = aa a afaa 申请开展该项新技术项目的科室的承诺该项新技术、新项目如获准在本科室进行临床使用，本科室郑重承诺：1、严格按照（晋城市人民医院新技术新项目准入制度）的有关规 定，保证开展新技术、新项目科室人员符合资质条件，建立和完善技 术应用的规章制度和操作规范，确保医疗质量和医疗安全。2、做好患者的知情同意告知和签署知情同意书等相关事宜。3、注意病例

15、资料的整理和分析，及时总结临床试用信息，按阶段 性规划接受评估。4、拥有该项技术项目临床运用应有的应急措施及预案。5、如临床应用期间发生医疗意外或意外并发症，要积极采取措施 并做好善后工作，立即暂停临床试用并上报医教科，提交医院医疗质 量管理委员会再次审核。科室负责人签名：申请科室意见：科主任签名：年 月曰医务科审核意见：医务科主任签名：年 月曰分管院领导审核意见：分管院领导签名：年 月曰医疗技术管理委员会审核意见：委员会主任签名：年 月曰六、需提供的材料1知情同意书。2国内外、省内、县内有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术材料。3如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。拜城县人民医

16、院新技术新项目申报表申报科室：内一科申报时间2021年11月28日技术项目名称无创呼吸机在呼吸系统疾起止时间2021年01月01日至2021病中的应用年01月01日技术水平（以"表示）地区领先院内领先“项目负责人邵贵军科室意见同意协作科室无“有（选择“有”时填写下列内容）科室名称协作职责项目负责人及 主要研究人员 情况姓名性别年龄学 历职务/职 称专业方向培训经历邵贵军男44本 科主任/副 主任医师呼吸2003年、2021年在自治区人民医院进修刘兴茂男34本 科医师/住 院医师呼吸2021年医学院呼吸科进修张玉兰女34专科护师呼吸护理2021年在温州医院进 修1外请专家完成，项目组人

17、员协助例数：无2专家现场指导，项目组独立完成例数：无3项目组独立完成技术成熟例数：月10例项目内容：无创呼吸机在呼吸系统疾病中的应用项目意义：针对睡眠呼吸疾病、 COPD急性加重、心源性肺水肿、呼吸衰竭疾病的治疗伦理委员会意 见年月日医务科意见年月日医疗技术管理 委员会审核意 见年月日拜城县人民医院新技术新项目完成首例报告表项目名称责任科室参加科室项目负责人患者姓名性别年龄住院号联系现住址临床诊断手术名称术者一助二助三助外请专家姓 名性别年龄职称/职务现从事专业所在单位适应症 禁忌症 疗效判定并发症有无口发生并发症的原因及改进措施：医务科审核意见： 继续口终止口年 月曰拜城县人民医院新技术新项

18、目进度督查表每季度督查一次年 月 日项目名称责任科室项目负责人首例完成时间首例病案号已开展病例数占计划完成例数比例技术项目开展情况汇报（完成例数、质量与安全、疗效评估、费用）：该项目是否继续进行项目负责人签字医务科意见年 月曰医疗技术管理委员会意见：年 月曰拜城县人民医院新技术新项目验收申请表第一页项目名称项目负责人完成科室参加科室科室引进项目时间年 月日独立应用时间年 月曰专豕指导元成病 例数独立完成病例数死亡例数独立完成10例 病历号等级自评1、填补地区空白2、填补院内空白新技 术特 点及 技术 性能 指标此项目诊疗病例数；适应症掌握情况；临床应用效果；并发症、合并症、 不良反应例数及处理

19、；随访情况；安全性；有效性；经济效益、社会效 益。其他要说明问题：（例如1:此项目运用已一年，技术已成熟，已具备转入常规项目条件， 申请转入常规技术；例如 2 :此技术因本年度病源较少，技术尚不成熟，还不具备转入常规 技术条件，申请继续按新项目监管）医务科意见： 签名：年 月日医疗质量管理委员会意见：签名：年月日拜城县人民医院新技术新项目验收申请表第二页项目可行性报告：1、该项目技术创新点、先进性、适应症、禁忌症、疗效判定指标;2、项目组人员培训情况；3、该项目所需基本条件：医疗设备、医用材料、工作环境；4、诊疗规范、操作规程；5、风险评估及防范措施；拜城县人民医院新技术新项目终止报告表项目名

20、称责任科室项目负责人新技术新项目终止原因： 项目负责人签名：科主任签名： 年月日年月日医务科意见： 年月日医疗技术管理委员会意见： 年月日对引进的新技术科室有无改进有无口技术改进说明：疗效的判定与评价及科室产生的社会和经济效益说明：存在的问题和改正意见：验收结论专家组长签名：年月日医务科意见：签名：年 月曰主管院长意见：签名：年月日XX医院新技术、新项目申报表项目名称申请科室 申报负责人 申报日期XX 医院科教科制填写说明一、本院内凡申请新技术、 新项目临床应用的科室， 均应如实填报本表。二、项目名称一项应填写符合 ICD-10 的标准化全称。三、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。四

21、、申报科室应如实填写，不够可另附页。五、本表一式两份，一份由科室留存，一份由科教科留存。科室申请日期批准日期实施日期目 称 项名性质(V)1、填补国内空白2、填补省内空白3、填补市内空白4、填补院内空白关键词项目完成人技术原理（包括技术 方面所采用 仪器设备及 技术的先进 性、科学性 等）本项目国内、外、省 内及县内状 况，关键问 题及价值（包括该项 技术应用时 间、范围、 经济性等）可行性论证报告技术项目风险性技术、项目防范措施及应急预案学科、人员及设备、设施条件（包括开展该项的相关设施、设备情况、学科和人员资质条件及应用该 项技术有关人员的学习、培训情况等）申请开展该项新技术的科室的承诺该项新技术、新项目如获准在本科室进行临床使用，本科室郑重承诺：1、严格按照（XX医院新技术新项目准入制度）的有关规定，保证 开展新技术、新项目科室人员符合资质条件，建立和完善技术应用的规 章制度和操作规范，确保医疗质量和医疗安全。2、做好患者的知情同意告知和签署知情同意书等相关事宜。3、注意病例资料的整理和分析， 及时总结临床试用信息，按阶段性 规划接受评估。4、拥有该项技术临床运用应有的应急措施及预案。5、 如临床