手术室护理文书1

1、手术护理记录单手术间日期年月日 入室时间出室时间科室床号姓名性别年龄住院号 手术名称术前诊断：术后诊断：手术者：麻醉者：病毒：HbsAg Anti-HBs HbeAg Anti-HBe Anti-HBc Anti-HCV 梅毒艾滋 血型：A B O AB RH+ RH- 输血种类及剂量：检验：血常规血生化凝血异常结果描述：影像：放射超声心电图内窥镜 异常结果描述： 静脉输液：无左上肢右上肢左下肢右下肢置入者：中心静脉动脉置管 置入者： 术中评估与护理：时间 签名时间签名时间签名术中用药：无有种类及用法医嘱单签字麻醉方式无 局麻全麻硬膜外 腰硬联合神经阻滞基础 粘膜 监护 手术体位：水平仰卧位垂

2、头仰卧位侧头仰卧位其他左侧卧位右侧卧位半侧卧位俯卧位截石位牵引床 皮肤护理：床单平整无浸湿避免推拉拖压等外力规范使用体位垫及约束带使用海绵床垫 根据患者情况及手术情况采取调整体位、按摩受压部位等措施 术中评估与护理：时间签名时间签名时间签名皮肤情况：完整不完整高频电刀安全使用：无电切电凝双极皮肤未与金属等接触电极板粘贴位置：大腿小腿臀部肩部其他术后皮肤检查:完整不完整空气止血仪安全使用:无上肢压力：开始时间：结束时间：无下肢压力：开始时间：结束时间：规范使用衬垫止血带松紧适宜放气时间及签字: 术后皮肤检查：完整不完整其他仪器安全使用： 腔镜 超声刀血管结扎系统显微镜X 光机动力系统暖风机自体血

3、回输机婴儿辐射台 流产吸引器激光仪除颤仪测血流仪变温水箱其他 术中引流：无刀口腹腔胸腔胸骨后 其他 留置导尿：无有 尿管型号置入者术中尿量ml病理标本：无有数量份冰冻标本：无有 手术医师确认签字术后转归：病房 ICU 麻醉恢复室巡回护士洗手护士接班巡回护士及时间接班洗手护士及时间36 手术交接班记录单 病情变化： 手术进展： 输血输液及用药情况： 穿刺部位情况：正常 红肿 输液管道通畅，妥善固定并标注注射时间 是 否 术中使用抗生素及其它术中用药后签字：是否 剩余药物：无有 药名及剂量 术中输血：无有 输血单双人核对并签字：是否 剩余血制品：红细胞；血浆； 其他正在使用中的特殊药物（如氯化钾等

4、）：无有 药名及剂量 术中评估与护理：时间签名时间 签名时间 签名手术物品清点正确：是否特殊情况描述：皮肤情况：完整不完整伤口敷料包扎完好无渗液：是 否术中评估与护理：时间签名时间 签名时间 签名手术仪器安全使用：是否特殊情况描述：特殊器械交接：无有高值耗材交接：无有请术后归还借用的物品：无有 名称：手术间名称：手术间名称：手术间患者和病房所带的物品：病历X 光片衣物其他 术中导尿：无有 标注时间：是否 交班时尿量ml术中引流：无有 引流管道通畅，妥善固定并标注位置及时间 是 否 病理标本： 无 有数量 份冰冻标本：无 有 其他需交接情况： 接班巡回护士及时间接班洗手护士及时间37 手术护理记

5、录单及交接班记录单填写说明 1、手术护理记录单在手术室护士熟悉患者病情及手术方式的基础上，由巡回护士根据手术护 理的过程，如实准确填写完成。 2、病毒：手术室护士应了解患者病毒检查结果并采取相应的隔离及护理措施。在阳性结果前“”内记录“+”标示。 3、血型：手术室护士应了解患者血型及备血情况，以便根据病情和手术情况遵医嘱及时输血 治疗或抢救。在患者相应血型前“”内打“”确认，未输血时在“输血种类及剂量”后划“/” 标示，输血后如实记录。 4、检验及影像：手术室护士应了解患者检验及影像学检查结果，特别是异常结果及与病情或 手术相关结果。看过相应检查项目，在项目前“”内打“”确认。 5、静脉输液：

6、在静脉输液位置及种类相应项目前“”内打“”确认，如实填写置入者。使用 病房带入静脉通道及未进行静脉穿刺时在“无”内打“”确认。手术中应加强对穿刺部位及 输液管道通畅等的观察及护理，至少每 2 小时一次，如实记录时间并签名。 6、术中用药：手术室护士须遵医嘱规范用药保证患者安全。记录术中用药的种类、用法并确 认完成医嘱单签字。 7、麻醉方式：手术室护士应了解患者麻醉方式并给予相应护理，在相应麻醉方式前“”内打“” 确认。 8、手术体位：手术室护士应掌握相应手术的体位摆放，按照标准规范完成，保证手术顺利进 行并保障患者安全。在手术相应体位前“”内打“”确认。 9、皮肤护理：手术过程中应采取各种措施

7、防止皮肤压力伤的发生，并随时加强观察及护理。 实施完成各项措施后在相应“”内打“”确认。至少每 2 小时评估护理一次，如实记录时间 并签名。 10、术后皮肤情况：手术结束皮肤完整在相应“”内打“”确认。发生任何损伤时，应准确 描述部位、大小、程度及相关情况。 11、高频电刀安全使用：使用电刀电切、电凝、双极时应在相应“”内打“”确认并准确记 录功率。电极板粘贴位置在相应“”内打“”并确认患者皮肤未与金属接触。手术后轻揭电 38 极板并检查皮肤情况。 12、空气止血带安全使用：使用空气止血仪时应准确记录压力及使用时间，为预防仪器使用不 良后果应督促医生规范使用衬垫、止血带松紧适宜并保证定时放气，

8、在相应“”内打“”确 认并记录。 13、其他仪器安全使用：手术中使用其他仪器时在相应“”内打“”确认。 14、手中引流：手术放置各种引流时在相应“”内打“”确认。 15、留置导尿：手术中留置导尿时应记录尿管型号、置入者及尿量。 16、病理标本：确认手术中有无留取冰冻或病理标本，记录数量并要求医生确认签字。 17、术后转归：在相应病房、ICU、麻醉恢复室“”内打“”确认。 18、手术需要交接班时，需床边交接，描述病情变化及手术进展。 19、手术交接班时，巡回护士应检查输血输液相关情况，并在相应“”内打“”确认。患者 剩余药物及血制品应认真清点并签字。术中加强观察及护理，至少每 2 小时一次，如实

9、记录时 间并签名。 20、交接班巡回、洗手护士认真清点手术物品并记录。 21、交、接班护士双方仔细检查皮肤情况并记录，术中加强观察及护理，至少每 2 小时一次， 如实记录时间并签名。 22、交、接班护士对术中使用仪器、特殊器械、高值耗材及借用其他房间物品认真清点交接并 记录。 23、交、接班护士对患者导尿、引流及标本留取情况认真交接并记录。 24、如有其他特殊情况可如实描述记录。 25、准确记录巡回护士、洗手护士与接班巡回护士、洗手护士姓名及交接时间。 26、手术患者生命体征及出入液量记录详见麻醉记录单。 27、手术护理记录单科内保存 2 个月，为简化表单记录，各项目“无”打“”确认后，后续

10、描述及记录可空项。 39 手术物品清点单（一）手术间日期年 月 日入室时间出室时间科室床号姓名性别 年龄 住院号手术名称品名术前清点术中添加关前清点关后清点品名术前清点术中添加关前清点关后清点纱布刀片纱垫针头棉球缝针电刀头无创伤针电刀清洁片核对签名核对签名品名术前清点术中添加关前清点关后清点品名术前清点术中添加关前清点关后清点刀柄拉钩剪刀螺丝短镊吸引器头长镊卵圆钳小弯钳压肠板中弯钳刮匙大弯钳血管夹艾利斯甲状腺钳持针器神经钩胆囊钳牵开器米氏钳显微器械尖头钳无创游离钳巾钳尿管考卡钳橡皮条肠钳阻断带蚊钳K-D粒肺钳荷包钳直角剪核对签名核对签名洗手护士巡回护士接班洗手护士接班巡回护士无菌包监测：合格

11、（灭菌标示贴于背面） 40 手术物品清点单（二）手术间日期年 月 日入室时间出室时间科室床号姓名性别 年龄 住院号手术名称品名术前清点术中添加关前清点关后清点品名术前清点术中添加关前清点关后清点纱布棉球纱垫脑棉缝针无创伤针刀片针头电刀头电刀清洁片核对签名核对签名品名术前清点术中添加关前清点关后清点品名术 前术中添加关前清点关后清点清点刀柄刮匙剪刀锤子短镊凿子长镊骨锉小弯钳钢尺中弯钳咬骨钳大弯钳螺丝刀艾利斯牵开器持针器老虎钳胆囊钳钢丝剪米氏钳线锯柄尖头钳骨膜剥离器巾钳粘膜剥离器拉钩肌肉排开器螺丝肌腱套取器吸引器头肌腱剥离器卵圆钳刮匙血管夹核对签名核对签名洗手护士巡回护士接班洗手护士接班巡回护士无

12、菌包监测：合格 （灭菌标示贴于背面） 41 手术物品清点单（三）手术间日期年 月 日入室时间出室时间科室床号姓名性别 年龄 住院号手术名称品名术前清点术中添加关前清点关后清点品名术前清点术中添加关前清点关后清点纱布刀片纱垫针头棉球缝针电刀头无创伤针电刀清洁脑棉片核对签名核对签名品名术前清点术中添加关前清点关后清点品名术前清点术中添加关前清点关后清点刀柄牵开器剪刀银夹钳短镊头皮夹钳长镊取瘤镊蚊钳髓核钳小弯钳异物钳中弯钳脑膜钩艾利斯脑穿针持针器有槽探针考卡钳脑压板尖头钳线锯导板巾钳线锯柄拉钩骨膜剥离器螺丝粘膜剥离器吸引器头显微器械卵圆钳蛇形拉钩刮匙动脉瘤夹钳咬骨钳活组织钳咬骨剪压舌板鼻钳开口器骨锉

13、拔牙钳锤子凿子核对签名核对签名洗手护士巡回护士接班洗手护士接班巡回护士无菌包监测：合格 （灭菌标示贴于背面） 42 手术物品清点单（四）手术间日期年 月 日入室时间出室时间科室床号姓名性别 年龄 住院号手术名称品名术前清点术中添加关前清点关后清点品名术前清点术中添加关前清点关后清点纱布刀片纱垫针头棉球缝针电刀头无创伤针电刀清洁片核对签名核对签名品名术前清点术中添加关前清点关后清点品名术前清点术中添加关前清点关后清点刀柄阻断钳剪刀游离钳大镊子搭桥器械小镊子取大隐V吸引器头心房拉钩蚊钳流出道探子中弯钳婴儿补充艾利斯分流栓针持取挠A考卡钳 胆囊钳 米氏钳 巾钳 拉钩 螺丝 吸引器头 卵圆钳 小弯钳

14、大弯钳 核对签名核对签名洗手护士巡回护士接班洗手护士接班巡回护士无菌包监测：合格 （灭菌标示贴于背面） 43 手术物品清点单（五）手术间日期年 月 日入室时间出室时间科室床号姓名性别 年龄住院号手术名称品名术前清点术中添加关前清点关后清点品名术前清点术中添加关前清点关后清点纱布缝针棉球无创伤针刀片气腹针电刀头Hemlock（金）电刀清洁片Hemlock（紫）针头Hemlock（绿）核对签名核对签名品名术前清点术中添加关前清点关后清点品名术前清点术中添加关前清点关后清点刀柄刨削器线剪刀刨削器头短镊关节镜鞘长镊动力（关节）小弯钳电切线（单极）中弯钳电切线（双极）大弯钳电切操作手柄艾利斯电切操作鞘持

15、针器闭孔器蚊钳电切环巾钳电切钩卵圆钳电切球拉钩电切冲水球（红）镜头线电切冲水球（黑）光源线冲洗管气腹线腔镜弯钳单凝线+钩腔镜弯剪刀双凝线+手柄腔镜抓钳超声刀线腔镜分离钳超声刀扳手胆囊抓钳超声刀持针器镜头0癨tab 吸引器镜头12癨tab 玻璃棒镜头30癨tab 穿刺器腔镜穿刺针漏斗膀胱穿刺针举宫器核对签名核对签名巡回护士洗手护士无菌包监测：合格 （灭菌标示贴于背面）接班巡回护士及时间接班洗手护士及时间44 手术物品清点单填写说明 1、巡回护士、洗手护士应严格执行手术物品清点制度，手术开始前，关闭体腔或深部组织前， 关闭体腔后认真清点并记录。 2、手术物品清点时，洗手护士用平稳、清晰语言大声唱点

16、，巡回护士小声追随复述。巡回护 士将清点数目如实记录在手术护理记录单上，洗手护士核对无误签全名。手术物品清点无误后， 手术医师方可关闭体腔。 3、手术物品清点内容包括一切手术用品。术中临时添减物品时，巡回护士、洗手护士认真清 点后应及时准确记录。 4、对纱布、纱垫、棉球、脑棉、刀片、针头、缝针等小件物品每次必须清点两遍确保无误方 可记录。 5、清点过程中应检查确保手术敷料及器械的完整性方可记录。如显影纱线的完整性，活动关 节的螺丝、内镜器械检查镜面有无破损或模糊不清，盖帽、配件是否完整等。 6、清点项目、数目有异于常规时，须重新清点，确认无误后方可记录。 7、手术物品清点单分设五类，分别适用于

17、开腹、开胸等手术；骨科、手足外科等手术； 神经外科、口腔科等手术；心脏外科手术；眼科手术；腔镜手术。 8、手术物品清点记录必须及时、准确、字迹清晰、不得涂改，无关项目划斜线，不得空项。 9、手术需交接班时，巡回护士、洗手护士与接班巡回护士、洗手护士认真清点交接所有手术 物品，签全名及交接时间。 45 A 手术患者交接记录单 （2013 年 8 月修订） 病房年 月 日急症 择期床号 患者姓名住院号性别 年龄 岁 诊断术 前 交 接项目病房护士填写病历影像片 张病员服所带物品药品：无 有 名称及数量其它： 已测量生命体征 无外置物（如首饰、眼镜、假牙等） 手术部位标识 女性患者未在月经期 患者情

18、况 输液情况： 无 有 部位 导尿： 是 否 胃管：是 否 皮肤情况： 正常 异常 交/接人员签字：/交接时间： 时 分术 后 交 接 项目手术室护士填写药品名称及数量： 无 有 血制品名称及数量： 无 有 所带物品 病历 影像片 张 病员服 其它 交/接人员签字：/交接时间： 时 分项目病房护士填写意识：清醒 麻醉未清醒 其他 皮肤情况： 正常 异常 患者情况 伤口敷料包扎完好：是 否 渗液：无 有 输液情况：无 有 渗漏 是 否 通畅 是 否 引流管：无 有 通畅 是 否 妥善固定 是 否 交/接人员签字：/交接时间： 时 分54 手术患者交接记录单急症 择期年 月 日一、通知接患者病房 床号 患者姓名 住院号通知接患者时间 送达手术房间号收到通知时间 电话通知病房所带物品： 病历 X 光片 衣物 其它外置物已取出（如首饰、眼镜、假牙等）术中用药名称及数量性别 年龄 岁巡回护士签名接患者人员签名 患者情况：输液情况:有 无 部位 导尿： 是 否 胃管： 是 否 皮肤情况： 完整 不完