大力推广循证干预新方法,共同营造医院感染零宽容070721

1、2022-3-512022-3-5Dr.HU Bijie12022-3-52什么是医院感染监控工作？什么是医院感染监控工作？ 频繁进行空气和其他环境细菌培养频繁进行空气和其他环境细菌培养 到病史室查病历，填写医院感染发病率和漏报到病史室查病历，填写医院感染发病率和漏报率等各种报表率等各种报表 带着消毒箱到处做空气、地面等环境的消毒带着消毒箱到处做空气、地面等环境的消毒 时刻穿戴帽子、口罩、手套、隔离衣和鞋套时刻穿戴帽子、口罩、手套、隔离衣和鞋套。大把花钱，增加工作负担大把花钱，增加工作负担2022-3-53对宿州眼球事件的反思对宿州眼球事件的反思 回放回放20052005年年12月月11日，宿

2、州市立医院眼科日，宿州市立医院眼科为为10名患者做白内障手术。名患者做白内障手术。结果结果1010名名患者均出现情况，其中患者均出现情况，其中9 9人的单眼眼球人的单眼眼球被摘除。被摘除。 12日上午，日上午，10名患者相继出名患者相继出现眼部肿疼等现眼部肿疼等感染感染表现。表现。 反思：反思： 感染管理的目的？感染管理的目的？ 感染管理的工作方式？感染管理的工作方式？ 感染管理的督查形式？感染管理的督查形式？2022-3-54美国已经停止开展全面综合性监测美国已经停止开展全面综合性监测 原因原因 已经了解医院感染发病率本底与危险因素已经了解医院感染发病率本底与危险因素 全面监测花费人力显著，

3、干预花时减少全面监测花费人力显著，干预花时减少 不同医院和科室的监测结果缺乏可比性不同医院和科室的监测结果缺乏可比性 目标性监测具有针对性，省时省力目标性监测具有针对性，省时省力 。2022-3-55美国感控工作已经进入美国感控工作已经进入循证干预循证干预阶段阶段 1960s 开始探索阶段开始探索阶段Beginning Explorations 1970s 拓展阶段拓展阶段Era of Expansion 1980s 反应和反击阶段反应和反击阶段Reaction and Response 1990s 规则和指南阶段规则和指南阶段Regulations & Guidelines 2000s 干预

4、流行病阶段干预流行病阶段Interventional Epidemiology 2022-3-56美国医院感染专业人员活动时间构成：美国医院感染专业人员活动时间构成：干预活动的时间占干预活动的时间占20Source: BJC HealthCare 20002022-3-57第33届美国医院感染年会APIC（2006.6.1115, Tampa）会议主题：会议主题：改变潮流，转向感染预防改变潮流，转向感染预防2022-3-58花费太多的时间在价值有限的花费太多的时间在价值有限的 “全面、综合全面、综合”性监测上性监测上 多数单位的医院感染本底数据监测阶段已经完多数单位的医院感染本底数据监测阶段已

5、经完成。继续监测看似追求完美，实为浪费时间成。继续监测看似追求完美，实为浪费时间 监测数据严重漏报现象、缺少危险度调整，单监测数据严重漏报现象、缺少危险度调整，单纯比较院感发病率价值有限，甚至出现误导纯比较院感发病率价值有限，甚至出现误导 深层次目标性监测缺少，不少重要问题没有明深层次目标性监测缺少，不少重要问题没有明确，影响薄弱环节的暴露和进一步采取措施确，影响薄弱环节的暴露和进一步采取措施 没有充分时间开展更重要的医院感染干预措施没有充分时间开展更重要的医院感染干预措施我国现状2022-3-59“拍脑袋拍脑袋”制订的感染控制措施泛制订的感染控制措施泛滥滥病室门口放置踏脚垫病室门口放置踏脚垫

6、发热门诊门把手湿布缠绕，定时消毒剂喷洒发热门诊门把手湿布缠绕，定时消毒剂喷洒呼吸机螺纹管每呼吸机螺纹管每2424更换减少更换减少VAPVAP向空气喷洒消毒剂降低呼吸道感染向空气喷洒消毒剂降低呼吸道感染大量环境微生物（空气、物表）监测大量环境微生物（空气、物表）监测定期医务人员手指皮肤带菌调查定期医务人员手指皮肤带菌调查非手术操作时医务人员的手皮肤浸泡消毒非手术操作时医务人员的手皮肤浸泡消毒接待发热病人时医务人员的过度防护接待发热病人时医务人员的过度防护个案：抗生素拖地板、紫外线消毒白大衣个案：抗生素拖地板、紫外线消毒白大衣手术后大量使用抗生素预防感染手术后大量使用抗生素预防感染2022-3-5

7、102022-3-511当前我国开展医院感染管理工当前我国开展医院感染管理工作最需要重视的有哪些作最需要重视的有哪些? 领导重视领导重视 组织机构和网络建立与健全组织机构和网络建立与健全 配备足够的专业人员队伍配备足够的专业人员队伍 吸引高级专业人才吸引高级专业人才 投入足够资金投入足够资金 2022-3-5122121世纪是世纪是循证医学循证医学的世纪的世纪Evidence-based MedicineEvidence-based Medicine2022-3-5132022-3-5Dr.HU Bijie13第34届美国医院感染年会APIC（2007.6.2528, San Jose）会议主

8、题：会议主题：蓄势勃发，革新感染预防蓄势勃发，革新感染预防Get Plugged In to Innovation in Infection Prevention 2022-3-514会议要点：会议要点：医院感染医院感染“零宽容零宽容” The importance of getting to zero HAI What is “targeting zero” HAI about? What does zero look like? Where does “zero tolerance” fit in a safety culture? How have some IPC programs g

9、otten to zero or near zero HAI What do we all need to get there?2022-3-515医院感染零发病，是天方夜谭？医院感染零发病，是天方夜谭？ 相当多的医院感染是可以预防的，至少相当多的医院感染是可以预防的，至少 5075的导管相关血流感染（的导管相关血流感染（CR-BSI） 50的呼吸机相关肺炎（的呼吸机相关肺炎（VAP） 50的手术部位感染（的手术部位感染（SSI） 6090的的MRSA引起的感染引起的感染 。 2022-3-516什么是医院感染零宽容什么是医院感染零宽容（Zero Tolerance）？ 一种文化，一个目标，一

10、种态度，一项追求一种文化，一个目标，一种态度，一项追求 不再认可医院感染有某一基准发病率，并满足于不再认可医院感染有某一基准发病率，并满足于这个层面，而是要朝零发病努力这个层面，而是要朝零发病努力 对待每一例医院感染均要认为是不应该发生，一对待每一例医院感染均要认为是不应该发生，一旦发生，则要进行追因分析旦发生，则要进行追因分析 每一位医院工作人员，均有责任进行医院感染的每一位医院工作人员，均有责任进行医院感染的预防预防2022-3-5172022-3-518采取何种方法可以使医院内肺炎采取何种方法可以使医院内肺炎的发病率降下来的发病率降下来? 保暖保暖 室内通风室内通风 翻身拍背翻身拍背 增

11、加抵抗力增加抵抗力 注意营养和休息注意营养和休息 加强消毒隔离工作加强消毒隔离工作 ?2022-3-519预防感染的一揽子方法（预防感染的一揽子方法（bundle） 预防CR-BSI：留置导管术时采用大手术铺巾、洗必泰皮肤消毒、尽量使用锁骨下静脉部位穿刺、严格执行手卫生规则、每天评估是否需要继续留置导管； 预防VAP：床头抬高30度、每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机、尽早停用应激性溃疡预防药物、每6小时用洗必泰冲洗口腔、插管气囊上方分泌物的吸引； 预防SSI：根据指南预防性使用抗菌药物、正确的脱毛方法、缩短术前住院时间、手术期间给患者保暖、围术期血糖控制正常水平、强制性向公众报告感染率20

12、22-3-520关于医院感染零发病 有成功的例子吗？有成功的例子吗？ 怎样来达到怎样来达到“零零”？ 为保持零或接近零，我们做了什么？为保持零或接近零，我们做了什么？ 当出现当出现1 1例例VAPVAP时，我们会做什么？时，我们会做什么？2022-3-5212022-3-5222022-3-523Broviac associated bloodstream infections NICU208 208 天没有天没有1 1例血流感染（例血流感染（2006-20072006-2007）051015202530352005-June2005-July2005-Aug2005-Sep2005-Oct2

13、005-Nov2005-Dec2006-Jan2006-Feb2006-Mar2006-Apr2006-May2006-Jun2006-July2006-Aug2006-Sep2006-Oct2006-Sep2006-Nov2006-Dec2007-Jan2007-Feb2007-Mar2007-Apr2007-Mayrate/1000 Broviac days2022-3-52456ICU Primary Bloodstream Infection Rates 2004 Through Present0246810121416JanFebMarAprMayJunJulAugSepOctNov

14、 DecJanFebMarAprMayJunJulAugSepOctNov DecJanFebMarAprMayJunJulAugSepOctNov DecJanFeb2004200520062007BSI Rate (per 1000 line days)BSI ModuleChange Unit LocationRateMeanNNISSource: Barnes Jewish Hospital Epidemiology and Infection Prevention Department2022-3-525What Does Zero Look Like?2022-3-52656ICU

15、 Ventilator Associated Pneumonia 2005 Through Present02468101214JanFebMarAprMayJunJulAugSepOctNov DecJanFebMarAprMayJunJulAugSepOctNov DecJanFebMar200520062007VAP Rate (per 1000 Ventilator days)Change Unit LocationRateMeanNNISSource: Barnes Jewish Hospital Epidemiology and Infection Prevention Depar

16、tment2022-3-527我国医院感染监控中我国医院感染监控中缺乏科学依据的做法仍然相当普遍缺乏科学依据的做法仍然相当普遍2022-3-528随机对照试验（随机对照试验（RCT）的意义）的意义使流行病学多项理论成功用于临床医学使流行病学多项理论成功用于临床医学可与显微镜的发明相媲美可与显微镜的发明相媲美临床医学研究新纪元的里程碑临床医学研究新纪元的里程碑循征医学证据的主要来源循征医学证据的主要来源大样本、多中心的大样本、多中心的RCT取代了以前分散个别的取代了以前分散个别的观察性研究和临床经验总结观察性研究和临床经验总结2022-3-529证据水平证据水平研究方法研究方法水平水平I I系统

17、评估（系统综述系统评估（系统综述，包括包括MetaMeta分析等）分析等）水平水平IIII明确结果明确结果RCTRCT（CICI与临床显著效果阈值不重叠）与临床显著效果阈值不重叠）水平水平IIIIII不具有明确结果的不具有明确结果的RCTRCT（估计有临床显著性效（估计有临床显著性效果，但果，但CICI与临床显著性效果的阈值重叠）与临床显著性效果的阈值重叠）水平水平IVIV队列研究队列研究水平水平V V病例病例- -对照研究对照研究水平水平横断面调查横断面调查水平水平病例报告病例报告2022-3-530有关有关感染感染性疾性疾病的病的证据，证据，你掌你掌握了握了多少？多少？ 乙肝疫苗能预防肝炎

18、吗？乙肝疫苗能预防肝炎吗？ 腹腔镜浸泡腹腔镜浸泡40分钟安全吗？分钟安全吗？ 长时间留置血管导管是否要定期更换？长时间留置血管导管是否要定期更换？ 手术区域要不要备皮？怎样备皮？手术区域要不要备皮？怎样备皮？ 抽取的血液注入血培养瓶是否要换针头？抽取的血液注入血培养瓶是否要换针头？ 呼吸机螺纹管应间隔多长时间更换？呼吸机螺纹管应间隔多长时间更换？ 治疗结核性胸膜炎要不要加用糖皮质激素？治疗结核性胸膜炎要不要加用糖皮质激素？ 空气微生物究竟与医院感染有无关系？空气微生物究竟与医院感染有无关系？ 抗生素膀胱冲洗可预防感染吗？抗生素膀胱冲洗可预防感染吗？ 气管切开采用庆大霉素气管切开采用庆大霉素8

19、8万万u u局部用药有效吗？局部用药有效吗？ 急性支气管炎要不要使用抗生素治疗？急性支气管炎要不要使用抗生素治疗？ 胃癌手术的围术期抗生素使用时间？胃癌手术的围术期抗生素使用时间？ 抗生素降阶梯治疗是否合理？抗生素降阶梯治疗是否合理？2022-3-531作为作为ICU医生，医生，您对感染控制真的重视了吗？您对感染控制真的重视了吗？ 您参加过感染控制的学习培训吗？您参加过感染控制的学习培训吗？ 您是否开展您是否开展ICU感染的目标性监测？感染的目标性监测？ 您进行过手卫生依从性监测，如何改进？您进行过手卫生依从性监测，如何改进？ 您的部门发生过医院感染暴发吗，如何处置？您的部门发生过医院感染暴发

20、吗，如何处置？ 您的部门对于您的部门对于MDR病人隔离吗？病人隔离吗？ 您的部门是否按您的部门是否按EBM制订并实施感控制订并实施感控SOP？ 您的部门进行科学的抗菌药物应用管理了吗？您的部门进行科学的抗菌药物应用管理了吗？ 您知道谁是所在医院的感染控制专职人员？您知道谁是所在医院的感染控制专职人员？2022-3-532A Major Surgical Site Infection is a Catastrophe!From Lewis Kaplan, MD. Reprinted with permission of author.2022-3-533SSI 影响因素影响因素手术手术麻醉麻醉患

21、者患者类别类别组织灌注量组织灌注量 糖尿病糖尿病备皮备皮温度温度吸烟吸烟部位部位/时间时间/类型类型吸氧浓度吸氧浓度营养不良营养不良缝线质量缝线质量肥胖肥胖血肿血肿疼痛疼痛高龄高龄预防性抗菌药物预防性抗菌药物输血输血 身体状况身体状况机械压力机械压力药物药物感染感染放疗放疗/化疗化疗术前住院时间长术前住院时间长2022-3-534美国医院美国医院拯救十万生命拯救十万生命运动运动 健康改善组织健康改善组织 始于始于2004年年12月月14日日 目的是在目的是在2006年年6月前挽救十万条生命月前挽救十万条生命 3000所医院参与该活动所医院参与该活动 6种干预措施种干预措施 其中之一针对其中之一

22、针对SSI 到到2005年年3月，减少死亡月，减少死亡65,000例例2022-3-535预防预防SSI干预方法干预方法 手术期间给患者保温手术期间给患者保温 血糖控制血糖控制 根据指南使用预防性抗菌药物根据指南使用预防性抗菌药物 正确脱毛方法正确脱毛方法 强制性感染报告：向公众报告强制性感染报告：向公众报告NI率率 缩短术前住院时间缩短术前住院时间2022-3-536温度控制温度控制 术中低体温术中低体温 氧摄入降低损害中性粒细胞的杀菌能力氧摄入降低损害中性粒细胞的杀菌能力 氧摄入降低可减少胶元蛋白的沉积氧摄入降低可减少胶元蛋白的沉积 伤口愈合延迟伤口愈合延迟 30 分钟的预热表明能降低感染

23、率分钟的预热表明能降低感染率 (Infection Control Today 4/2005) 舒适是患者最重要的感受舒适是患者最重要的感受 确保所有患者任何时候的温暖确保所有患者任何时候的温暖2022-3-537温度控制温度控制 200 名结肠直肠手术患者名结肠直肠手术患者 对照组对照组- 常规术中加温护理常规术中加温护理 (保持保持34.70C的平均温度直到送入的平均温度直到送入PACU) 处理组处理组- 积极加温积极加温 (平均温度为平均温度为 36.60C) 结果结果 对照组对照组- SSI： 19% (18/96) 处理组处理组 SSI： 6% (6/104) P=0.009%Kur

24、z A, et al. N. Engl J Med. 19962022-3-538电热毯2022-3-539倡导正常体温倡导正常体温 职责分工职责分工 术前术前30分钟，患者预热分钟，患者预热 结果表明可降低感染率结果表明可降低感染率Infection Control Today 4/2005 手术室温度控制手术室温度控制 尽量减少暴露部位尽量减少暴露部位 采用热灌洗溶液采用热灌洗溶液 2022-3-540围术期血糖维持正常2022-3-541 围术期抗生素应用究竟有无作用围术期抗生素应用究竟有无作用? 什么时候开始用药什么时候开始用药? 抗生素种类选择抗生素种类选择? 使用单次还是多次使用单

25、次还是多次? 采用怎样的给药途径？采用怎样的给药途径？2022-3-542抗生素预防性应用的时间和手术切口感染的危险性抗生素预防性应用的时间和手术切口感染的危险性The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infectionClassen DC, et al. N Engl J Med 1992;326:281IncisionHours beforeincisionHours afterincisionAntibioticAdministered2022-3-54

26、3结论：抗生素应该在皮肤切开前半小结论：抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时时或麻醉诱导开始时2847例选择性清洁或清洁污染切口例选择性清洁或清洁污染切口2022-3-5442022-3-545Prophylactic Antibiotic Use1988-1998*#*pre-op nurse responsible, check list#standing order in O.R.remove standing orderreplace standing orderBurke. Clin Infect Dis 2001; 33 (suppl 2):S782022-3-546202

27、2-3-547抗生素单次与多次给药抗生素单次与多次给药预防大手术预防大手术SSI效果比较的系统综述效果比较的系统综述 干预措施定义，入选与剔除论文标准干预措施定义，入选与剔除论文标准 最后入选：最后入选：28篇篇9478例病人例病人 总计：总计： 单次比多次的单次比多次的OR为为1.12 (0.89, 1.42; P = 0.33) Beta-lactam (21)：OR = 1.10 (0.90,1.33) 非非beta-lactam (7)：OR = 0.65 (0.34, 1.23), P = 0.13 妇产科妇产科 (10 , N = 1480)：OR = 1.14 (0.62, 2.

28、09) 其他科其他科 (19)：OR = 1.03 (0.82, 1.28). P = 0.75 盲法评价盲法评价(15)：OR = 1.24 (0.95, 1.63) 非盲评价非盲评价(13)：OR = 0.91 (0.71, 1.17). P = 0.10 多剂多剂24 h(16)：OR = 1.03 (0.77, 1.36) 多剂多剂20%术前术前24小时内小时内7.1%术前即刻术前即刻3.1%方法方法/时间时间术前即刻剪毛术前即刻剪毛1.8%前前1晚剪晚剪/剃毛剃毛4.0%2022-3-551术前备皮术前备皮 只有当毛发确实会干扰手术时才备皮只有当毛发确实会干扰手术时才备皮 术前备皮术

29、前备皮 自自19世纪世纪60年代就开始的研究表明剃毛年代就开始的研究表明剃毛可增加感染率可增加感染率 皮肤有划痕皮肤有划痕 有助于细菌聚集有助于细菌聚集 剃毛和手术间隔的时间越长（最长剃毛和手术间隔的时间越长（最长24小时），小时），感染率越高感染率越高2022-3-552住院时间住院时间 在美国，超过在美国，超过70的手术是门诊手术的手术是门诊手术 心脏或其他重大手术患者在手术的当天心脏或其他重大手术患者在手术的当天入院入院 心脏手术的住院时间为心脏手术的住院时间为5天天 所有手术的平均住院时间为所有手术的平均住院时间为5天（从天（从1993年年的的7天缩短到天缩短到5天）天）2022-3-

30、5532022-3-554预防SSI： bundle 根据指南预防性使用抗菌药物 正确的脱毛方法 缩短术前住院时间 手术期间给患者保暖 围术期血糖控制正常水平 强制性向公众报告感染率2022-3-555上海市规范围术期抗菌药物预防性应用上海市规范围术期抗菌药物预防性应用 抗菌药物带入手术室使用抗菌药物带入手术室使用 调查数：调查数：37030例例 围术期未使用抗菌药物：围术期未使用抗菌药物：1892例例（5.1） 用抗菌药物且带入手术室：用抗菌药物且带入手术室：30626例例（82.7） 用抗菌药物但未入手术室：用抗菌药物但未入手术室： 4512例例（12.2） 抗菌药物预防性使用时间抗菌药物

31、预防性使用时间 比比2005年平均缩短约年平均缩短约1.0天天 如果按我市每年如果按我市每年40万手术病人需要用预防性抗菌药物万手术病人需要用预防性抗菌药物和每天药费和每天药费100元估算，督查促进合理用药可节省药元估算，督查促进合理用药可节省药物费用达物费用达4000万元万元2022-3-556上海市上海市69所医院所医院改变错误的术前备皮方式，降低改变错误的术前备皮方式，降低SSI 2006年上半年：年上半年：69所医院中半数以上的医院在手术当所医院中半数以上的医院在手术当天进行术前备皮，这样可以大大降低术后的切口感染天进行术前备皮，这样可以大大降低术后的切口感染率，但也有率，但也有30所

32、医院没有开展或部分开展了该项目。所医院没有开展或部分开展了该项目。 2006年下半年：年下半年：除除XX医院医院及及XX医院医院全部未做到外，全部未做到外， 另有另有9所医院部分未做到手术当天备皮。也有少数医院所医院部分未做到手术当天备皮。也有少数医院对本项工作尚不够重视，对本项工作尚不够重视，XX医院（医院（4月份）、月份）、XX医院医院和和XX医院医院仅抽少数手术病例进行调查。仅抽少数手术病例进行调查。2022-3-5572022-3-5Dr.HU Bijie57医院内肺炎的“三高”与“三难” 三高三高发病率高发病率高病死率高病死率高医疗花费高医疗花费高 三难三难诊断困难诊断困难治疗困难治

33、疗困难预防困难预防困难2022-3-5582022-3-5Dr.HU Bijie58ventilator-associated pneumoniaNNIS对对VAP的定义进行了的定义进行了严格的限定，即病人必须严格的限定，即病人必须是经气管切开或气管插管是经气管切开或气管插管接受支持或控制呼吸接受支持或控制呼吸 启动启动MV24hMV24h后发生的感染性肺炎，包括后发生的感染性肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48h48h内内发生的肺炎。发生的肺炎。 MVMV最初最初4 4天内发生的肺炎为天内发生的肺炎为早发性早发性VAPVAP，55天者为天者为晚发性晚发性

34、VAPVAP2022-3-559我国呼吸机相关肺炎我国呼吸机相关肺炎VAP远高于远高于NNIS监测结果监测结果ICUICU类型类型感染率感染率2005年年2006年年CCUCCU20.55 20.55 20.82 20.82 心胸心胸ICU17.77 17.77 14.84 14.84 内科内科ICU28.86 28.86 32.41 32.41 混合混合ICU24.74 24.74 25.3425.34神经外科神经外科ICU24.05 24.05 25.1125.11儿科儿科ICU15.53 15.53 13.05 13.05 外科外科ICU25.34 25.34 24.72 24.72 创

35、伤创伤ICU40.32 40.32 27.5127.51呼吸呼吸ICU19.01 19.01 27.08 27.08 2022-3-5601.降低口咽部和上消化道定植降低口咽部和上消化道定植Reduce colonisation of oropharynx and upper GIT 经常口腔卫生经常口腔卫生regular mouth toilet 选择性消化道脱污染选择性消化道脱污染Selective decontamination of the digestive tract (SDD) 通气时间较长的病人避免鼻腔插管通气时间较长的病人避免鼻腔插管avoid nasotracheal in

36、tubation in prolonged ventilation2022-3-561选选择择性性胃胃肠肠道道脱脱污污染染预预防防肺肺炎炎的的作作用用作者作者发表年份发表年份肺炎肺炎RR (95% CI) 死亡死亡RR (95% CI)Aerdts19910.11(0.01-1.71)0.76(0.17-3.41)Blair1991-0.80(0.44-1.43)Brun-Bo 19890.69 (0.19-2.59)0.93(0.42-2.03)Cerra1992-1.09(0.61-1.96)Cockerill19920.75(0.17-3.24)0.57(0.25-1.28)Ferrer

37、19930.74(0.31-1.74)1.15(0.57-2.29)Finch19922.00(0.54-7.36)1.56(0.88-2.76)Flaherty19900.22(0.03-1.82)0.36(0.02-8.77)Gastine19920.81(0.50-1.30)1.14(0.87-1.50)Gaussorg1991-0.69-1.44)Godard19900.05(0.003-0.87)0.69(0.34-1.40)Hammond19921.10(0.43-2.83)1.02(0.52-2.03)Jacobs19920.13(0.007-2.37)0.73(0.44-1.1

38、9)kerver1988-0.90(0.49-1.65)Korinek19920.57(0.34-0.97)0.41(0.11-1.51)Pugin19910.21(0.03-1.82)1.08(0.44-2.62)Rocha19920.32(0.15-0.68)0.48(0.26-0.89)Roldan19900.05(0.003-0.77)0.92(0.31-2.73)Sanchez19930.45(0.30-0.68)0.82(0.60-1.12)Tetteroo19900.13(0.02-1.00)1.55(0.27-8.95)Ulrich19890.29(0.14-0.61)0.58

39、(0.36-0.95)Unertl 19870.12(0.02-0.84)0.88(0.32-2.40)Verhaegen19920.72(0.47-1.10)0.93(0.59-1.46)Winter19920.16(0.05-0.59)0.83(0.58-1.19)Total0.46(0.39-0.56)0.87(0.79-0.97)2022-3-562 经口腔与经鼻腔插管？经口腔与经鼻腔插管？VAP发病率发病率RR 0.52 (0.24, 1.13) 经口腔经口腔6（9/51） 经鼻腔经鼻腔11（17/149）VAP预防措施新证据预防措施新证据2022-3-5632.防止口咽部分泌物吸入

40、防止口咽部分泌物吸入 Prevent aspiration of oropharyngeal secretions 半卧位半卧位nurse patient in semi-recumbent position 经常校正鼻饲管位子经常校正鼻饲管位子verify position of feeding tubes routinely 调整进食速度和量以避免反流调整进食速度和量以避免反流adjust rate & volume of enteral feeding to avoid regurgitation 使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管use o

41、f feeding tubes distal to pylorus (nasoduodenal/nasojejunal) tube 使用特殊的使用特殊的ETT管，能进行声门下吸引管，能进行声门下吸引use of special ETT which allows suctioning of subglottic secretion2022-3-564 仰卧位与半卧位仰卧位与半卧位VAP发病率发病率仰卧仰卧 23半卧半卧 5VAP预防措施新证据预防措施新证据Lancet 1999; 354:1851-58预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，将头部的床摇高形成

42、将头部的床摇高形成3045度角（度角（IB）2022-3-565 使用气囊上方带侧使用气囊上方带侧腔的气管插管，有腔的气管插管，有利于积存于声门下利于积存于声门下气囊上方分泌物的气囊上方分泌物的引流引流 气囊放气或拔除气气囊放气或拔除气管插管前应确认气管插管前应确认气囊上方的分泌物已囊上方的分泌物已被清除被清除VAP预防措施方面新的证据与进展预防措施方面新的证据与进展2022-3-5663. 保护胃粘膜的特性保护胃粘膜的特性Preserve gut mucosal integrity 尽可能肠内营养尽可能肠内营养enteral feeding whenever possible 使用硫糖铝，胃

43、粘膜保护剂使用硫糖铝，胃粘膜保护剂use of sucralfate, a mucosal protective agent 治疗休克和低氧血症治疗休克和低氧血症treat shock and hypoxia预防胃腔细菌定植：预防应急性溃疡，要使用不会导预防胃腔细菌定植：预防应急性溃疡，要使用不会导致胃液致胃液PH升高的药物（升高的药物（II）。）。不推荐常规酸化经胃管给予的食物预防肺炎（不推荐常规酸化经胃管给予的食物预防肺炎（III）2022-3-5674. 减少外源性污染减少外源性污染Reduce contamination from exogenous sources 合适的手卫生合适的

44、手卫生proper hand-washing 气管腔内吸引时保持远端无菌气管腔内吸引时保持远端无菌maintain sterility during tracheal suctioning 密闭气管腔内吸引系统密闭气管腔内吸引系统closed endotracheal suctioning system 使用湿鼻替代加热的湿化器使用湿鼻替代加热的湿化器use of HME vs heated humidifier 减少回路管道的更换频率减少回路管道的更换频率reduce frequency of circuit changes2022-3-568VAP预防措施新证据预防措施新证据呼吸机回路管道

45、更换问题呼吸机回路管道更换问题 同一病人使用的呼吸机，其同一病人使用的呼吸机，其呼吸回路管道，包括接管、呼吸回路管道，包括接管、呼气活瓣以及湿化器，更换呼气活瓣以及湿化器，更换时间不要过于频繁即短于时间不要过于频繁即短于48小时的间隔（小时的间隔（IA） 回路管道更换回路管道更换 (3篇篇)无显著性差异无显著性差异2022-3-569闭合式气管内闭合式气管内吸引系统吸引系统2022-3-570Ventilator-associated pneumonia using a closed versus an open tracheal suction system OBJECTIVE: To an

46、alyze the prevalence of VAP using a closed-tracheal suction system (CS) vs. an open system (OS). MAIN RESULTS: A total of 443 pts (210 with CS, 233 with OS) were included. There were no significant differences between groups of patients in age, sex, diagnosis groups, mortality, number of aspirations

47、 per day, and APCHE II score. No significant differences: in percentage of pts who developed VAP (20.47% vs. 18.02%); in the number of VAP cases per 1000 MVDs (17.59 vs. 15.84); in the VAP incidence by MV duration; in the incidence of exogenous VAP; in the microorganisms responsible for pneumonia. P

48、atient cost per day for the CS was more expensive than the OS (11.11 US dollars +/- 2.25 US dollars vs. 2.50 US dollars +/- 1.12 US dollars, p .001). 结论结论:闭合痰液吸引系统不能降低闭合痰液吸引系统不能降低VAP发病率，包括发病率，包括外源性肺炎外源性肺炎Crit Care Med. 2005 Jan;33(1):115-92022-3-5712022-3-572VAP预防措施新证据预防措施新证据Influence of airway mana

49、gement on VAP Cook D,et al. JAMA 1998, 279(10), 781-787 摇动床的应用摇动床的应用摇动床对静止床摇动床对静止床 (3) OR=0.35 to 0.7895CI 0.16, 0.75计数资料的标准化结局测量计数资料的标准化结局测量比值比比值比 (Odds Ratio(Odds Ratio，OR)OR)相对危险度相对危险度 (Relative Risk(Relative Risk，RR)RR)危险差危险差 (Risk difference(Risk difference，RD)RD)2022-3-5735.合理使用抗菌药物合理使用抗菌药物 Us

50、e of appropriate antibiotics 不要局部使用抗菌药物不要局部使用抗菌药物 不要常规使用系统性抗菌药物预防肺炎不要常规使用系统性抗菌药物预防肺炎（IA）2022-3-574美国目前推行的美国目前推行的预防预防VAP bundle 床头抬高床头抬高30度度 每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机 尽早停用应激性溃疡预防药物尽早停用应激性溃疡预防药物 每每6小时用洗必泰冲洗口腔小时用洗必泰冲洗口腔 插管气囊上方分泌物的吸引插管气囊上方分泌物的吸引2022-3-575Mercy Hospital ICU ImpactVentilator As

51、sociated (VAP) Overall Average/1,000 ventilator days6.012.701.580.000.001.002.003.004.005.006.007.00Time FrameJan-Jun03Jul03-Jun04Jul04-Dec05Jan06-Sep067/04-12/051/06-9/067/03-6/041/6/03zero2022-3-576在Mercy医院所见2022-3-577中心静脉导管相关中心静脉导管相关血流感染血流感染CRBSI2022-3-5782022-3-579 严格实施正确的洗手规则，可减少医院感染20302022-3-

52、580Contamination of Hands and EnvironmentFirst cleaning, then disinfection (if appropriate)2022-3-581无生命的环境是病原体的储存库！无生命的环境是病原体的储存库！ inanimate environment is a reservoir of pathogensRecovery of MRSA, VRE, C.diff, CNS and GNRDevine et al. Journal of Hospital Infection. 2001;43;72-75Lemmen et al Journa

53、l of Hospital Infection. 2004; 56:191-197Trick et al. Arch Phy Med Rehabil Vol 83, July 2002Walther et al. Biol Review, 2004:849-86982Harbarth S et al. J Hosp Infect 2000;46:43Hand hygienepromotion2022-3-583洗手洗手 已经属于过去的行为了已经属于过去的行为了(手部有可见脏物时除外手部有可见脏物时除外)酒精类手消毒液是酒精类手消毒液是卫生保健的标准卫生保健的标准2022-3-5842022-3

54、-585Time constraint = major obstacle for hand hygienehandwashinghand antisepsis1 to 1.5 minalcohol-basedhand rub15 to 20 sec86 Soap Iodophor 4% CHG 70% AlcoholAyliffe GAJ et al. J Hosp Infection 1988;11:226Efficacy of hand hygiene productsLog reduction in bacterial counts after 30 sec2022-3-587耐药菌增加

55、的原因耐药菌增加的原因 耐药菌产生增加耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选筛选 耐药菌传播增加耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播社区进行传播2022-3-588Clean care is safer c

56、are清洁的医疗护理更安全清洁的医疗护理更安全 WHO创议在全球范围内提高病人的安全性创议在全球范围内提高病人的安全性 20052006年的重点是感染控制年的重点是感染控制 Hand Hygiene手卫生手卫生 blood safety血液安全血液安全 injection and immunisation safety注射和注射和疫苗接种安全疫苗接种安全 clinical procedure safety临床操作安全临床操作安全 water, basic sanitation and waste management 水、基础卫生和废物的管理水、基础卫生和废物的管理D. Pittet2022-

57、3-589洗手设施有待重视和提高洗手设施有待重视和提高2022-3-590肥皂含菌浓度：肥皂含菌浓度：3 310103-43-4个个/g/g肥皂含菌浓度：肥皂含菌浓度：1 110104-54-5个个/g/g肥皂含菌浓度：肥皂含菌浓度：1 110106-76-7个个/g/g在病区和诊室，在病区和诊室，请立即停用固体肥皂！请立即停用固体肥皂！2022-3-591Baxter全封闭软袋与普通瓶装输液全封闭软袋与普通瓶装输液在模拟输液中细菌污染的多中心比较研究在模拟输液中细菌污染的多中心比较研究 参加单位参加单位 上海复旦大学附属中山医院上海复旦大学附属中山医院 浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学

58、院附属第二医院 山东齐鲁大学附属齐鲁医院山东齐鲁大学附属齐鲁医院 场地场地 急诊、门诊和急诊、门诊和ICU的常规输液环境的常规输液环境 模拟输液分模拟输液分3组组 Baxter全密闭软袋输液全密闭软袋输液BT 进气针带滤过膜的普通瓶装输液进气针带滤过膜的普通瓶装输液FB 不带滤过膜的普通瓶装输液不带滤过膜的普通瓶装输液NFB中华医院感染学杂志2005年第5期发表2022-3-592170组组3种模拟输液收集种模拟输液收集“输注液输注液”细菌污染率比细菌污染率比较较 医院医院场地场地实验实验组数组数BTBT组组FBFB组组NFBNFB组组污例污例率率污例污例率率污例污例率率中山中山呼吸呼吸ICU

59、ICU39390 00 02 25.15.15 512.812.8急诊室急诊室61610 00 0121219.819.89 914.814.8浙二浙二病房病房35350 00 01 12.92.93 38.68.6齐鲁齐鲁ICU ICU 7 70 00 00 00 00 00 0注射室注射室10100 00 00 00 01 110.010.0急诊室急诊室18180 00 03 316.716.73 316.716.7合计合计1701700 00 0181810.610.6212112.412.4结论：结论：( (1)1)BaxterBaxter全密闭软袋输液系统，在输液过程中可以有效全密闭

60、软袋输液系统，在输液过程中可以有效避免空气微生物污染；避免空气微生物污染；(2)(2)普通瓶装输液系统中进气针采用滤过普通瓶装输液系统中进气针采用滤过膜对避免输液过程中空气微生物污染的作用有限。膜对避免输液过程中空气微生物污染的作用有限。 (3) 非参数检非参数检验显示，上述输液污染与环境空气细菌浓度存在正相关。验显示，上述输液污染与环境空气细菌浓度存在正相关。2022-3-593抗菌导管预防抗菌导管预防CVC相关血液感染：相关血液感染：RCT 158 pts，442 noncuffed, triple-lumen, polyurethane CVC 227 (72pts)catheters