医院感染风险评估表

1、医院感染风险评估表（适用于病房、ICU）评估科室：评估时间:容内估评评估 结果险风在存院导医院感染监测是否是否是否血关相管是否是否案预置和程流告是否染感医有室科是否检踪追存录室记是否抗菌药物写填口切术手口切洁清是否行执并标目是否是否*7菌是否病区管理安室分惑置是否持*7是否是否擦是否是否訣禁次放一存换闭更密司艮物衣衣污服F被换者；患换是否院出毒人消病末是否泯法体加有味是否取咏TTT,立者应患相是否离鬲间单MR或是否放清标具工洁清是否无病坯是否洁清保口风通调空是否流物疗范病规、華话消电洁邮电表wn台触区咼公等办桶是否、m二S管护陪室科是否无菌技术是否是否是否是否是否液渗无干是否血到实落施是否到实

2、落施是否到实落施是否消毒药械及一次性物品管理是否则原出先是否品统院医用使是否禁品用疗性次一是否是否是否换药签治疗室管理 ?置放幵分识品标物示菌指无菌E一匕4A厂与有品，物密菌严无装是否药间的时出启抽幵是否是否范M用使区分室治宀丟药换是否*放品是否消毒隔离是否清毒消气空外紫是否规用使保消装氧范是否器、诊存听保S忙液医输的必吏监重是否手卫生管理手、巾氏纟手干剂洁清装及是否r出角室科占小17二a一是否池图手程洗流比洗n有和毒彤消止、防洁能清日宀耳每适，矮角高死池无尹滑洗光是否油甲指涂旨指长留不员人务医是否洗步七员人务医是否医疗废物管理锐辕废疗医的识标示警有带统院用盒使器是否是否M是否是否收废性伤损是

3、否封密生时产及人并染恢用装是否次毒肖v吉yi物毒废消疗吉7yl医清是否完及本纟整是否新生儿管理”新-、x5矗新L茸婴Fm一一m一.理理护护是否菌灭是否*,消洁清H日每箱共暖轄箱和4P冬是否儿换生更新时是否 ? .一二菌一灭L汽巴蒸W儿:一生巾儿新一患是否11區无皮疹、Rr己立口无脐肤區、口疮L新无是否头乳洁清，乳手哺洗停要暂妇性产急是否培训是否卫i至科是否是否是否是否行曲录室记科并是否是否炒O9率训参室科上是否专项1表附估评险风菌十纟耐二a一多2表附-3表附-估评险风洁保境环其他备注:1 1、 各科室感控小组每月进行院感风险评估，评估表中所列项目，若科室不涉及可 不需评估；科室存在的风险项目，

4、若评估表中未涉及到，可在其他栏内填写。2 2、 同样的风险项目连续两次以上，需要组织讨论，制定改进计划；医院感染管理 科负责督导检查。3 3、 风险评估表需要科主任、护士长、感控医生、感控护士签名后，纸质版一式两份，一份上交医院感染管理科，一份科室存档；每月3030 日前电子版上传医院感染管理科邮箱感控小组签名/ /时间:院感办签名/ /时附表 1:医院感染风险评估表多重耐药菌评估内容评估 结果存在风 险院感办督导管理监测有多重耐药菌感染报告登记是否知道前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率是否有参加预防多重耐药菌感染控制的培训记录是否新入院具有感染 MRS/MRS/因素的重症病人于当天立即进

5、行细菌学监测是否从外院转入 ICUICU 的患者常规检测疋否携带有MDROMDRO 对长期住院的患者适时进行 MDRMDR（检测是否依据病原学药敏结果合理使用抗菌药物是否正确米集标本，及时送检是否消毒隔离微生物室在检出多重耐药化验单上敲有“ MDROMDRO字样是否下隔离医嘱是否病历夹、病床、腕带上贴多重耐药菌隔离标识， 并通知有关人员是否连续两次病原学检查阴性停止隔离医嘱是否尽量选择单间隔离，也可以将同类 MDRMDR 感染患者或定植患者安置在同一房间。没有条件实施单间隔离时，应当实施床边隔离是否不将 MDRMDR 感染或者定植患者与留置各种管道、有幵放伤口或者免疫功能低下的患者安置在冋一房

6、间是否MDRMDRO O 感染或者定植患者转诊或外出检查之前应 当通知接诊的科室（申请单注明 MDRQMDRQ，采取 相应隔离措施是否高频接触的物体表面（如心电监护仪、微量输 液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、 听诊器、电脑键盘和鼠标、电话机、患者床栏 杆和床头桌、门把手、水龙头幵关等），按规 范进行擦拭消毒是否出现 MDRMDR 感染暴发或者疑似暴发时， 应当增加清洁、消毒频次是否专物专用：与患者直接接触的相关医疗器械、 器具及物品如听诊器、血压计、体温计、输液 架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担 架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、 器具及物品要在每次使用后擦拭消毒是否防

7、护措施：接触 MDRMDR 感染者或定植患者的伤口、 粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物 时，戴手套、穿隔离衣；近距离操作或有喷溅 时戴防护镜是否对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊 MDRMDR 感染患者或定植患者安排在最后进行是否减少探视，指导探视人员个人防护是否生活垃圾按照医疗废物处置和管理是否附表 2:医院感染风险评估表一一职业防护容内估评评估 结果风在存险院导防护用品使用原则書口拓工飞六十:诊时、刺W手橡一I品泯穿无菌戴的物血管等无况者染触血术戴情患污接行手应列触及能进行，下接物可或进时是否是否是否n嚴3物rn时泌药理分耐护、重、液离書昔泯骨它扔受F虫狂匕匕夕厶冃下接

8、对可时是否是否是否n或播泌类传分rnr沬、 触飞液服接时或体护在者播、防员患传液穿人a气血况务染空者情医传经患列床类触到下临乙接受是否是否n脱时及应时套域鞋区r该、一i币时离.一、E*7染套污鞋人r用染区使污定的在规套潜在鞋从应是 否是掉-O孚水作泯翻M时体存的及IIM,用围受喷使破水能质裙复#阪可物围重遇是否是否n前时用境染使环污性用净液次侦唏体一帽染血帽性污子者性次人帽患次一进戴襪一是 否是 否是 否n锐器伤预防间空的敞宽侵行进是否直帽分禁禁邯是否品拿禁是否或禁m是否是否内是否/4 3/量宀命置位的定固器利是否用复禁盒器利是否发生锐器伤后，在流动水下边冲洗边由近心端到远心端挤血，然后进行伤

9、口消毒是否全员知晓感染性职业暴露上报流程是否附表 3 :医院感染风险评估表-环境保洁评估内容评估结果存在风险院感办督导一、地板1 1、有无裂缝、缺损有无2 2、有无污物有无3 3、有无污渍有无4 4、有无湿滑有无二、墙壁1 1、有无裂缝、缺损有无2 2、有无积灰有无3 3、有无污渍、潮湿、霉斑有无4 4、有无蜘蛛网、死昆虫有无三、天花板1 1、有无裂缝、缺损有无2 2、有无积灰有无3 3、有无污渍、潮湿、霉斑有无4 4、有无蜘蛛网、死昆虫有无四、灯罩1 1、有无积灰有无2 2、有无污渍、破损有无3 3、有无蜘蛛网、死昆虫有无五、物体表面1 1、有无污渍有无2 2、有无积灰有无六、病区设备带、电视机、机架1 1、有无积灰有无2 2、有无污渍有无3 3、有无蜘蛛网、死昆虫有无七、风口1 1、有无积灰有无2 2、有无污物、潮湿、霉斑有无3 3、有无蜘蛛网、死昆虫有无4 4、有无滴水有无八、电梯1 1、有无积灰有无2 2、有无污渍有无3 3、有无异味有无4 4、有无蜘蛛网、死昆虫有无九、洗手间一一洗手池、喷淋、厕所1 1、防水玻璃胶条有无发霉？有无2 2、有无污渍？有无3 3、有无异味？有无4 4、有无