医院感染管理质量考核评分标准

1、1/4 下载文档可编辑医院感染管理质量考核评分标准时间总分:项目检查标准分值考核细则扣分（一）制度建设10分1.组织与制度建设：1.1科室医院感染管理小组1.2科室医院感染管理小组职责1.3科室医院感染管理制度、消毒隔离制 度1.4参加院感知识培训人数2/35分查看资料 组织、制度、 职责不健全每 项扣1分， 少一人次扣1分，2.建立完善的科室院感管理文档：2.1医院相关部门发布的与院感相关的 文件、2.2消毒效果检测报告整洁、齐全2.3定期进行院感管理质量分析，有持续 质量改进措施，有记录5分未建文档本不 得分，文件、报告等 资料不全扣3分，缺一项次 扣分（二）无 菌原 则20分严格执行尢菌

2、原则与操作规程：1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐； 无菌物品及非无菌物品分区存放、标识 清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清 楚，分类放置，无过期2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间， 消毒液现用现配3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小 时更换一次，注明开启时间4.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时 内使用，注明开启时间5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注 明开启时间，瓶盖严密6.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽， 在治疗台前、处理无菌物品、加药、注 射等操作时戴口罩7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴 无菌手套8.火菌器

3、械及物品由消毒供应中心统 进行清洗灭菌9.一次性物品不得重复使用，并由医疗20分实地查看 一项不合要求 扣2分2/4 下载文档可编辑器械采购部门统 购入，科室不得自行 购入10.一次性火菌物品存放在清洁干燥的 区域，已去除外包装的火菌物品需入橱 内或带盖容器中（三）消毒隔离20分严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：1.治疗室、换药室（特治室）/监护室等 每日紫外线消毒，记录规范；紫外线灯 管清洁，每周用75%酒精擦拭并记录2.各消毒液浓度符合要求，按时监测有 记录3.治疗室、治疗车、配速干手消毒剂， 执行人针管带洗手4.查房、换药一病人一洗手（双手无可 见污染时用速干手消毒剂）5.雾化器、螺纹

4、管一人一用一消毒，用 前加药液，雾化器用后水槽及雾化罐干 燥放置6.冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物 品，不得存放个人物品7.晨/晚间护理湿式扫床，严格执行 床 一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹8.按要求进行床单元终末消毒处理；不 在病房走廊清点污被服9.拖布分区使用，标记清楚，定点放置， 用后消毒处理，晾干备用，容器清洁20分实地查看，查 看记录 一项不合要求扣1.5分（四）标准防护1.工作人员了解标准防护的主要内容2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各 类防护用品3.工作人员掌握洗手指征，执行七步洗 手法4.规范使用利器盒，一次性锐器用后即 入利器盒5.工作人员掌握预防利器伤的方法及利 器伤

5、的应急处理10分每项次不合格 扣1分3/4 下载文档可编辑10分（五）抗菌药物使用10分1.执行“ 严格掌握使用率控,2.经验性3.感染病果选用抗-4.发热原者不使用?一般不用?5.医护人识抗菌约物临床应用指导原则”， 联合用药和预防用药的指征， 制在60%r下用约不超过3天例进行病原学检测，依药敏结 菌药因不明、无可疑细菌感染征象 抗菌药物；已明确病毒感染者 抗菌药物员掌握抗菌药物使用的相关知10分查看病例，提问一项不合要求 扣2分 提问回答不全酌情0.51分（六）感染 病例 管理10分1.建立医院感染病例登记，专人（监控 医师）负责2.散发医院感染病例填卡24小时内报院 感科，爆发病例及时

6、报告，3.医院感染发病率w10 %（依专业特点 酌调）4.医院感染漏报率w10%5.医院感染病原学检测送检率50%10分每项次不合格楼1分（七）消毒效果检测10分各项检测;1.空气检2.物体表3.医务丿4.使用中5.紫外纟达标：金测良面检测J 员手检测P消毒剂检测密灯管照射强度监测每年2次10分每项次不合格 楼1分（八） 医疗废物10分1.分类放盒使用规12.传染性染性”字;3.包装、 存放、运;4.登记本按时上交5.每月与月总重量6.各垃圾7.生活垃置，标识清楚，垃圾袋、利器范，专物专用废物双层垃圾袋，并注明“传样称重、封口、标识贴、交接、 送等环节规范记录规范，无漏项、代签字等，暂存处重量误差w士5Kg（如每v100Kg时， 其误差率应w5%桶加盖、清洁，母天消毒 圾不得混